华法林的临床应用

1、华法林的临床应用,北京大学人民医院 心脏中心 孙艺红,1,主要内容,一、华法林是什么样的药物？ 二、哪些因素影响华法林药效? 三、如何选择华法林的剂量？ 四、如何监测华法林？ 五、哪些患者需要华法林？ 六、特殊情况的使用,2,一、华法林是什么样的药物？ 二、哪些因素影响华法林药效? 三、如何选择华法林的剂量？ 四、如何监测华法林？ 五、哪些患者需要华法林？ 六、特殊情况的使用,主要内容,3,口服,静脉,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II,纤维蛋白,纤维蛋白原,Adapted from Weitz 151:713-719,肝、肾疾病 1 酒精滥用1 恶性肿瘤1

2、 老年1 血小板计数减少1 再次出血危险2 高血压1 贫血1 遗传因素- 额外的跌倒危险1 中风1,23,HAS-BLED出血风险积分,24,华法林的禁忌证,下列情况下暂不宜应用华法林治疗： 围手术期（含眼科与口腔科手术）或外伤 明显肝肾功能损害 中重度高血压（血压160/100 mmHg） 凝血功能障碍伴有出血倾向 活动性消化性溃疡 妊娠 其他出血性疾病,25,如何处理出血？,较轻出血:如牙龈出血、皮肤淤点 可根据化验结果减少华法林用量1/4-1/ 8。 明显出血：如鼻衄、血尿可停用华法林1一2天。 严重出血：如咯血、呕血、颅内出血、眼底出血，必须停药并立即静注维生素K1，待出血停止后观察，

3、在选择时机重新抗凝。 危重病例应使用新鲜冰冻血浆或凝血因子浓缩剂，以补充凝血因子。,26,INR异常升高的处理建议,27,抗凝治疗的管理,抗凝门诊 1 患者手提式自我监测仪 2,3 计算机辅助 4,5 提高抗凝治疗质量 减少出血,1 Arch Intern Med 1998;158:1641-7 2 Thromb Haemost 2000;839:661-5 3 Lancet 2000;356:97-102 4 Lancet 1998;352:1505-9 5 Thromb Haemost 2000;83:849-52,28,抗凝门诊 vs 家庭医生,Wilson JA . CMAJ 2003

4、:293,29,主要内容,一、华法林是什么样的药物？ 二、哪些因素影响华法林药效? 三、如何选择华法林的剂量？ 四、如何监测华法林？ 五、哪些患者需要华法林？ 六、特殊情况的使用,30,长期口服抗凝治疗的心血管疾病,心房颤动 人工心脏瓣膜置换 心室附壁血栓 深静脉血栓 肺栓塞 其他,31,静脉血栓和心腔内血栓的机制相似,动脉血栓,静脉血栓,血流速快,血流速慢,32,如何预防房颤相关的卒中？,有效治疗心律失常 药物治疗控制心室率或节律控制 电复律 射频消融或外科迷宫手术 抗栓治疗预防心腔内血栓形成 抗凝药物：华法林，肝素 抗血小板药物：阿司匹林，氯吡格雷 治疗卒中的危险因素 高血压和糖尿病,33

5、,华法林预防房颤卒中的研究,荟萃分析显示 与安慰剂比较，卒中危险下降64% 与阿司匹林比较，卒中危险下降38% 与双重抗血小板治疗的研究提示 卒中危险下降72% 严重出血风险相似 在高龄老年人的研究提示 与阿司匹林比较，卒中危险下降54% 与阿司匹林比较， 严重出血风险没有增加,34,根据CHADS2 评分选择抗栓治疗,充血性心力衰竭左心室功能障碍 （CHF/LV dysfunction） +1 高血压（Hypertension） +1 年龄75 years（Age ） +2 糖尿病 （Diabetes mellitus） +1 既往卒中/TIA/外周动脉栓塞（Prior Stroke/TIA

6、/TE） +2,Camm et al. 2010,35,2% 华法林,60% 无抗凝,阿司匹林38%,中国心房颤动抗栓治疗现状,胡大一等。中华内科杂志，2004； 孙艺红等。中华内科杂志，2004；43：258-260,9.64%华法林,90.36% 非抗凝,人群流调 住院病人,36,静脉血栓栓塞的预防和治疗,高危住院病人的预防性抗凝 骨科等高危外科手术 内科危重病人 DVT/PE长期治疗,37,VTE预防 急性期首选肝素（UFH/LMWH/a抑制剂）；需要重叠 高危患者（THR或TKA、脊髓损伤）术后患者需延长预防时间者，可以采用VKA（ INR目标值2.5；INR范围2.0-3.0 ）。

