成人破伤风急诊预防及诊疗专家共识#专家专业

1、成人破伤风应急预防和治疗专家协议，金华市人民医院，1，专家资料，破伤风定义，破伤风是由通过皮肤或粘膜侵入人体的破伤风杆菌(Clostridium tetani)分泌的神经毒素引起的，林爽方面是肌肉痉挛，随着病情的发展，轻微的刺激也是全身强力，2，专家资料，病因，致病源：破伤风梭菌，革兰阳性特殊厌氧菌，孢子广泛分布在土壤和环境中。严重自然灾害后破伤风死亡率在191%之间。破伤风梭菌可以通过受损的皮肤流入体内，通常有被污染物体(如泥土、粪便、痰污染的伤口、穿刺伤、烧伤、挤压伤、放烟花爆竹爆炸等)造成的伤口，伤口内有坏死组织。罕见的感染途径：表皮伤口，手术，昆虫咬伤，牙齿感染，开放性骨折，慢性伤口，

2、静脉药物滥用等。21.9%的患者没有发现明显的侵入伤口。厌氧环境(在污染伤口)孢子会迅速成长为增殖体，释放外毒素，引起疾病。破伤风不会引起群组传播。3，专家信息，病因，破伤风梭菌没有侵入力，但会引起毒素。毒素有两种：溶血性毒素和痉挛性毒素。痉挛性毒素，即破伤风毒素，是破伤风梭菌病的主要原因。破伤风毒素通过阻止包裹中抑制性神经递质的释放，导致肌肉强直、痛觉痉挛和自主神经不稳定。破伤风痉挛性毒素是已知最强的毒素之一。4、专家资料、林爽症状、破伤风的潜伏期为321 d，大部分为10 d左右，但根据伤口的特征、范围、部位不同，可能在1 d到数月之间，也有清除多年体内残留的异物(子弹等)的时候。新生儿破

3、伤风潜伏期为出生后57 d(324 d)。一般潜伏期越短，预后越差。细菌本身和外毒素在局部没有明显的组织毒性，局部没有明显的炎症或感染迹象，甚至还有看起来已经愈合的伤口。5、专家资料、林爽方面、破伤风林爽类型可分为3种：全身破伤风约88%，局部破伤风约12%，头部型破伤风约1%。6，专家信息，全身破伤风，前兆症状全身不适，无力，眩晕，头痛，咀嚼弱点，咀嚼肌酸膨胀，局部肌肉紧张，拉动疼痛，反射亢进等；然后是肌肉紧张性收缩，阵发性痉挛，通常首先出现在咀嚼肌上，然后是颈部，背部，腹部，四肢肌肉，最后是膈肌，肋间肌肉。其代表性的表现是难以开口，苦笑的脸，甚至紧闭牙齿；颈部强直，头部后侧；由于背部、腹肌

4、收缩、背部肌肉组的力量，躯干扭曲弯曲弓形，结合四肢痉挛，形成角弓台或侧弓台；膈受到影响，脸部嘴唇发青，呼吸困难，甚至可能暂停。上述发作可能由轻微刺激(如光、声音、接触、饮用水等)引起。间伐长度不等。发作时意识明显，痛苦的脸，发作时间从数秒到数分钟不等。强烈的肌肉痉挛、肌肉破裂、甚至骨折；膀胱括约肌痉挛会引起尿潴留。呼吸肌肉和膈肌痉挛会导致呼吸停止。病情较严重的人会引起自主神经紊乱，通常发生在肌肉痉挛症状后几天，持续12周。血压不稳定，心动过速，心律失常，出汗，甚至呼吸心跳停止，7，专家资料，全身型破伤风，疫苗接种不完全的产妇所生的婴儿可能得新生儿破伤风，未经消毒的器械会污染脐带或粪便，处理感染

5、的情况，潜伏期中央值为出生后5，8，专家资料，地区破伤风、地区破伤风不常见，受伤地区或单肢肌肉痉挛和强直，死亡率明显低于1%，全身破伤风。9，专家资料，头部破伤风，头部破伤风在耳感染或头部创伤发生后，口腔限制与一个以上的颅神经麻痹合并，包括颅神经，颅神经麻痹可能发生在嘴限制之前或之后，症状比较迷惑，应考虑排除中风，脑炎或脑膜炎，破伤风诊断。这种破伤风的气道及呼吸机并发症约有三分之二是全身型破伤风，总死亡率达150%。10、专家信息，疾病，全身破伤风肌肉痉挛期一般为34周，生长后需要恢复的新轴突神经末梢约一个月以上。但是痊愈后，有一段时间出现了局部肌肉紧张或反射亢进。在恢复过程中，可能会出现一些

6、精神症状，如幻觉、言语、行为障碍等，但大部分都可以自行恢复。11，专家资料，建议1:破伤风可根据林爽方面的严重程度分为4个阶段。第一种分级方案的缺点是定性、操作简便、症状征兆评价比较主观，更多地用于林爽工作。第二类分类体系具有详细的量化指标，指出了与死亡率的关系，但运行比较复杂。我国患者需要更多的临床研究来权衡比较分级方案的优缺点及其与预后的关系。所有类型的破伤风严重性分级，12，专家数据，诊断和鉴别诊断，13，专家数据，诊断，建议2:破伤风的诊断主要依赖于伤病者和林爽症状，口腔限制，苦笑脸，肌肉紧张增加的特点性能，压力板检查灵敏度和特异性更高。药物滥用注射、创伤、动物咬伤或刮伤、破伤风疫苗接

