动脉导管未闭超声诊断#荟萃知识

1、动脉导管未闭，上海华泰医院超声科，李桂川，专业知识，概述，动脉导管未闭是一种常见的先天性心脏病，其发病率仅低于房间隔缺损。这种疾病在女性中更常见，女性与男性的比例为2-31。胎儿动脉导管在出生后将经历功能性闭锁和解剖性闭锁两个阶段。前者时间短，一般在出生后持续15-20小时。后者大约需要2-10周。95-99例患者在出生后一年内发生导管闭锁。如果一年后导管仍未闭塞，则称为动脉导管未闭。专业知识，动脉导管未闭解剖图：AO主动脉，LPA左肺动脉，RPA右肺动脉，SCV上腔静脉，*动脉导管。专业知识、病理解剖学和病理生理学，一般来说，动脉导管肺动脉端的开口在肺动脉干分叉处的左侧，靠近左肺动脉的起始部

2、分，而主动脉端的开口在主动脉的前侧壁和左锁骨下动脉开口的远端部分。导管可以长而薄，短而厚，也可以弯曲。动脉导管在形态上通常分为四种类型：管状，内径均匀，长约3-30毫米，宽约5-15毫米；漏斗型，主动脉端导管内径大于肺动脉端，呈漏斗状；窗式、短而宽的导管；肿瘤型，导管扩张成肿瘤型。动脉导管未闭引起的血流动力学变化主要取决于动脉导管的厚度和肺血管阻力。如果导管较细，肺动脉压力正常，在整个心动周期中主动脉和肺动脉之间会有明显的压差，因此会有连续的左右分流，但分流流量不大，血流动力学变化在短时间内不会明显。在中等大小的动脉导管中，左向右分流增加，左心超负荷，肺血管阻力正常或接近正常。成年后，可能出现

3、左心衰竭，肺静脉压力增加，然后肺动脉压力增加。在粗动脉导管和主动脉腔内，压力可直接传递到主肺动脉，导致肺动脉压力升高，右心负荷加重。在肺动脉高压的情况下，分流的方向和大小取决于主动脉和肺动脉之间的压差。如果主动脉压仍明显高于肺动脉压，则为左向右分流。如果肺动脉压力超过主动脉压力，就会发生从右向左分流。专业知识，胎儿时期：肺末是开放的，肺循环没有氧合，主要通过胎盘。因此，从肺静脉回流到左心房的血流较少，其中大部分通过卵圆孔从右心房流出，并且肺动脉压力高。来自右心室肺动脉的血液通过动脉导管流入降主动脉并到达全身。胎儿时期和循环特征：正常的从右向左分流。如果动脉导管在胎儿期提前关闭，将导致右心衰竭。

4、在胎儿期，胎盘能分泌前列腺素，而预设的腺素E的作用能维持动脉导管的开放。在出生后早期，由于胎盘分泌的前列腺素减少，动脉导管在暴露于氧气时收缩并闭合。专业知识、动脉导管未闭的血流动力学、分流的大小和方向取决于PDA大小和主动脉之间的压差。左向右分流左室容积负荷增加左心扩大动态肺动脉高压，右心室壁增厚，肺动脉增宽，肺动脉压力持续上升，右心扩大，左心收缩，阻塞性肺动脉高压，右向左分流(不同程度的紫绀)艾森曼格综合征。专业知识，动脉导管未闭常见超声切面，三足裤切面调整大动脉短轴切面，胸骨旁导管弓长轴切面，胸骨上窝主动脉弓长轴切面，专业知识，三足裤切面：主肺动脉分叉长轴切面，基于胸骨旁主动脉根部短轴切面

5、的微旋转探头，显示主肺动脉长轴和左右肺动脉、专业知识、胸上窝主动脉弓短轴切面：在胸上窝主动脉弓长轴切面的基础上垂直90旋转，旋转时可显示主肺动脉和左肺动脉的长轴、降主动脉的短轴、降弓的起始部和开放的动脉导管，如箭头所示。一般选择胸骨旁主动脉根部的短轴切面和胸骨上主动脉弓的长轴切面。在胸骨旁主动脉根部的短轴切面上，主肺动脉的长径、左、右肺动脉的分支以及降主动脉均得到充分显示。在大多数患者中，从主肺动脉分支到降主动脉的管状静默区可以显示在这个部分上，这也称为管状通信。主肺动脉和降主动脉之间导管的回声形状取决于导管的类型。管状沟通是动脉导管未闭的直接征象。在胸骨上窝主动脉弓的长轴切面上，可见主动脉峡

