应急处置及事故调查.PPT课件

1、事故应急处置及调查处理程序,应急救援办公室主任 杨 汉 杰 二一三年四月,甘肃省安全生产监督管理局,法规处（规划科技处）,办公室,应急办（信息统计处）,综合管理处,安全监督管理三处,安全监督管理四处,安全监督管理五处,安全监督管理六处,职业安全健康监管处,机关党委,安全监督管理一处,安全监督管理二处,监察室,安全生产执法大队,省煤矿安全监督调度控制信息网络中心,省煤炭工会,局网络中心负责24小时应急值守和全省各类生产安全事故信息接报工作； 局应急办负责事故信息处置工作，根据事故情况，组织协调救援力量，并做好国家局和省委、省政府领导批示的上传下达工作； 局政策法规处按照局网络中心或应急办提供的事

2、故信息，负责各新闻媒体（新华社甘肃分社除外）的信息通报工作；,一、事故处置分工,事故应急处置程序,其它各业务处室负责事故调查处理，事故信息跟踪和对上级对口业务司局事故信息报告，并会同局办公室做好国家局赴事故现场领导的接待和后勤保障等工作； 局各处室全体人员、直属事业单位负责人、局全体驾驶员必须保证移动电话处于24小时开机状态或提供住宅、亲属电话以便在第一时间取得联系； 局办公室要确保赴现场的车辆随时处于完好待命状态，并负责局领导及相关业务处室人员赴事故现场的车辆安排和后勤保障等工作。,（一）网络中心接到一般事故信息，负责对事故信息进行登记汇总（每月向局应急办转报一次），并以短信方式报告各位局领

3、导、局办公室主任、应急办主任、法规处和相关业务处处长。 （二）网络中心接到一次死亡3-4人的道路交通、火灾、农机、水上交通事故信息，负责编写事故快报，经局应急办同意后，按规定直接上报国家局总值班室、省委三处、省政府应急办、新华社甘肃分社，并以短信方式报告各位局领导、省政府秘书五处处长、局办公室主任、应急办主任、法规处和监管二处处长。,二、事故信息处置程序,（三）网络中心接到较大工矿商贸事故、较大涉险事故和一次死亡5人以上道路交通、火灾、农机、水上交通事故信息，立即告知局应急办负责人，并编写第一份事故快报，应急办负责人立即报告局长及分管局长。网络中心接到局应急办通知或局领导指示后，立即上报国家局

4、总值班室、省委三处、省政府应急办和新华社甘肃分社，并以短信方式通知各位局领导、省政府秘书五处处长、局办公室主任、应急办主任、法规处和相关业务处处长。,（四）网络中心接到重大以上各类事故报告后，立即电话告知局应急办负责人，同时向事故发生市州或县区安监局询问事故详细情况，并编写第一份事故快报，等候局应急办通知或局领导指示，及时上报。 注：一般事故国家没要求向省上报快报，我局要求5小时内上报至省局；较大以上事故报告，省政府要求报告不超过3小时，我局要求1小时内上报至省局；重大事故国家局要求报告不超过2小时，我局要求1小时内上报至省局。,（一）发生特别重大和重大事故，局长、分管局长、应急办及业务处主要

5、负责人赴事故现场，指导事故应急救援处置和调查处理工作。事故信息由应急办负责，网络中心配合，每日至少向国家局、省委、省政府报告一次，重要情况随时报告。,三、赴事故现场人员,（二）发生一次死亡3-4人的道路交通、火灾、农机较大事故，根据相关法律法规，一般由公安、农机等部门负责处理，我局领导和相关处室人员一般不去现场。如上级领导有批示，可由监管二处负责人带领相关人员赴事故现场了解情况，看望伤员，指导事故处置，并起草事故情况汇报，上报局领导及相关上级对口部门，并向局应急办通报情况。根据事故情况，分管局长或局长带队赴事故现场。,（三）发生一次死亡3人以上较大工矿商贸事故、较大涉险事故和死亡5-9人道路交