7、种未完成的患者，需要将这些结合起来考虑以下一种或多种症状的破伤风诊断：苦笑脸、肌肉紧张、吞咽障碍、气短、痉挛或自主神经功能障碍、创伤伤口时更清楚。有时伤口会变长，伤口会愈合，患者可能不能准确地记住受伤情况，所以要仔细寻找伤口。15%的患者最近没有明显的外伤。14，专家资料，诊断，舌板测试简单，操作容易，灵敏度(94%)和特异性(100%)方法高。也就是说，当卡舌接触咽后壁时，会发生下颌骨反射性痉挛，而不是恶心反射。15、专家资料、诊断、诊断困难时，可以考虑实验室诊断：伤口组织的破伤风梭菌培养或聚合酶链反应(PCR)检测阳性，破伤风确诊，但阴性不能排除诊断，血清破伤风IgG抗体浓度0.1 U/m

8、L(。但是，这种检查室诊断方法也不是通常的检查，目前国内大部分医院都无法实施，破伤风抗体达到了保护水平，不能排除破伤风诊断。16，专家资料，诊断，诊断困难的话，可以考虑实验室诊断：伤口组织的破伤风梭菌培养或聚合酶链反应(PCR)检测阳性，破伤风确诊，但阴性不能排除诊断，血清破伤风IgG抗体浓度0.1 U/mL(。但是，这种检查室诊断方法也不是通常的检查，目前国内大部分医院都无法实施，破伤风抗体达到了保护水平，不能排除破伤风诊断。17，专家资料，鉴别诊断，18，专家资料，预防破伤风，19，专家资料，预防，建议3:人类对破伤风没有自然免疫力，需要人工免疫。创伤后早期完全清算是核心措施之一。破伤风孢

9、子普遍存在于自然环境中，人类一般对破伤风没有自然免疫力，因此需要人工免疫，使身体对破伤风毒素有免疫力，有主动免疫和人工免疫两种方法。创伤患者破伤风的预防过程包括右、20、专家资料、预防-积极预防接种、建议4:积极免疫对预防破伤风至关重要。进一步提高计划免疫的范围，重视加强全程免疫，我国从20世纪70年代开始实行计划免疫。目前我国的疫苗接种计划儿童有5针破伤风多联疫苗，第一针百日咳-白喉-破伤风联合疫苗(DTP)，分别出生后3个月、4个月、5个月、18个月内注射，5针白喉-破伤风联合疫苗(Td)，以及，21，专家资料，预防-活性免疫，成人未免疫时Td上臂三角肌内注射，前两针间隔4-8周，1/2-

10、1年后第三次强化注射。中国疾病预防控制中心报告说，全国预防接种总脱露率为2.97%。主要分布在中西部地区。建议成年人每10年注射一次破伤风类毒素，如果可以选择成人用(Td)，如果没有接种过TdaP，那么TdaP将是第一个强化免疫选择，尤其是对于容易受到创伤危险的成年人。目前我国大部分医院没有破伤风疫苗，因此接种需要指定机构、22、专家资料、预防-人工免疫，建议5:手动免疫药物目前有干练的破伤风抗毒素(TAT)、马破伤风免疫球蛋白(HTIG)、人破伤风免疫球蛋白(HTIG)。所谓被动免疫，是指机体被动接受破伤风类毒素抗体，迅速获得免疫力，但时间较短。TAT包括TT免疫马血浆，胃酶消化后精制液体抗

11、毒素球蛋白制剂，马血清IgG，使用前皮肤检查，诱发过敏反应，过敏反应发生率50%，病死率约为1/10000。23、专家资料、预防-人工免疫、TAT引起的过敏反应主要有两种。一种是过敏性休克，注射或注射后几分钟到几分钟后突然发病，主要表现为胸部压迫、哮喘、脉搏微速、血压下降；第二种是一般注射后24d或714d发病的血清病。荨麻疹，发烧，淋巴结肿大，局部水肿，蛋白尿，呕吐，关节痛，注射部位有红斑，瘙痒和水肿。过敏检查：0.9%NS将TAT稀释10倍，从前臂手掌皮肤注射0.05毫升，观察30分钟，注射部位没有明显反应的人是阴性，可以直接注射注射注射部位有峰值增加、肿胀、浸润、特别是伪足或瘙痒的人等抗

