病历质量评分标准ppt课件

1、、1、病历素质测评标准，天津市病案质量管理中心2011年6月1.7日，2、质量检查原则、公平、公正、公开卫生部病历编制基本规范要求严格按照天津市医疗机构病历素质测评标准进行化学基审查，裁定重视内涵质量的审查，3、检验科综合医院内科(心内、肾内、消化、消化、消化) 包括神内)外科(包括普通外、泌尿、胸外、骨科、神外)妇科(产科除外)专科医院重点课，4，检查范围(出院病历)，2011年3月1.4日以后，至2011年5月3.1日住院出院的病历1.0件住院时间在1.0日以上(内科、外科病历各5件，其中ICU关手术科的病历为全麻术后的病历(死亡病历2份，包括内科系统和外科系统各1份)，5份，检查范围(驾

2、驶病历)，5份：内科病历2份，外科病历3份住院时间为7天以上手术科的病历要求全麻术后的病历。6、检验内容、核心制度执行(四项内容)医疗安全目标(三项内容)诊疗技术和合理用药(二项内容)临床基础和规范(六项内容)，、7、核心制度执行、三级检验科病例讨论急救记录与会议丙二烯轮换、8、三级检验科评价高级医生第一次在诊察室有无病历补充， 体检发现新疾病的诊断分析、鉴别诊断和指导治疗原则的具体依据和分析主治医生日常诊察室内容应包括病情的演变和检查结果的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果审查下级医生写的病历。9、3级诊察室评价主(副)主任医师首次录入诊察室，是由于患者入院后7.2时间内完成副主任以上医师的诊

3、察室对病情的进一步分析和诊疗意见不能得到解决，对治疗不顺顺利利或怀疑是急症、疑难病者的诊疗，有利于诊疗和救治。 对教育意义的病例进行必要的指导。 介绍目前国内外图书专业发展的新动态。 1.0、三级检验科没有上级医生的检验科记录，或者上级医生首次检查检验科在患者入院后4.8时间内没有完成单项扣分，1.1、病例讨论评价疑难病履历，对诊断困难或者疗效不佳的病例应当进行疑难病例的讨论，具体记录讨论内容讨论内容包括病情和诊断分析，还要进行必要的检查，接下来的治疗方案，疗效分析和预后评价。 主持人必须总结意见。 1.2、病例讨论评价手术前的病历讨论，病情重的患者和手术难度大的手术必须在手术前讨论。 新开展

4、的手术应该在术前研究。 探查术需要术前讨论。 应该根据患者的具体情况进行个性化分析。 主持人必须总结意见。 对于1.3、病例研究，评价死亡病历研究，必须对每个死亡病例进行死亡病例研究。 患者住院病情恶化前后所给予的治疗和治疗后的病情变化。 分析死亡原因和急救措施。 国内外本病诊疗先进成果与方法效果分析。 需要主持人的总结意见，1.4、病例讨论，无死亡病例讨论是单独扣分，1.5、急救记录评价，要及时详细记录患者病情变化和进展。 急救方案的实施经过必须体现其急救的即时性、连续性。 急救医疗指示和急救记录必须一致。 参加急救队员的名字、专业技术职称。 要挽救无效的死亡，必须正确死亡时间，弄清死亡的正

5、确原因。 急救记录应在急救结束后6小时内完成。1.6、急救记录提示，无急救记录，或急救记录和医嘱在急救结束后6小时内未完成单项扣分，1.7、接班人和转科记录评价、交接记录、转科记录、阶段总结应在规定时间内完成。 接班记录不得照抄班记录转录不得照抄转录。对1.8、功夫丙二烯记录的评价、功夫丙二烯记录的申请应当简要说明患者的病情和诊疗情况，写明邀请功夫丙二烯科、申请功夫丙二烯的理由和目的。诊察所见记录内容：应包括病历补充、诊察所见及病情分析，需要明确的诊疗意见，并记录在诊察申请书上。1.9、功夫丙二烯记录考核，一般功夫丙二烯意见应在功夫丙二烯提出申请后4.8时间内完成。 申请记录和功夫丙二烯记录要

6、注明功夫丙二烯和功夫丙二烯的时间，时间要具体到分钟。 会诊科的经治医师要把会诊意见的执行情况记录在病程记录上。2.0、功夫丙二烯记录显示，功夫丙二烯申请已提交，或者功夫丙二烯意见未提交或申请后4.8时间内单项扣分未完成，包括2.1、医疗安全目标、各种通告与知情同意权围手术期记录以及手术安全监察输血与创作操作，22、知情同意评价正在进行手术、麻醉、输血及创造性操作需要患者或授权人签署并签名的知情同意权。 选择放弃检查治疗急救措施需要患者授权者的签名，评价为2.3、知情同意权，自动出院需要患者授权者的签名，告知有明确的结果。 病人的病情应该危急。 患者以外的签名必须在授权委托书上签名。2.4、通告