6、通、火灾、农机事故，按照规定由市州安监局、公安、农机等部门牵头调查处理。根据业务分工，由分管局长分别带领监管一、二、三、四、五处处长及有关人员第一时间赶赴事故现场了解情况，看望伤员，指导事故处置，并起草事故情况汇报，及时上报相关上级对口部门，并向局应急办通报情况。根据事故情况，局长带队赴事故现场。,（四）发生社会影响较大的职业危害事故，分管局领导和职健处处长带领相关人员赴事故现场，指导职业危害事故处置调查工作。,（一）分管副局长立即带领相关业务处负责人和应急办负责人先期赶赴事故现场，随时与事故现场有关人员保持联系，及时上报事故情况，并指导现场救援和应急处置。 （二）局长亲自向省委、省政府领导汇

7、报事故简况，并陪同省政府领导前往事故现场。省直有关部门领导按省政府领导要求陪同或分别赶赴事故现场。到达事故现场前，如应急处置工作已结束，可首先前往医院看望受伤人员，再赴事故现场；如应急处置工作未结束，应先赴事故现场，后去医院看望伤员。,四、重大、特别重大事故处置程序,（三）省政府领导抵达现场后，一是查看现场，了解事故概况。二是召开会议听取事故单位和地方市（州）政府关于事故的初步经过和应急救援进度情况汇报，安排部署救援工作和事故调查处理工作（见附件一）。 （四）成立事故调查组。（见附件二）,附件一 “事故应急处置和调查处理安排部署会议” （一）主持人：省政府副秘书长或省安监局局长 主持词要点：

8、1、介绍参加会议的省级部门及市州领导； 2、事故单位汇报事故发生的时间、地点、经过、死伤人员情况以及目前所采取的应急处置方案； 3、事故发生地市（州）政府汇报事故应急救援及伤员的救治情况； 4、省直各部门领导发言； 5、省安监局局长发言； 6、省政府领导讲话； 最后，要求各级政府，有关部门和事故单位要切实落实领导讲话精神，把工作抓实、抓细、做好。,（二）省安监局局长发言提纲 1、建议立即成立现场应急救援领导小组，由市（州）长任组长，事故单位上级主管部门领导或企业主要负责人任副组长，制定和进一步完善救援方案，同时要做好新闻媒体的接待和舆论报道。由当地政府成立新闻报道组，负责统一对外发布事故相关信

9、息。 2、救援过程中，救援方案要科学，各种防护装备要完好，切实保障救援人员安全，严防发生次生事故。 3、公安部门要做好事故现场的秩序维护工作，确保救援工作顺利进行。对因救援需要移动的事故现场设备、物品等及时进行拍照、标记。 4、事故救援结束后，按照国务院493号令生产安全事故报告和调查处理条例，依法成立由安监、监察、公安、工会、检察院等部门组成的事故调查组，开展事故调查，尽快查明事故的原因，总结教训，提出防范措施。,（三）省政府领导讲话提纲 一是全力以赴救治受伤人员，千方百计确保受伤人员生命安全。 二是不惜一切代价，全力搜救被困人员，搜救过程中一定要确保救援人员的安全，防止事故扩大。 三是认真

10、做好遇难人员和受伤人员善后工作，切实做好遇难人员和受伤人员家属思想工作，稳定家属情绪，确保社会稳定。 四是要尽快将事故情况向媒体和社会公开，正确引导舆论，严防不实炒作。 五是由省安监局、省监察厅、省公安厅、省总工会等部门以及市政府依法成立省政府“”重大事故调查组，查明事故原因，汲取事故教训，严肃追究相关责任人和责任单位的责任。 六是省安委会尽快下发通知向全省通报该起事故，并立即开展全省安全大检查工作，切实加大各类隐患排查治理力度，举一反三，严防同类事故再次发生。,附件二 甘肃省人民政府 “”重大 事故调查组成员名单和职责 （一）事故调查组成员名单 组 长： 省政府领导或省安监局局长 副组长：