12、毒素，如果是阳性反应，脂肪反应特别严重或突出，郑智薰咽，24，专家资料，预防-人工免疫，HTIG(人破伤风免疫球蛋白)用破伤风疫苗免疫血液供应，纯化含有高效破伤风抗体的血浆，或用基因重组法制造，过敏反应率低，效价高，体内半衰期长(34周)但是，当前我国HTIG市场的供应差很大，价格比TAT高得多，不能完全取代TAT的林爽应用。25，专家资料，预防-人工免疫，马破伤风免疫球蛋白2008年在国内上市，通过柱层析纯化工艺降低IgG等大分子蛋白的含量，提高活性成分抗体片F(ab)2的相对含量，降低过敏率，可用作无法获得HTIG时的替代物，但在使用前，皮肤检查，26，专家资料，预防创伤后破伤风，建议意见

13、6:污染伤口和损伤组织的立即彻底清洁，消毒，去除坏死组织，预防破伤风梭菌感染，建议日常使用抗生素。建议7:创伤后破伤风疫苗接种方式取决于受伤的性质和受伤者的预防接种经历。区分破伤风易感及郑智薰易感伤口，识别高危伤口，询问伤员的积极免疫史。27、专家资料，预防创伤后破伤风，伤口必须完全清创，去除坏死组织，尽快使用高压伤口清洗方法，液体杨怡低于1 L，用双氧水溶液清洗伤口。为了预防健康成人受伤后破伤风，不建议定期使用抗生素，不接受破伤风免疫，有危险因素，延迟转移的伤员应考虑口服青霉素抗生素。区分破伤风易感伤口和破伤风易感伤口是紧急预防的核心问题，28，专家资料，预防创伤后破伤风，一般认为是破伤风易

14、感伤口，逃逸，枪伤，挤压伤，烧伤，冻伤，延迟6小时以上的伤口，伤口中有异物，滥用药物者静脉穿刺点等。高危险率的伤口类型意味着受到可能有破伤风杆菌的物质严重污染，或者包括广泛的失活组织。例如，伤口或烧伤是指被广泛的坏死组织或刺伤，特别是泥土或粪便污染。伤口有污染异物。污染严重的开放性骨折；脓毒症患者的伤口或烧伤；挫伤；挫伤。动物咬伤的伤口；脓肿；脓肿。受污染的伤口没有完全清理。广泛的组织损伤浅伤口被土壤、灰尘和粪便污染。破伤风的危险很高，因此要重视，在适当的情况下增加手动免疫剂的容量，例如，HTIG为500 U，TAT为3000 U，受伤后约一周后再添加一次手动免疫。有学者认为，压疮、肛门周围脓

15、肿、胃肠道手术后或穿孔可能会引起破伤风，但从临床角度来看，也有学者提出了破伤风预防措施。29，专家资料，预防-人工免疫，30，专家资料，破伤风治疗，31，专家资料，治疗，1，镇静止痛药和肌肉松弛控制痉挛，纠正自主神经功能障碍，避免枯竭2，完全清创和破伤风CLL，32，专家资料，1 .镇静止痛药和肌肉松弛可以控制痉挛，为了避免枯竭，修改自主神经功能障碍的建议8:破伤风患者需要镇静止痛药或肌肉松弛，可以使用苯二氮卓、乌米汤米丁、芬太尼等。硫酸镁可以用作辅助，但不建议日常使用。建议9:吗啡或芬太尼持续静脉注射可用于调节自主神经功能障碍，有关使用受体阻滞剂的争议，建议不要通常使用。发生低血压的时候，最

16、好给补充液和静脉注射多巴胺或去甲肾上腺素。33，专家资料，1 .镇静止痛药和肌肉松弛，需要控制痉挛，矫正自主神经功能障碍，避免枯竭，破伤风痉挛经常需要适当的镇静止痛药，甚至肌肉松弛。特别是严重破伤风患者。但是在人工呼吸系统的支持下，注射镇静剂和肌肉松弛剂会延长气管插管和机械通气的时间，增加人工呼吸系统相关肺炎、气管狭窄、脱机、急性呼吸困难综合征的危险。具有镇静剂、抗癫痫药、抗焦虑药、中枢肌肉松弛等作用的苯二氮卓是调节破伤风肌肉痉挛的标准治疗方法，常用安定和咪唑酮，一般使用久了，应逐步减少。在儿童破伤风方面，单独使用迪亚杰潘的存活率明显高于苯巴比妥合氯丙嗪。咪达唑仑是一种单效苯二氮卓，理论上比二

17、氮唑烷好，但缺乏循证医学证据。34，专家资料，1 .镇静止痛药和肌肉松弛为控制痉挛和避免枯竭，修改自主神经功能障碍，在严重破伤风的情况下，大量的苯二氮和阿片类药物一起使用可能无法有效控制肌肉痉挛，此时可能需要肌肉松弛剂治疗。可选维库溴铵、帕姆库溴、罗库溴铵、阿特拉铵等。吗啡被确认对与破伤风相关的自主神经功能障碍有效，但其机制尚不明确，可能与内源性阿片释放的补偿和一定的镇静作用有关，其用途是在负荷量5 mg后持续静脉与0.050.1 mg/(kgmin)或5mg每3小时2受体激动剂相结合，更有效。芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼等也有效。，35，专家资料，2 .清创和抗破伤风棱镜治疗，建议意见10:在手动免疫治疗后，16 h完全清创，在清创前，将适量的破伤风抗毒素浸润注入伤