6、部的小弯侧或其下壁有回声丢失，并有一管状沟槽与肺动脉相连。左心室容积超负荷和肺动脉扩张是动脉导管未闭的主要间接指征。程度取决于导管的厚度或左右分流的数量。分流容量较小的导管只会导致轻度左心室增大和肺动脉扩张。分流较多的导管可导致左心室、左心房、二尖瓣环和肺动脉明显增大。当伴有继发感染时，肺动脉可与肺动脉腹部肿瘤的形成和附着相区别。图为动脉导管未闭伴肿瘤形成的断面图像：患者为28岁女性，4个月前有高热病史。降主动脉和主肺动脉分叉左侧之间的管状连接显示在主动脉根部的短轴截面上。测量值为8毫米，由垂直向上箭头表示。同时，在舒张期肺动脉瓣和导管的交界处有不同大小的肿块样附加回声，表现为垂直向下箭头和斜

7、向箭头。专业知识，图片显示了在舒张期(右)和收缩期(左)肺动脉瓣两侧附着的多个赘生物，用箭头表示。专业知识，窗型动脉导管未闭：患者为45岁女性。左心室的长轴切面显示整个心脏增大，主要在左心室。测量的左心室内径为69毫米，左心房内径为48毫米，右心室内径为23毫米，专业知识，窗式动脉导管未闭：图为主动脉根部短轴切面，显示主肺动脉明显扩张，测量值为48毫米，左右肺动脉明显扩张。专业知识、窗式动脉导管未闭：图为主动脉根部非标准短轴切面，显示降主动脉与主肺动脉之间的导管连通，宽约18毫米，短如箭头所示。导管未闭左向右分流的间接征象：M型超声心动图显示左心室腔扩大，左心室壁运动增强。专业知识，动脉导管未

8、闭伴肺动脉高压：右心室明显增大和增厚，左心室腔缩小，提示阻塞性肺动脉高压。专业知识，对胸骨旁主动脉根部的短轴切面或胸骨上窝主动脉弓的长轴切面进行频谱多普勒超声图像、脉搏波和连续波多普勒采样。脉搏波多普勒的采样容积设置在管状通道肺动脉端的开口处，连续波采样线与管状通道平行。如果没有清晰的管状通讯，可将采样线设置在主肺动脉分叉处的左肺动脉侧或彩色血流图像的引导下。动脉导管未闭的左右分流频谱在连续收缩期和舒张期呈现前向高速湍流。如果检测到当肺动脉高压明显时，由于降主动脉与肺动脉的压差减小，左向右分流流量减小，收缩期峰值速度和舒张期峰值速度明显减小，舒张期峰值速度减小更明显，可降至1-2 m/s。当肺

9、动脉压力超过主动脉压力时，可产生右向左分流。此时，分流的频谱从正(从左到右分流)变为负(从右到左分流)，分流速度通常较低。如果存在明显的左心室容积超负荷，二尖瓣环可能扩张，导致二尖瓣反流。二尖瓣反流可以通过脉冲波多普勒进行定位和半定量评估。同时，由于反流的增加，二尖瓣和主动脉瓣的血流速度加快。专业知识、连续波或脉搏波频谱也可以定量评价动脉导管未闭的左右分流，间接估计肺动脉压力。肺动脉压力的测量包括肺动脉收缩压和肺动脉舒张压。动脉导管两端的收缩压差(Ps)是主动脉收缩压(A0SP)和肺收缩压(PASP)之间的压差。因为AOSP类似于肱动脉收缩压(BASP)，当没有左心室流出道狭窄时，它可以代替主

10、动脉压，所以肺动脉收缩压是PASPASP-Ps。例如，当导管血流的收缩期峰值速度为4.5m/s，肱动脉的收缩期血压为120mmHg时，肺动脉的收缩期血压为12044.51208139mmHg。同样，肺动脉的舒张压(PADP)为肱动脉舒张压(BADP)与导管两端的舒张压差(Pd)之差，即PADPBADPAPd。例如，导管血流的峰值舒张速度为4m/s，肱动脉的舒张压为80mmHg，肺动脉的舒张压为804416mmHg。动脉导管未闭主肺动脉的典型频谱：双相、连续、锯齿形和高速频谱。动脉导管未闭左向右分流脉搏波频谱专业知识：采样容积设置在主动脉根部短轴段导管的肺动脉口处，频谱处于高度混合状态，持续整个

11、心动周期，灰度强，无法判断频谱的方向、峰值速度和形状。图为动脉导管未闭左向右分流的连续波谱：采样线沿主动脉根部短轴切面上的彩色分流束设置，频率分为正、单峰、收缩期上升支陡峭、下降支缓慢和舒张末期持续。收缩期峰值速度可达5米/秒，舒张末期速度约为2.5米/秒。频谱被广泛填充并持续整个心动周期。图为动脉导管未闭患者肺动脉瓣口频谱：主动脉根部短轴切面，在肺动脉瓣口取样，负瓣口在收缩期开启血流，在舒张期可发现异常的负湍流频谱，如箭头所示。频谱异常是由舒张期分流沿肺动脉侧壁上升至瓣膜口，然后再向下折返引起的。典型的双相、连续、之字形和高速频谱图可以通过在肺动脉瓣口取样获得，也可以获得与正常正向血流频谱图

