2015年乳腺癌指南解读

1、NCCN乳腺癌临床实践指南(3.2015版)，陕西中学附属医院肿瘤科，刘金鹏(2015年11月)，乳腺癌(非浸润性原位乳腺癌)，原位小叶癌(专家普遍认为大于10 mm的边缘为阴性(但此边缘宽度可能太大，可能影响外观)。小于1毫米的切削刃被认为是不够的。对于110毫米之间的边缘，边缘越宽，局部复发率越低。但是对于乳腺纤维腺体的边界。对于肿瘤(如胸壁或皮肤附近的肿瘤)，如果手术切缘小于1毫米，则无需再次手术，但可对肿瘤切除部位进行大剂量推式照射(2B类)。)浸润性乳腺癌：I-iiia(t3n 1)iiia(t0-3n 2)-iiic(t any N3)IV(M1)，非浸润性乳腺癌在手术切除和活检后

2、被确认为原位小叶癌，无其他癌症，并根据NCCN乳腺癌风险降低指南和NCCN乳腺癌筛查和诊断指南进行了测试。导管原位癌切除、无腋窝淋巴结治疗、乳房放疗(1型)、无腋窝淋巴结治疗、无放疗(2B型)、乳房切除/-前哨淋巴结活检/-乳房重建(2B型)、浸润性乳腺癌术前治疗(a-IIIA T3N1M0，除肿瘤大小外均符合保乳手术要求)、浸润性乳腺癌术前治疗(a-IIIA T3N1M0，除肿瘤大小外符合保乳手术要求)、术前化疗(绝经后激素受体阳性患者可单独考虑内分泌治疗)、帕金森病公关不能有效化疗，持续化疗，2。全乳房切除术/保乳手术后辅助放疗。如果雌激素受体和/或孕激素受体阳性，则进行后续内分泌治疗。如

3、果HER-2呈阳性，完成曲妥珠单抗治疗最长1年、随访，局部晚期浸润性乳腺癌(IIIA T0-3N2M0-IIIC TxN3M0非炎性乳腺癌)，局部晚期浸润性乳腺癌(IIIA T0-3N2M0-IIIC TxN3M0，非炎性乳腺癌)术前治疗(绝经后ER和/或PR呈阳性的患者可考虑使用内分泌治疗来缓解无反应。1.乳房全切除术/腋窝淋巴结清扫术考虑对胸壁和锁骨上淋巴结引流区进行进一步化疗和/或术前放疗。2.考虑肿块切除/一级腋窝淋巴结清扫不能减轻整个乳房和锁骨上下淋巴结引流区的放射治疗(乳房内部受累时的放射治疗)。1.化疗是有效的。继续个体化化疗。2.如果雌激素受体和/或孕激素受体阳性，进行后续内分

4、泌治疗。3.如果HER-2呈阳性，完成曲妥珠单抗治疗1年。随访，浸润性乳腺癌的术后治疗(IIIA(T3N1)。侵袭性乳腺癌I-IIIA(T3N1) 1。保乳手术后(常见的组织学类型：导管癌、小叶癌、混合癌、化生癌)1。低风险的老年患者可以避免放疗。(老年低危患者：70岁以上，雌激素受体(er)阳性，临床腋窝淋巴结阴性，并接受辅助内分泌治疗的T1期肿瘤患者可能不需要乳房放疗，即三苯氧胺可替代放疗)2。部分短期乳房放射治疗也可考虑用于选择性低风险患者。(选择性低危患者：60岁，T1单灶肿块，无新辅助治疗，边缘阴性，无血管浸润，无广泛导管内癌，激素受体阳性浸润性导管癌或其他预后良好的浸润性癌)(38

5、.5Gy/10次，每天2次，间隔6小时)。)3。腋窝淋巴结阴性，全乳腺放疗(/-肿瘤床推进量)。4.1-3腋窝淋巴结阳性，全乳放疗(/-肿瘤床推进量)(1级)，建议治疗锁骨上淋巴结和乳内淋巴结引流区(2B级)。5.4腋窝淋巴结阳性，全乳放疗(/-肿瘤床体积)(1型)，锁骨上淋巴结引流区放疗。建议对乳房内淋巴结进行放射治疗(2B类)。(如果有化疗的指征，应在化疗后进行放疗)，浸润性乳腺癌I-IIIA(T3N1) 1。保乳手术后(常见的组织学类型：导管癌、小叶癌、混合癌、化生癌)1。激素受体阳性，HER-2阳性T0.5cm，pN0:辅助内分泌/-辅助化疗曲妥珠单抗(2B类)PN1mi(腋窝淋巴结转