7、和知情同意权提示，手术完成无手术知情同意权麻醉完成无麻醉知情同意权输血无输血知情同意权单独减分，2.5、围手术期记录评价，每项手术均要写术前总结记录。 手术者术前要看患者的记录。 每次手术都需要手术安全检查记录。 每个手术都需要有麻醉科医生的术前、术后访问记录。 手术记录术后很快就完成了。2.6、围手术期记录评价、手术记录均由手术人员或协助(手术人员签名)在术后2.4时间内完成，详细记录手术的全过程。 麻醉记录由麻醉科医生术后即刻完成，内容详细具体签字。 手术植入查询密码应贴在病历上，2.7、围手术期记录评价、术后过程记录应由手术参加者在术后即刻完成的术后连续3天每天至少记录一次的术后3天内手

8、术者查看患者记录，2.8、围手术期记录应在没有手术记录或患者术后2.4时间内完成包括无麻醉记录单项扣分、2.9、输血和有创操作评价、输血或血液制品使用当天的病程记录、输血指标、输血种类、输血量和输血反应。 输血病历输血前5个检查报告经过需输血反应记录，有3.0、输血和侵袭操作评价，侵袭操作记录应在操作完成后立即完成。 时间的完全性，包括记录时间、操作开始时间和持续时间。 详细的操作程序，层次清楚。 操作后患者的生命体征状况和注意事项。 发送操作物的检查状况。有3.1、输血和创作操作提示，没有创作操作记录，或者操作刚结束就没有完成。 个别扣分，3.2，诊疗技术和合理药品，诊疗技术的合理药品，3.

9、3，诊疗技术的评价，按规定填写病程记录。 记录患者的自觉症状、生命体征等病情变化，分析其原因，明确观察诊疗措施和效果。 对异常检查结果进行临床意义分析，并有相应的处理意见。3.4、诊疗技术评价、重要诊疗措施。 重要医生指示变更的理由和效果。 病情变化的分析探讨与评价。3.5、合理用药评价、特殊用药依据分析。 规范围手术期抗生素使用和抗生素使用的分级管理，规范3.6、临床基础和书写规范、住院记录最初病程记录出院(死亡)记录的辅助检查医师指示和护理病案主页病历书写规范，诉说3.7、住院记录评价简洁、规范。 现病史与主诉一致。 现病史症状系统、发病时间和诱因明显的疾病推移情况和院前诊治经过和发病以来

10、的一般情况。 既往规范、系统、全面。 个人、婚姻的历史纪录必须全面具体。与3.8、住院记录评价、家族史记录疾病相关的遗传或有遗传倾向的病史直系家族的健康疾病和死亡。体检项目齐全，重点是填写完全正确的现病史与鉴别诊断相关的常规体检项目。 专科检查情况全面、准确、3.9、住院记录评估、辅助检查记录是与此次疾病相关的主要检查及其结果。 初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主要排序有序。 有主治医生的签名。 病历提供者签名。 4.0、住院记录提示没有住院记录或住院记录在患者住院后2.4时间内没有完成。 总结单项扣分、4.1、首次病程记录评价、病史、常规体检和辅助检查，提取病例特点，重点强调。 研究诊断应写

11、出压力病例的特点阐述诊断的分析思考过程，根据诊断依据和鉴别诊断的需要分析探讨治疗中的难点。 对病情制定了具体明确的诊疗计划，体现了诊疗的总体思维方法。4.2，第一次病程记录，没有第一次病程记录，或者住院后8小时内没有完成。 单项扣分、4.3、出院(死亡)记录评估、出院(死亡)记录应明确记录患者出院(死亡)后2.4时间内完成的救治经过，准确记录死亡时间。 住院治疗经过具体，治疗方案明确，符合诊疗规范。 出院情况要准确，出院医生的指示要详细具体。4.4、出院(死亡)记录提示没有出院(死亡)记录，或者患者的出院(死亡) 2.4时间内没有完成。 辅助检查个别扣分、4.5、医师指示和护理评价，每个医师指

12、示明确发放或停止时间的内容明确、规范，禁止有医师以外的指示内容。 各医生指示书的发出或停止需要医生亲笔签名。 体温表的填写必须完全规范。 检查申报单没有遗漏的检查、放射性射线检查需要审查，在4.6、病案主页的评价、病案主页的各个项目中，填写了完全正确的规范。 主要诊断填写规范。根据4.7、病案主页，主页上的医疗信息没有记载个别扣分，4.8、病历上明确记载了规范评价、规范改正、改正日和改正者的签名，不能修改。 各种记录要清楚医生的亲笔签名和笔迹，不能代行签名。 病历内容必须客观准确，不能前后不符点。 字清晰的页面清洁，病历顺序正确，页面不缺少，页面少。4.9、病历书写规范是复印行为造成的重大错误。 严重的篡改和伪造行为。 个别扣分，5.0，说明，本基准适用于医疗机构的最终病历和病历素质测评。 最终病历评价总分100分，a级病历为9.0分乙级病历7690分c级病历7.5分。 病历的总分是9.1分，a级病历是8.1分乙级病历6680分c级病历