11、省安监局副局长 省监察厅副厅长 省公安厅副厅长 省总工会副主席 厅副厅长 厅副厅长 市人民政府副市长 省检察院副检察长（邀请）,成 员： 省安监局处长 省监察厅执法室主任 省公安厅处长 省总工会部长 厅处长 省检察院处长（邀请） 市安监局局长 市监察局副局长 市公安局副局长 市总工会副主席 市检察院副检察长（邀请） 县安监局局长 县监察局副局 县公安局副局长 县工会副主席 县检察院副院长（邀请）,明确一位副组长为事故调查组总联络员，事故单位负责人为配合此次事故调查的总联络人。 注：调查组成员应当具有事故调查所需的知识和专长，并与所调查的事故没有直接利害关系。因此，事故单位及事故单位上级部门不参

12、加事故调查组。 事故调查组职责： 1、及时准确查清事故经过、事故原因、人员伤亡情况和事故直接经济损失； 2、查明事故的性质，认定事故责任； 3、提出对事故责任者处理意见； 4、总结事故教训，提出整改措施； 5、提交事故调查报告。,（二）调查组分组情况 事故调查组下设综合组、管理组（调查取证组）、技术分析组三个工作小组。 1、综合组成员及职责 组 长： 省安监局处长 副组长： 省检察院处长 市人民政府 市安监局局长 成 员：（由事故调查组根据工作任务，由省市县三级有关部门人员组成） 明确一位成员为综合组联络员，事故单位也明确一位人员为配合综合组工作的联络员。,综合组职责： （1）协调与事故调查相

13、关的业务并承担调查组的事务性工作； （2）负责组织协调事故抢险，调集相关人员、车辆和设备等； （3）随时掌握事故调查的进展情况，负责起草有关汇报材料和传达领导指示； （4）提取各有关单位相关证照和文件，查明组织结构、部门分工及领导层的职责分工； （5）提取各相关单位的管理制度以及与事故相关的各级生产、经营、施工、劳务合同（安全协议）以及现场记录、各种台账、日志等相关资料，经初步分析后，提出事故原因的意见后，移交管理组汇总。 （6）了解掌握技术组、管理组的工作进展情况，并负责事故调查处理材料的汇总； （7）负责统一对外发布事故应急救援和事故调查进展等方面的信息； （8）负责事故调查处理报告的起草

14、工作。,2、管理组成员及职责 组 长： 省安监局处长 副组长： 监察厅处长 公安厅处长 市安监局副局长 成 员：（由事故调查组根据工作任务，由省市县三级有关部门人员组成） 明确一位成员为管理组联络员，事故单位也要明确一位人员为配合管理组工作的联络员。,管理组职责： （1）查明事故发生的时间、地点、经过和救援过程； （2）调查核实事故遇难人员的人数、姓名； （3）初步核算事故造成的直接经济损失； （4）对相关部门、单位和个人的安全管理责任情况进行调查取证； （5）通过查阅和分析现场记录、各种台账、日志、证人证言等相关资料和证据，对照相关法律法规和制度，查明相关部门、单位和人员的履职情况； （6）

15、汇总综合组、技术分析组的意见，认定事故的类别和性质； （7）初步分析认定事故的直接原因和间接原因； （8）提出对相关责任单位和责任人的初步处理建议； （9）从管理方面提出预防事故的防范措施； （10）写出管理组调查报告，提交事故调查组审议。,3、技术分析组成员及职责 组 长： 厅处长 副组长： 公安厅处长 厅处长 市安监局副局长 成 员：（由事故调查组根据工作任务，由省市县三级有关部门人员和聘请的技术专家、检测检验人员组成） 明确一位成员为技术分析组联络员，事故单位也要明确一位人员为配合技术分析组工作的联络员。,技术分析组职责： （1）负责对事故现场勘查、检测检验和有关技术鉴定工作； （2）按