6、移2 mm):辅助内分泌，或辅助化疗曲妥珠单抗序贯内分泌。T0.6-1cm:辅助内分泌/辅助化疗曲妥珠单抗。T1cm或淋巴结阳性(2mm淋巴结转移):辅助内分泌辅助化疗曲妥珠单抗(1类)2。激素受体阳性，HER-2阴性，T0.5cm厘米，pN0:辅助内分泌(2B类)；PN1mi:辅助内分泌/-辅助化疗(2B类)；T0.5cm，辅助内分泌/-辅助化疗(1类)。淋巴结阳性(2mm淋巴结转移):辅助内分泌辅助化疗(1类)。对浸润性乳腺癌的I-IIIA(T3N1)进行随访。1.保乳手术后(常见的组织学类型：导管癌、小叶癌、混合癌、化生癌)，1。激素受体阴性，HER-2阳性T0.5cm厘米，pN0:辅助

7、化疗曲妥珠单抗(2B类)(2011年，不需要辅助治疗)。作为曲妥珠单抗的辅助化疗。T1cm或淋巴结阳性(2mm淋巴结转移):曲妥珠单抗辅助化疗(1级)。2.三阴性乳腺癌T0.5cm厘米，pN0:无化疗。0.5厘米，pN1mi或0.6T1cm:考虑辅助化疗。T1cm或淋巴结阳性(2mm淋巴结转移):辅助化疗(1型)。进入随访，浸润性乳腺癌I-IIIA(T3N1) 2。乳房全切除术后(常见的组织学类型：导管癌、小叶癌、混合癌、化生癌)1。腋淋巴结，但肿瘤直径5厘米或切缘阳性：胸壁放疗/-锁骨上下淋巴结引流区放疗；建议对乳房内淋巴结进行放射治疗(2B类)。腋窝淋巴结，肿瘤5厘米，但切缘距肿瘤1毫米(

8、切缘不足):化疗后胸壁放疗。腋窝淋巴结，肿瘤5厘米，切缘距肿瘤1毫米：不放射治疗，除非有血管癌栓等高危因素。2.1-3腋窝n:胸壁放疗和锁骨上下淋巴结引流区放疗；密集的内乳淋巴结放射治疗(2B类)。3.四腋淋巴结：胸壁放射治疗(1型)和锁骨上淋巴结引流区；建议对乳房内淋巴结进行放射治疗(2B类)。侵袭性乳腺癌I-IIIA(T3N1) 2。乳房全切除术后(常见的组织学类型：导管癌、小叶癌、混合癌、化生癌)1。激素受体阳性，HER-2阳性T0.5cm厘米，pN0:辅助内分泌/-辅助化疗曲妥珠单抗(2B类)；PN1mi(腋窝淋巴结转移2 mm):辅助内分泌，或曲妥珠单抗序贯内分泌辅助化疗。T0.6-

9、1cm:辅助内分泌/辅助化疗曲妥珠单抗。T1cm或淋巴结阳性(2mm淋巴结转移):辅助内分泌辅助化疗曲妥珠单抗(1类)2。激素受体阳性，HER-2阴性，T0.5cm厘米，pN0:辅助内分泌(2B类)；PN1mi:辅助内分泌/-辅助化疗(2B类)；T0.5cm，辅助内分泌/-辅助化疗(1类)。淋巴结阳性(2mm淋巴结转移):辅助内分泌辅助化疗(1类)。进入随访，浸润性乳腺癌I-IIIA(T3N1) 2。乳房全切除术后(常见的组织学类型：导管癌、小叶癌、混合癌、化生癌)1。激素受体阴性，HER-2阳性T0.5cm厘米，pN0:辅助化疗曲妥珠单抗(2B类)(2011年版，不需要辅助治疗)。作为曲妥珠

10、单抗的辅助化疗。T1cm或淋巴结阳性(2mm淋巴结转移):曲妥珠单抗辅助化疗(1级)。2.三阴性乳腺癌T0.5cm厘米，pN0:无化疗。0.5厘米，pN1mi或0.6T1cm:考虑辅助化疗。T1cm或淋巴结阳性(2mm淋巴结转移):辅助化疗(1型)。进入随访，浸润性乳腺癌I-IIIA(T3N1) 3。保乳和全乳房切除术后(组织学类型良好：小管癌、粘液癌)1。激素受体阳性T1cm、pN0或pN1mi，无辅助治疗。1cmT2.9cm，pN0或pN1mi，考虑辅助内分泌。t1厘米，pN0或pN1mi，辅助内分泌。淋巴结阳性(2mm淋巴结转移):辅助内分泌/-辅助化疗。2.如果是阴性，重新检查激素受体

11、状态。如果确诊，乳腺癌应根据常见的组织学类型进行治疗。侵袭性乳腺癌的I-IIIA(T3N 1)4。后续行动1。随访和体检每年进行14次，持续5年，然后每年进行一次。2.每年拍一次乳房x光片。3.如果没有肿瘤复发的症状或体征，就没有必要通过实验室或影像学手段筛选转移。4.接受他莫昔芬治疗的患者，如果其子宫仍然存在，应每12个月进行一次妇科检查。5.接受芳香化酶抑制剂治疗或因治疗而导致卵巢功能衰竭的患者应定期监测基线时及其后的骨密度、Her-2阴性乳腺癌治疗计划的首选剂量表、其他选项、Her-2阴性乳腺癌治疗计划的首选剂量表、Her-2阴性乳腺癌治疗方案的剂量表、其他方案、复发或分期浸润性乳腺癌、