7、VTE长期治疗首选 调整剂量使INR维持在2.5（2.03.0） 接受无限期抗凝治疗患者应定期评价继续治疗带来的风险获益。 建议采用加压超声反复探查有无残留血栓形成，或反复监测血浆D-二聚体水平。,静脉血栓栓塞的预防和治疗,38,VTE长期抗凝治疗策略,可逆性VTE首发,首次特发性VTE,癌症患者VTE,3个月 6个月 12个月 长期,*可能需要长期治疗,VTE复发,具有血栓倾向,39,D-二聚体预测VTE复发,Eichinger, JAMA 2003, 290: 1071-4.,40,人工心脏瓣膜,多数机械瓣膜 INR 2.53.5 生物瓣 INR 2.03.0 主动脉瓣二叶式机械瓣 INR

8、 2.03.0,瓣膜类型,ESC,第一代 INR 3.04.5,第二代 二尖瓣 INR 3.03.5 主动脉瓣 INR 2.53.0,ACCP,41,主要内容,一、华法林是什么样的药物？ 二、哪些因素影响华法林药效? 三、如何选择华法林的剂量？ 四、如何监测华法林？ 五、哪些患者需要华法林？ 六、特殊情况的使用,42,ACCP指南建议：应用任何抗凝药物前，均应该经CT或MRI扫描证实确定没有颅内出血并评价缺血的范围。 对梗塞面积大，临床症状恶化，不明原因头痛，常规复查头部CT。 没有颅内出血并且梗塞范围较小的房颤患者，只要患者血压正常，可以应用华法林，并使INR维持在2-3。 一般2周后可以考

9、虑给药。,卒中急性期何时开始华法林？,43,围手术期抗凝,肝素 15000U bid 低分子肝素100U/kg 术前24小时停用 静脉滴注（1300U/h）至术前5小时停用,术前 术后*,术后12小时同时给予肝素与华法林 持续45天直至INR达标,*术后出血高危，肝素和低分子肝素推迟24小时或更长的时间。 对牙科操作，可以用氨甲环酸、氨基乙酸漱口，不需要停用抗凝药物。,术前45天停用华法林 使INR1.31.5,维持剂量华法林 低剂量肝素（5000U）/低分子肝素皮下,肝素 5000U 低分子肝素皮下注射每日两次,高危 中危 低危,44,妊娠期间的抗凝,肝素/低分子肝素,早期* 中期 晚期 3

10、8周,华法林,华法林,肝素/低分子肝素 分娩前12小时停用，后与华法林重叠使用4-5天,*胚胎病 中枢神经系统病变和出血,肝素/低分子肝素,45,急性冠脉综合征或植入支架的患者，同时需要口服抗凝药物 阿司匹林+氯吡格雷 阿司匹林+华法林 氯吡格雷+华法林 华法林,冠心病伴房颤的抗凝,46,严重出血 脑卒中,支架内血栓 心肌梗死,47,冠心病伴房颤的抗凝,48,需长期口服抗凝治疗合并PCI 术后(WOEST) 氯吡格雷联合华法林优于三联抗栓,主要终点 :出血,需长期口服抗凝治疗合并PCI 术后(WOEST) 氯吡格雷联合华法林优于三联抗栓,新型抗凝药物,TFPI (tifacogin),Fond

11、aparinuxIdraparinux,利伐沙班LY517717YM150 DU-176b,Ximelagatran达吡加群,口服,静脉,DX-9065a,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II,Fibrin,Fibrinogen,AT,APC (drotrecogin alfa) sTM (ART-123),TTP889,51,华法林,Apixaban Dabigatran Rivaroxaban,新型抗凝药物,费用 瓣膜病 特异性拮抗剂 肾功能不全 合并用药和药物转换,52,结 论,华法林通过抑制凝血因子的活化发挥抗凝作用 小剂量起始，逐渐增加剂量 规律监测INR保证抗凝治疗有效且安全 抗凝治疗同时应避免出血并发症 华法林是血栓栓塞性疾病长期治疗的首选 新型口服抗凝药物可以部分替代华法林,53,华法林的作用机制 华法林的适应证和抗凝强度 华法林的剂量调整和监测 出血或INR过高时的处理 特殊情况下的治疗,要 点,54,谢谢,55,低危因素 中危因素