成人严重感染与感染性休克的综合治疗#专业参考

1、成人严重感染和感染性休克的综合治疗。专业参考，总结，血流动力学紊乱是严重感染和感染性休克的最突出表现。血液动力学支持是感染性休克的重要治疗手段。支持的目的是改善血液动力学状态，改善器官灌注和逆转器官功能损伤。早期有针对性的血流动力学支持治疗是重症感染和感染性休克的关键内容，但除此之外，还需要与其他有效治疗相结合的“联合治疗包”。2.专业参考、总结和标准治疗在于实施基于循证医学的治疗指南。2006年，中国重症监护室协会发布了一系列指南：重症监护室建设和管理指南、成人严重感染和感染性休克治疗指南、急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南、危重病人营养支持指南、重症监护室病人镇痛和镇静治疗指南。

2、为重症监护室的发展和规范治疗行为提供了依据。3、专业参考，综合治疗总结，早期集束治疗。清除传染源。加强营养和对症支持治疗。必要时进行机械通气和CRRT治疗。主动血糖控制措施。血管活性药物的应用。糖皮质激素的应用。应激性溃疡的预防和治疗。必要时使用镇静剂和肌肉松弛剂。应用活化蛋白c，4，专业参考，早期群集治疗，a，早期测定血清乳酸水平。b、使用抗生素前取病原标本。急诊在3小时内，重症监护室在1小时内开始广谱抗生素治疗。如果低血压或血乳酸为4毫克/升，立即进行液体复苏治疗。在努力实现上述四点血流动力学稳定的同时，应积极控制血糖，机械通气患者的平台压力为30cmH2O，有条件的医院应使用活化蛋白C。

3、5、专业参考、早期集束化治疗、血流动力学监测和治疗是早期集束化治疗最重要的组成部分；早期集束化治疗强调时间的紧迫性，尽可能在1-2小时内放置中心静脉导管监测CVP和ScvO2。主动液体复苏可在6小时内达到治疗目标，并通过监测和调整治疗维持血流动力学的稳定性。6、专业参考，早期集束治疗，目标：维持平均动脉血压65mG；在低血压或血乳酸4毫升/升的情况下，液体复苏可使脑血流量达到8毫克/升和270毫升/升。目标：1 .推动临床医师落实重症感染和感染性休克治疗指南中的措施，规范治疗行为。2.提高感染和感染性休克治疗指南的可行性和依从性，进一步达到实施指南和改善患者预后的目的。7、专业参考，乳酸水平测

4、定的意义，乳酸是组织灌注和供氧不足早期唯一敏感的生化指标，也是疾病和死亡预兆的指标。乳酸升高的严重程度和持续时间与死亡有关，能敏感地反映死亡率的变化。研究表明，血乳酸浓度为2.7毫摩尔的患者存活率为95%，血乳酸浓度为2.73毫摩尔的患者存活率为50%，血乳酸浓度为3.8毫摩尔的患者存活率仅为33%。乳酸的产生量与氧债、低灌注度和休克的严重程度有关。在循环性休克患者中，只有11%的血乳酸4摩尔的患者存活。酸中毒越多，病情越严重。目前，我院没有对此项目进行检查。8，专业参考，采取病原标本，他们中的大多数人在使用抗生素之前已经采取了病原标本，但这一结果没有得到充分利用。我们可以充分利用它来分析和研

5、究重症监护室病原菌的流行病学特征，对我们选择抗生素有很好的指导作用。案例数量少，数据结果的可靠性相对较差。9，专业参考，合理使用抗生素，1，3小时内急诊治疗，重症监护室1小时内开始广谱抗生素治疗。2.应根据重症监护室病原体的流行病学情况选择抗生素。同时，了解患者过去使用抗生素的情况。3.使用t7.有效控制广谱抗生素的使用，并根据细菌学结果尽可能多地使用抗生素。11，专业参考，合理使用抗生素，8，使用抗生素时注意抗生素的附加损害：(附加损害是指抗生素治疗引起的生态负面影响，即耐药菌株的选择和多重耐药菌的定植或感染。在临床实践中，使用第三代头孢菌素时经常会遇到最初用抗生素治疗是有效的，但经过一段时

6、间后，抗生素治疗的疗效下降。这是第三代头孢菌素引起的耐药性选择现象。应适当限制第三代头孢菌素和喹诺酮类药物。9.注意病原体在患者之间的传播：医务人员经常洗手；专用设备，注意消毒；如果有耐药菌，患者应注意隔离；严格处理污染物；空气定期消毒。12，专业参考，抗生素的合理使用，地点：呼吸道感染(大部分)、伤口感染、罕见泌尿系统感染、血液感染和中枢神经系统感染。病原菌：铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌是最常见的细菌，对泰诺或他唑西林敏感；金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和表皮葡萄球菌是对稳定性和可信度敏感的主要球菌。没有发现特殊的耐药细菌。13，专业参考，液体复苏，液体复苏应在诊断明确时开始。6小时内液体

