ALPPS联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术#专业荟萃

1、LOGO,联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术Associating Liver Partition and Portal Vein Ligation for Staged Hepatectomy（ALPPS）,南京医科大学 蔡创,1,专业知识,背景知识,剩余肝脏体积（future liver remnant，FLR） 标准肝体积（standard liver volume， SLV） 30%（正常肝脏） FLR/SLV 40%（合并肝病，如化疗肝损害、 脂肪肝、胆汁淤积、肝纤维化等）,2,专业知识,ALPPS第一步手术,以右肝切除为例 第 1 次手术进入腹腔探查后，使用术中超声检查确定肝脏肿

2、瘤的位置和分布。先切除左肝子灶，然后结扎或切断右侧门静脉，游离肝脏及右肝短静脉。切除胆囊后，沿肝镰状韧带进行肝脏实质离断至下腔静脉，肝断面通过胆囊管残端注射染料找出胆汁漏点加以缝合，结扎胆囊管。手术保留的右肝静脉、右肝动脉留置黑丝线围绕作标记。以医用塑料胶袋包裹右肝，分别于右膈下、塑胶袋内各置入1 根引流管、关腹。,3,专业知识,ALPPS第一步手术示意图,4,专业知识,ALPPS第二步手术,术后 6 d 行 CT 检查计算 FLR，如无残余肿瘤且 FLR、FLR/SLV 均达到安全界限。 第 2 次手术：经原切口入腹，分离粘连后，切断和结扎右肝动脉、胆管和静脉，再次测试断面有无胆漏，最后留置

3、引流管关腹。,5,专业知识,ALPPS起源背景,6,专业知识,ALPPS出现与发展,7,专业知识,ALPPS优势,PVE、PVL治疗后FLR增生效率不高，30 45 d内肝脏只增生（hypertrophy）约20%35%，部分患者因此失去手术机会。 ALPPS仅需69d，FLR即可增长40%160%，大大提高手术切除机会。,8,专业知识,ALPPS肝再生机制,肝脏实质的完全离断和门静脉右支结扎，使门静脉血流完全流入剩余肝脏，营养因素也只供给剩余肝脏，导致剩余肝脏增生加快。 门静脉结扎手术所引起的局部创伤，可成为刺激剩余肝脏再生的因素，而肝实质离断加重了局部创伤的炎症反应，也可能加快刺激剩余肝脏

4、的再生。 门静脉右支结扎引致体内嗜肝因素重新分配，只流入剩余肝脏中，引致剩余肝脏增生。,9,专业知识,ALPPS缺点一,究竟是否能够有效延长生存期目前尚不明确 术后复发率情况不明确 循证医学等级较低,10,专业知识,ALPPS缺点二,注：a 研究资料来自巴西 9 所医院，b 研究材料来自瑞士、加拿大、德国、阿根廷的 4 个中心,11,专业知识,ALPPS禁忌证,12,专业知识,ALPPS适应证,13,专业知识,ALPPS手术细节观点不一,第二步手术具体时间,14,专业知识,ALPPS tricks,15,专业知识,复旦大学附属中山医院,时间：2013年4月 基本信息：男，50岁，“直肠癌术后3

5、年余，发现肝占位一周”； 病史：无； CT：右肝巨大肝癌（16x10 x10cm），合并肝左内叶卫星灶； 术前诊断：MHC,16,专业知识,术前：FLR 291ml，SLV 1373ml，FLR/SLV=21% Child-Pugh A级，MELD 4分,术后7d：FLR 579ml，SLV 1373ml，FLR/SLV=42% Child-Pugh B级，MELD 16分,99%,复旦大学附属中山医院,17,专业知识,复旦大学附属中山医院,手术：ALPPS 并发症：Dindo-Clavien I-II级（：术后出现不需要的药物、外科、内镜以及反射介入治疗的并发症，但包括药物治疗止吐药、退烧药

6、、止痛药、利尿药、电介质、理疗，同样包括切口感染在床边打开；：需要药物治疗不包括1期用药的患者，切口感染需要抗生素治疗，输血和全肠外营养包括在内） 结局：第二步手术术后10天出院，3周后随访结果良好 病理：HCC,18,专业知识,复旦大学附属中山医院,19,专业知识,中山大学孙逸仙纪念医院,时间：2013年8月 基本信息：女，61岁，“HCC行TACE术后一月”； 病史：乙肝病史； 肝功能：Child-Pugh A级，ICG（R15）3.5%； CT：肝右叶巨块型肝癌并右肝多发转移（最大直径11cm），肿瘤侵犯右半肝及左内叶，余无异常； 术前诊断：HCC,20,专业知识,术前：FLR 188m

7、l，SLV 977ml，FLR/SLV=19.2% Child-Pugh A级,术后6d：FLR 406ml，SLV 977ml，FLR/SLV=41.6% Child-Pugh A级,115.9%,中山大学孙逸仙纪念医院,21,专业知识,中山大学孙逸仙纪念医院,手术：腹腔镜辅助ALPPS（腹腔镜+开腹） 并发症：第一步术后Dindo-Clavien I-II级，第二部术后无并 发症 优化：粘连少，创伤小，胆漏发生率下降 结局：第二步手术术后13天出院，一月后随访结果良好 病理：HCC&ICC,22,专业知识,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,时间：2014年5月 基本信息：女，61岁，“发现AF

8、P升高5天”； 病史：乙肝病史30余年，口服拉米夫定+阿德福韦酯；2年前行“开腹右肝结节切除+胆囊切除术” 肝功能：Child-Pugh A级，ICG（R15）3.5%； CT：肝S2占位性病变，肝硬化，余无异常； 术前肝占位穿刺活检：HCC,23,专业知识,术前：FLR 387ml，SLV 1010ml，FLR/SLV=38.3% 40%,术后9d：FLR 753.7ml，SLV 1010ml，FLR/SLV=74.6%,94.8%,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,24,专业知识,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,治疗：完全腹腔镜ALTPS 并发症：第一步术后腹水 量大，转氨酶高 优化：防止胆漏

9、病理：HCC,25,专业知识,LOGO,Early Survival and Safety of ALPPSFirst Report of the International ALPPS Registry,Schadde E, Ardiles V, Robles-Campos R, et al. Annals of surgery IF 7.188,26,专业知识,27,专业知识,AIMS,28,专业知识,202 Patients from 2011 to 2013,29,专业知识,围手术期的并发症发生率和死亡率,30,专业知识,Clavien-dindo分期,：术后出现不需要的药物、外科、内

10、镜以及反射介入治疗的并发症，但包括药物治疗止吐药、退 烧药、止痛药、利尿药、电介质、理疗，同样包括切口感染在床边打开；：需要药物治疗不包括1期用药的患者，切口感染需用抗生素，输血和全肠外营养包括在内；：需要外科、内镜、放射介入治疗；a：不需要全身麻醉；b：需要全身麻醉；：威胁生命的并发症（包括中枢神经系统并发症）需要IC（间断监护）或ICU处理；a：一个器官功能不全（包括透析）b：MOF V：死亡,31,专业知识,32,专业知识,Rate of severe complications and mortality for different tumor types,33,专业知识,Logistic regression analysis for severe complications and mortality,34,专业知识,Survival and Disease-Free Survival,35,专业知识,Survival in ALPPS patients,36,专业知识,37,专业知识,余肝快速肥大的影响因素,