12、复发或分期浸润性乳腺癌、内分泌治疗、全身化疗、 如果ECOG评分为3，则连续3个化疗方案无效或给予姑息治疗)，在此阶段，除激素难治性ER和/或PR为阳性外，即使内分泌治疗为阴性，也可给予一次内分泌治疗。 培妥珠单抗、紫杉醇或其他抗Her2疗法、其他内容、放射治疗原则、全脂牛奶照射：剂量为45-50Gy，23-25次，每次1.8-2Gy；可以认为大分割是40-42.5戈瑞，15-16次，每次2.66戈瑞。对于局部复发风险高的患者(50岁以下，肿瘤级别高)，建议按标准剂量10-16Gy推肿瘤床，每次2Gy。胸壁照射：目标区域包括同侧胸壁、手术疤痕和可能的引流部位。局部淋巴结照射：锁骨附件和腋窝淋巴

13、结的照射深度取决于患者的体形。剂量为50-50.4戈瑞，每次1.8-2戈瑞。(疤痕部位每次推挤剂量为2戈瑞，总剂量近60戈瑞)，辅助内分泌治疗，NCCN绝经定义1，双卵巢切除术；2.年龄60岁；3.每月测量三次，以达到绝经后水平FSH40U/L，E230pg/ml(或110mol/L)。3.如果年龄为45岁或无法判断月经状态，则应视为未绝经。辅助靶向治疗，HER-2阳性患者，加用曲妥珠单抗，如赫赛汀。6毫克/千克(第一剂8毫克/千克)q3w或2毫克/千克(第一剂4毫克/千克)q1w，共用一年，LVEF应每3个月监测一次。如果LVEF下降了50%或16%，就应该停止。常见副作用：寒战、发热、过敏

14、(用对乙酰氨基酚、苯海拉明和二甲双胍治疗)、心力衰竭(气短、水肿、禁用或慎用蒽环类化疗药物、常规抗心力衰竭治疗)、新辅助化疗的适应症包括具有保乳意图的患者的适应症3360t2-3n0-1或符合除肿瘤大小以外的其他保乳手术标准。化疗前原发病灶活检和腋窝淋巴结活检(淋巴结阴性时进行前哨淋巴结活检)。3-4个周期后，如果病情缓解，患者将接受肿块切除术，否则，无论疗效如何，他们将继续接受手术(肿块切除术或全乳房切除术)。不打算保乳的患者显示：局部晚期，即IIIA-IIIB期(T3N1除外)。手术应在缓解期进行，否则应继续3-4个周期，或术前放疗，手术应在缓解期进行，否则应进行个体化治疗。姑息治疗，姑息

15、治疗的一般原则：激素受体和HER-2状态，既往治疗(疗效、毒性、耐受性等)。)和无病间隔时应考虑制定计划；肿瘤负荷(转移的位置和数量)、年龄、一般状态、月经状况、并发症等。并根据患者症状的严重程度、是否需要快速控制疾病和症状以及患者的社会、经济和心理因素调整治疗方案。当原发病灶和转移病灶的检测结果不一致时，可以根据结果选择内分泌治疗和/或抗HER-2治疗，只要一个和/或一个病灶对HR和/或HER-2呈阳性即可。还应根据具体情况给予老年患者充分和有效的治疗(1B)。关于是否切除肿瘤仍有争论如果有骨转移，预期寿命为3个月，肾功能正常，应在化疗或内分泌治疗的同时加用二磷酸盐或帕米膦酸盐(均补充钙和维

16、生素D)(1级)。申请前需要进行预防性口腔医学的牙科检查。第一年每月申请一次；之后，每4个月使用一次。给予内分泌治疗机会的原因：雌激素受体和孕激素受体检测存在假阴性，原发灶和转移灶的雌激素受体和孕激素受体状态可能存在异质性。内分泌治疗毒性较低，可考虑用于无内脏转移和无症状内脏转移的患者，尤其是那些具有激素受体阳性特征的患者(长DFS、单一转移、惰性乳腺癌、老年患者)。姑息性内分泌治疗适用于：转移仅限于骨、软组织或无症状的内脏转移。有效率为70%，40%，10%。内分泌原理：1 .尽量不要重复辅助或一线用药；2.三苯氧胺失败的绝经后患者优先选择人工智能；3.人工授精失败，可选择另一种人工授精(非类固醇、类固醇)或氟维司群和甲地孕酮；4.三苯氧胺尚未使用，可以试用；5、绝经前、手术切除双侧卵巢或其他有效治疗后，按绝经后治疗。绝经前选择三苯氧胺(人工授精无效)，绝经后选择人工授精(三苯氧胺不如人工授精有效)。姑息性化疗、晚期乳腺癌化疗方案：1、未使用甲、丁方案的患者，首选为丁方案。2.对于甲流失败的患者，选择GT或XT。3.对于T细胞衰竭患者，选择GP(特别适用于三阴性乳腺癌和肝转