16、照相关技术规范、标准和安全技术措施、作业规程等，通过对事故现场查勘和相关数据进行技术分析论证； （3）从技术角度确认事故性质,查明事故的直接原因和间接原因； （4）从技术方面提出预防事故的防范措施； （5）写出技术组分析论证报告，移交管理组,（三）事故调查组工作纪律 1、调查组成员必须坚持实事求是、尊重科学的原则，严格按照事故调查处理“四不放过”的要求，认真履行职责，诚信公正、秉公调查。 2、事故调查组对外界信息发布，应由综合组指定专人统一负责，内容须经事故调查组组长或有关领导审查同意。在事故原因未完全调查清楚之前，不得擅自向外界透露相关内容。 3、事故调查组成员不得无故擅自离开事故调查组，有

17、事必须遵守请假制度。 4、调查组应妥善保管所提取的物证、证言和相关资料。对涉及事故单位的技术和业务秘密，应当为其保密。 5、调查组成员必须严格遵守廉政建设的有关规定，不准向事故单位透露事故调查情况，不准接受事故单位的礼品、有价证劵、现金等，不准向事故单位提出与事故调查工作无关的要求。,五、事故总结分析会议 凡较大以上各类事故，调查工作结束后，局参与事故调查处理和应急救援的相关处室必须在局机关一定范围内召开事故总结分析会议，通报事故及应急救援情况，分析安全管理中存在的问题，提出对今后工作的启发及改进措施。,事故调查组职责,一、查明事故发生的经过、原因、人员伤亡、 直接经济损失情况；,二、认定事故

18、性质和事故责任；,三、提出事故责任者处理建议； 四、提出防范和整改措施；,五、提交事故调查报告。,事故调查组成员条件,一、具备事故调查所需要的某一方面的专长和经验；,二、与发生的事故没有直接或间接的利害关系；,三、有强烈的责任感和职业道德；,四、组织协调能力和对事物的分析判断能力要强。,事故调查工作内容,一、 事故现场处理,二 、物证搜集,三 、事故事实材料搜集,四、 证人材料搜集,五、 事故调查记录、照相（录相）、事 故图材料,事故调查分析方法,一、事故有关材料分析,二、伤害分析,1、受伤部位身体何处受到伤害；,2、受伤性质受到何种伤害；,3、伤害方式受害者与致害物是如何接触的；,4、起因物

19、导致事故发生的物体、物质 ；,5、致害物直接引起伤害事故及中毒的物体或物质；,6、不安全状态导致事故发生的物质条件,7、不安全行为造成事故的人为错误。,事故原因分析,一、事故直接原因 ，即直接导致事故发生的原因 。,1、机械、物质或环境的不安全状态；,2、人的不安全行为。,二、事故间接原因，是导致事故的间接原因，即不安全状态、不安全行为产生和存在的原因。,三、事故主要原因，指生产管理上存在的问题导致事故发生的原因。,事故责任分析,一、根据事故调查所确认的事实，通过分析，找出事故直接原因、间接原因、主要原因，依照各级人员的安全生产责任制所规定的职责确定事故的直接责任者和领导责任者。,二、从事故直

20、接责任者和领导责任者中，根据其在事故发生过程中的作用、地位确定主要责任者。,三、责任人员,1、直接责任者其行为与事故的发生有直接的后果关系的人员。,2、主要责任者对事故的发生起主要作用的人。,3、领导责任者对事故的发生负有领导责任的人员。,直接领导责任者,领导责任者 ：,主要领导责任者,一般领导责任者,四、责任区分,1、关于具体实施人员的直接责任与 领导人员的直接责任的区分 ;,2、分清职责范围与直接责任的关系;,3、关于集体研究决定的责任问题。,责任事故与非责任事故区分,一、责任事故,二、非责任事故,是指因有关人员的过失而造成的事故。,是指由于自然因素造成的人力不可抗拒的事故，或技术改造、发