7、复苏的目标：(早期目标血流动力学治疗)CVP 8-12 MH2O。SBP90mmHg和Map65mmHg。尿量为0.5毫升/千克/小时.中央静脉氧饱和度为70%。B级，14，专业参考，液体复苏，如果在感染性休克时出现低血压或血乳酸4毫升/升，应进行液体复苏，量约为20毫升/千克。根据对临床和实验数据的综合分析，目前大多数学者主张对失血性休克采取“低干预”策略：采用小容量复苏(限制性复苏)，保持血压低于正常水平(允许低血压)，在止血手术前开始完全复苏。15、专业参考、液体回收、液体选择：晶体和胶体各有优缺点，最合适的方式应该是组合使用：1、晶体是开始回收的首选和主要选择(类证据)；2.当对晶体恢

8、复的反应很差时，可以使用胶体(类别证据)；3.从经济角度来看，我们应该优先使用非蛋白质胶体(类似证据)；16，专业参考，液体复苏的终点，校正血压50年前作为肾功能衰竭和出血的终点。大多数医生：血压正常，心率下降，排尿恢复，四肢温暖，内脏缺氧和可能的多器官功能障碍综合征。目前：纠正组织缺氧，消除氧债。17，专业参考，清除传染源，1。加强翻身和拍背。2.打开腹腔。3.开放式排水系统。18，专业参考，营养支持，目的：提供细胞代谢所需的能量和营养物质，维持组织和器官的结构和功能；调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强身体的抗病能力。合理的营养支持：减少分解，增加净蛋白的合成，改善潜在的和现有的营养不良，预防

9、其并发症。19、专业参考，营养支持，原则：1、重症患者经常并发代谢紊乱和营养不良，需要给予营养支持；2.危重病人的营养支持应尽快开始。3.危重病人的营养支持应充分考虑受损器官的耐受性。4.对于危重病人来说，维持水和电解质的平衡是第一需要。20，专业参考，营养支持，分为肠内营养支持(EN)和肠外营养支持(PN)。只要胃肠道的解剖和功能允许，并能安全使用，就应积极采用肠内营养。如果由于任何原因胃肠道不能使用或使用不足，应考虑肠外营养或联合肠内营养支持对于重症监护室患者，在提供营养时，应考虑器官功能、代谢状态以及代谢和利用补充营养基质的能力。22，专业参考，营养支持，卡路里(非蛋白质卡路里):20-

10、25卡路里/千克。糖脂比：6: 4或5: 5。含糖量：总计200克，滴速4毫克/千克。脱脂牛奶：1.15克/千克，LCT/MCT。氨基酸：1.2-1.5g/kgd(相当于氮0.20.25g/kgd)，高度支化的氨基酸。热氮比：100-150千卡：1gn。专业参考、营养支持、维生素和微量元素应成为危重病人营养支持的组成部分。外伤、感染和急性呼吸窘迫综合征患者应适当增加抗氧化维生素和硒的补充。谷氨酰胺(Gln)可降低急性胰腺炎、多发伤、急性腹膜炎和大手术后感染性并发症的发生率。接受胃肠外营养的重症患者应在早期补充药物剂量的谷氨酰胺。补充谷氨酰胺可以使严重烧伤、创伤和肠屏障功能障碍的患者受益。24、

11、专业参考，营养支持，含精氨酸的肠内营养有利于外伤和术后病人。严重感染患者的肠内营养不应添加精氨酸。对于患有急性呼吸窘迫综合征、创伤和腹部感染的严重患者，可加入0.1-0.2g/kgd的鱼油进行营养支持。25、有下列情况时不应给予专业参考、营养支持、肠外营养：复苏早期，血流动力学不稳定或水、电解质和酸碱严重失衡；严重肝功能衰竭、肝性脑病；急性肾功能衰竭伴严重氮质血症；严重的高血糖尚未得到控制。26，专业参考，营养支持，27，专业参考，营养支持，28，专业参考，营养支持，29，专业参考，营养支持，肠内营养特征：营养通过肠吸收并能控制其需求；营养更加全面；促进胃肠蠕动，改善门静脉系统血流；促进胃肠激

12、素的释放，维持肠粘膜屏障。减少并发症的措施：将床头抬高30-45，以降低吸入性肺炎的发生率；加入胃肠动力药物，如甲氧氯普胺或莫林；用空肠营养管或胃减压空肠营养管代替胃管；控制营养液的速度(10毫升/小时)、浓度和温度。条件允许时，重症患者应尽快开始肠内营养。30，专业参考，机械通气，肺保护性通气：1。允许的高碳酸血症：小潮气量(3-6毫升/千克)；非慢性阻塞性肺疾病患者的PCO维持在约70毫微克，血液酸碱度维持在7.2-7.25，这是身体可以容忍的。减少体积伤害和压力伤害。2.呼气末正压通气和呼气末正压通气是通过压力-容积环来打开塌陷的肺泡和维持肺泡的开放。改善氧合作用和氧运输，并尽量减少肺的