12、之间的舒张期相混合的湍流频谱图。在舒张期，分流束沿肺动脉侧壁上升至瓣膜口，然后再下降。图为动脉导管未闭患者主动脉瓣口频谱：五腔切面，主动脉瓣口取样，可见峰值速度明显加快，测量值约为1.8m/s，但仍为层流。这是由于左心室容积负荷明显增加。图为肺动脉高压明显的动脉导管未闭的连续波频谱：左向右分流频谱延续整个心动周期，收缩期升支速度增加，峰值速度明显下降，测量值约为1.8 m/s，降支波动明显，舒张期速度明显下降。三的峰值速度由于分流管为高速湍流，彩色分流管为多色镶嵌色，开始时彩色分流管明亮狭窄，一般与导管宽度相等，然后沿主肺动脉外侧壁上升，彩色分流管逐渐变宽。在心脏收缩期，它与肺动脉瓣口的血流相

13、遇，并一起下行，呈现弥散的多色镶嵌色，主要是蓝色。在胸骨上窝主动脉弓的长轴截面图上，可以显示在降支动脉和主肺动脉之间的管状连接处有主要为蓝色的彩色镶嵌血流。专业知识，图片显示了动脉导管未闭从降主动脉到主肺动脉的左向右分流的彩色多普勒血流图像。在主动脉根部的短轴截面上，显示了源自降主静脉的分流束通过管状连通进入主肺动脉，并沿着其侧壁向肺动脉瓣口延伸。在管状通讯中，分流光束主要是蓝黄混合色，比较窄。在行走过程中，分流逐渐增加，颜色逐渐变黄变红。分流管内可见少量蓝色血流，并有向下的舒张。专业知识，图为动脉导管未闭左向右分流的彩色血流图像：左图为动脉导管未闭分流束沿主肺动脉侧壁至肺动脉瓣口后折返。分裂

14、光束是蓝色、黄色和红色相的混合颜色，如箭头所示。血液在内部向下回流，颜色从浅蓝色变为深蓝色。在右侧，收缩时，主肺动脉充满淡蓝色-黄色的肺血流，覆盖动脉导管未闭的大部分分流束，但在降主动脉仍可见到分流束开始处红、黄、蓝色会聚的现象。左图，右图，专业知识，图片显示动脉导管未闭左右分流的彩色血流图像。在主动脉根部的短轴切面上，降主动脉的分流管进入主肺动脉。导管又短又宽，其中的分流管又宽。当进入主肺动脉时，由于主肺动脉中向下血流的影响，分流管变窄并沿着主肺动脉的侧壁向肺动脉瓣口前进。由于肺动脉高压明显，左向右分流速度低，主要为黄色和红色，奈奎斯特极限为0.65米/秒，专业知识，图片显示经胸骨上窝探查的

15、左向右分流动脉导管未闭的彩色血流图像。在主动脉弓的长轴切面上，显示从降主动脉开始的舒张期分流进入肺动脉。专业知识，PDA分流方向，红色为分流束，大部分分流束沿主肺动脉左侧壁下降至肺动脉瓣环水平，再进入后沿内侧壁返回。大多数沿主动脉外侧壁下降，少数沿主动脉内侧壁下降。根据专业知识，动脉导管未闭合并肺动脉高压从右向左分流，应注意分流期，即收缩期、舒张期和全相。应该建议采用左右分流、左右分流和双向分流。动脉导管未闭的专业知识、诊断、超声诊断主要是基于显示降主动脉和主肺动脉之间存在动脉导管未闭的断层图像，而频谱多普勒和彩色血流成像可以检测和显示起源于降主动脉并通过动脉导管未闭进入主肺动脉的高速分流。由

16、于主肺动脉内有旋涡流，应用脉搏波法时应注意采样容积的设定。此外，在一些患者中很难收集连续的波谱。在彩色血流成像中，用分流束引导连续波采样，可以容易地获得完整清晰的分流谱。专业知识，动脉导管未闭的直接超声征象，二维：肺动脉和弓降部之间的异常通道。CDFI:肺动脉中的连续分流信号。光谱：双相、连续、曲折和高速光谱。右心超声造影：当有右对此时脉搏波易于检测双向湍流谱，彩色血流成像中有红色血流，可能与导管未闭相混淆。然而，漩涡起源于肺动脉瓣口，而不是降主动脉。此外，典型动脉导管未闭的频谱不能用连续波多普勒检测。2.重度肺动脉瓣反流：肺动脉瓣反流严重时，主肺动脉可产生流向瓣口的舒张期血流，其特点是流速较低，仅在舒张期出现，右心室流出道有明显的反流信号。3.一些罕见的先天性心脏病，如主动脉-肺动脉间隔缺损和冠状动脉-肺动脉瘘，可引起主肺动脉的整个心动周期的紊乱。但其起源和分流过程与动脉导管未闭明