21、明创造、科学试验活动中，因科学技术条件限制无法预测而发生的事故。,事故责任者的责任划分,一、有关领导的责任,1、安全责任制、安全规章制度、安全操作规程不健全，职工无章可循，安全管理措施不到位，安全管理混乱，造成职工伤亡事故的；,2、实行经济承包、租赁，承包合同没有安全生产内容和相应措施，造成伤亡事故；,3、未按规定对职工进行安全教育培训、考核、持证上岗操作或指挥生产，而造成伤亡事故的；,4、机械设备、安全装置未按规定检验、检修、超过期限和超负荷带病运行，设备、设施有缺陷，无安全防护设施，造成伤亡事故的；,5、作业条件和作业环境不安全，又未采取措施，造成伤亡事故的；,6、不按规定提取和使用安全技

22、措经费，改善作业条件，造成伤亡事故的；,7、新建、改建、扩建工程和技术改造项目，安全设施设备没有与主体工程实施“三同时”造成伤亡事故的；,8、对威胁安全生产的隐患问题，不负责任，玩忽职守，不及时整改，造成伤亡事故的。,二、肇事者或有关人员的责任,1、违章指挥、违章作业或冒险作业，造成伤亡事故的；,2、不服从管理，违反劳动纪律，擅离职守或擅自开动机器设备，擅自更改、拆除、毁坏安全防护设备、设施，造成伤亡事故的；,3、未按规定配备、穿戴、使用劳动防护用品和用具，造成伤亡事故的。,三、对有关责任人员加重处罚条件,1、对发生重伤或死亡事故隐瞒不报、谎报、虚报、或故意迟延不报的；,2、事故调查中，故意移

23、动、破坏事故现场，无正当理由，拒绝接受调查以及拒绝提供有关情况资料的，干扰事故调查，隐瞒事故真象，弄虚作假、玩忽职守、徇私舞弊或打击报复甚至嫁祸于人的；,3、事故发生后，不积极组织抢救，或指挥抢救不力，造成更大伤亡的；,4、事故发生后，不吸取教训和采取防范措施，致使在短期内同类事故重复发生的；,5、生产经营单位接到安全生产监督检查意见书后，逾期不消除隐患而发生伤亡事故的；,6、有意拖延事故调查处理，不按时结案的。,事故调查处理工作原则,二、及时性和准确性原则,一、实事求是、尊重科学的原则,三、坚持“四不放过”原则,事故调查处理案例,兰新铁路第二双线甘青段小平羌隧道 “4.20”重大事故,201

24、1年4月19日23时30分，钢筋班组安装完成DK349+035处最后一环工22a型钢拱架，经领工员王伟检查无异常后，喷浆班组13人操作3台喷浆机喷浆。4月20日4时05分，带班员陈吓文出去组织后续施工材料，当走到距离作业面约40米处时突然听见身后一声巨响，回头看见隧道喷浆作业面上方围岩发生了坍塌，导致初期支护的工22型钢拱架及喷浆作业台架被砸跨，12名作业人员全部被埋入坍塌体中，事故发生后，中铁二局兰新线甘青项目部三工区立即组织抢险救援，于4时40分发现一名遇难者遗体，后因连续发生坍方，抢险工作被迫停止。经勘察事故现场，坍塌范围里程为DK349+035DK349+050，距离地表深度约100110m。坍塌岩石块体约400方（最大块径约1米左右），塌腔高810米。,确定事故调查思路,调查工作方案,设计单位问询提纲,施工单位问询提纲,监理单位问询提纲,处理建议、主要问题和依据,事故原因分析 小平羌隧道隧道范围内地表第四系地层主要为全新统坡积碎石土，下伏基岩为石炭系灰岩、砂岩、页岩、泥盆系砂岩属级围岩，地质结构比较复杂，这是隧道本身存在的客观因素。2011年3月29日，业主、设计、施工、监理四方针对这种复杂的地质结构，进行了会商，对DK