13、剪切损伤。3.为了保持患者自主呼吸，呼吸机的设置应满足患者呼吸的需要，并尽量减少呼吸机对肺部的损害。31，专业参考，CRRT-适应症：1，急性肾功能不全；2、全身炎症反应综合征、急性呼吸窘迫综合征、重症胰腺炎、脓毒症、多器官功能障碍综合征；3.肝功能衰竭和肝性脑病；4.挤压综合征和下肢血管栓塞；5.重症肌无力；6.严重的水电解质或酸碱平衡紊乱、急性间质性水肿、充血性心力衰竭等。可以考虑常规治疗无效的。32，专业参考，CRRT-治疗机会，1，少尿(小于200毫升/12小时)；2.无尿液(小于50毫升/12小时)；3.严重的酸替代(pH7.1)；4.氮质血症(尿素氮30毫摩尔/升)；5.高钾血症(

14、钾6.5毫摩尔/升)；6.疑似尿毒症的多器官并发症(心包炎/脑病/神经病/肌病)；33，专业参考，CRRT-治疗机会，7，严重钠失衡(Na160或115毫摩尔/升)；8、高热(体温大于39.5)；9.临床表现明显的内脏水肿(尤其是急性肺水肿)；10.可过滤或透析的过量药物；11.当存在肺水肿/急性呼吸窘迫综合征的风险时，有必要输入大量血液制品。CRRT；临床表现符合上述项目的应开始治疗；如果两个条件都满足，应立即开始治疗。34，专业参考，CRRT剂量治疗方案的选择，剂量应为d危重病人病情复杂，对治疗液有不同的要求。最好根据病人的情况配置液体。35，专业参考，CRRT-抗凝技术，围手术期手术：常

15、规抗凝是不可能的，早期生理盐水冲洗法，和外部柠檬酸抗凝也可以使用；无出血风险：外部肝素抗凝或部分肝素抗凝。体外肝素抗凝：肝素用于动脉端，鱼精蛋白用于静脉端，比例为1: 1.25-1.5。部分抗凝：第一剂肝素为0.5毫克/千克，静脉注射，并通过泵入0.1-0.2毫克/千克/小时维持；也可以使用低分子量肝素。注意监测凝血功能，观察患者的引流和出血情况。随时调整抗凝剂的剂量。36，专业参考，CRRT-并发症，1。血管通路相关：血管穿刺相关并发症、血管通路不良或凝血、管道连接问题；2.机器故障。3.生物相容性和过敏反应。气体栓塞和血栓形成；5.水电解质平衡失调；6.出血。7.感染；8.低温；9.营养损

16、失；10、药物流失。作为一项新技术，CRRT(CBP)、机械通气和营养支持已成为危重病急救领域的三大支柱技术。37，专业参考，血糖控制手段，将目标血糖控制在6.1-8.3mol/L范围内可以获得更好的改善优生预后的效果，降低低血糖的发生率。1.外源性胰岛素：10-20U/次或4-6u/h，维持量为1-2u/h。葡萄糖输入速度为4毫克/千克分钟。3.将外源性葡萄糖的总摄入量减少200克/天。营养液的输入应注意连续均匀输注，避免血糖波动。5.注意监测血糖(qh-q6h)。38，专业参考，血管活性药物，多巴胺具有剂量相关的多巴胺能活性(5微克/千克/分钟)，(5-10微克/千克/分钟)和(10微克/

17、千克/分钟)。39，专业参考，血管活性药物，多巴酚丁胺对心肌有比多巴胺更强的正性肌力作用，可增加心输出量，降低肺毛压，改善心泵功能。40、专业参考文献，血管活性药物、去甲肾上腺素主要是兴奋性受体和轻度兴奋性受体，它们能兴奋心肌、收缩血管和升高血压，而德瑞克的冠状动脉血流量很短；对胃肠道和肾血管有强收缩作用是相对禁忌症，但在脓毒症时可改善肾血流量，增加尿量；当严重低血压(70毫微克)和多巴胺无效时可使用。41，专业参考文献，血管活性药物和硝酸甘油是治疗任何类型充血性心力衰竭的有效措施，并且对于高血压的紧急治疗也是有效的，尤其是与过量容量负荷有关的高血压。应连续泵入，小剂量(30-40微克/分钟)主要扩张静脉，大剂量(150微克/分钟)主要扩张动脉。不间断使用(超过24小时)可以产生耐受性。42，专业参考，血管活性药物，硝普钠是一种强有力的快速作用药物，可直接扩张外周血管。它对严重心力衰竭和高血压的紧急治疗有效，并且可能对降低肺动脉高压有效。它可以逆转肺部疾病(肺炎、急性呼吸窘迫综合征)患者的缺氧性肺动脉收缩。推