导管相关性血流感染

1、1,导管相关血流感染,伍 勇 中南大学湘雅三医院,2,主要内容 Contents,3,导管相关血流感染（CRBSI）,Catheter Related BloodStream Infection,4,CRBSI的危险因素,导管类型：表面的电荷、疏水性、血栓形成等； 导管留置时间：放置时间72h感染危险性明显增加； 导管放置部位：股iv 颈内iv 锁骨下iv； 定植病原菌特性：表面的电荷、疏水性及分泌粘液与生物被膜的形成；,5,CRBSI的危险因素,患者情况：年龄1岁或60岁、白细胞减少症、使用免疫抑制剂、皮肤弥慢性病变（烧伤）及远处感染病灶等； 病区因素：病区的管理及是否有专业的护理队伍； 医

2、院规模：,6,血管内导管类型简介,7,血管内导管类型简介,8,导管的类型与感染的危险性,周围插管中心插管 CVC仅用于周围插管难放置的部位 钢针 塑料管（Teflon） 在放置72h时差别不大 都感染低 股iv 颈内iv 锁骨下iv 急症放置择期放置,9,导管相关血流感染状况,在美国： CRBSI是医院内最常见的感染之一，占整个医院感染的1020%，ICU病人有10%经历CRBSI，发生率5例次/1000天 20世纪70年代： CRBSI发生率8%，215万例 20世纪90年代： 每年放置各类血管导管115亿次，中心静脉导管500万次，院内血流感染20万次，其中40%与各种血管导管相关，尤其与

3、非隧道中心导管相关,10,导管相关血流感染状况,一项荟萃分析结果显示： 2573例CRBSI的病死率为14%，归因分析CRBSI的死亡率为19%； 金黄色葡萄球菌引起的CRBSI病死率为8.2%，显著高于其它细菌引起者（P.001）； 凝固酶阴性葡萄球菌引起的CRBSI病死率为0.7%，显著低于其它细菌引起者（P.001） ；,11,我国CRBSI的监测情况,我国VAP发病率是美国(NHSN)的510倍！ CRBSI发病率不到美国(NNIS)的一半！ 说明CRBSI的监测水平需要提高，监测方法需要完善！,12,CRBSI的感染因素,非隧道式CVC引起CRBSI的感染因素： 皮肤引起的管腔外细菌

4、的定植； 导管尖端引起的血流种植； 连通器或CVC管腔内定植； 隧道式CVC或植入导管引起CRBSI的感染因素： 连通器或CVC管腔内感染,13,CRBSI的后果,显著增加医院支出； 显著增加住院时间； 显著增加患者病死率； 严重威胁患者安全,14,CRBSI的发病机制,穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管 导管接口部污染 经血行污染导管端口 输液污染 导管材料 感染菌内在特性 细菌生物膜biofilm,15,CRBSI的发病机制,电子显微镜研究表明： 即使导管定量培养病原菌阴性，几乎所有插入血管的导管都有病原菌定植，且具活力，还能在24h内形成生物被膜。 导管放置10天内局部皮肤是最常见致病菌的

5、来源，沿导管外表面扩散至管尖，引起CRBSI； 导管放置10天以上者，则常由医务人员的手污染导管接头，沿导管内壁扩散，引起腔内定植及CRBSI；,16,CRBSI的病原学,常见的病原微生物有： 凝固酶阴性葡萄球菌； 革兰阴性厌氧杆菌； 白色念珠菌,17,常见导管相关感染的定义,导管定植： 插管部位无感染征象而远端导管 半定量培养15cfu/导管片段； 或定量培养102cfu/导管片段； 静脉炎：导管周围沿血管走行方向出现红、 肿、热、痛等症状； 导管片段一般为导管远端5cm!,18,常见导管相关感染的定义,外部感染 临床定义：插管部位红、硬节和/或压痛，范围 在2cm内，与其它感染的症状或体

6、征或许有关，如发热、插管部位出 现脓液，不伴或伴血培养阳性； 微生物学定义：插管部位分泌物发现微生物， 不伴或伴血培养阳性；,19,常见导管相关感染的定义,隧道感染：沿插管方向皮下潜行出现压痛、硬 节和/或压痛，范围在2cm以上， 不伴或伴血培养阳性； 装置感染：完全植入皮下的静脉装置出现炎性 液体，常有表面皮肤压痛、红和/ 或硬节，装置自发性破裂、溢液或 表面皮肤坏死，不伴或伴血培养阳 性；,20,常见导管相关感染的定义,血流感染 输液相关：输注液体和静脉采血同时培养发现 相同细菌而无其它部位感染证据。 导管相关： 1. 外部感染伴血培养阳性； 2. 隧道感染伴血培养阳性； 3. 装置感染伴

7、血培养阳性；,21,常见导管相关感染的定义,导管相关： 4. 静脉插管患者出现发热、寒战和/或低血压等感染症状，并有1次以上外周静脉采血培养阳性者，且无其它明确导致血流感染原因者，并应满足以下条件之一： 半定量培养15cfu/导管片段或定量培养103cfu/导管片段，同时从到管段培养出的细菌与外周血培养结果一致； CVCs及外周静脉同时采血定量培养，两者细菌浓度比例5倍，且CVCs采血标本阳性报警时间比外周标本早2小时以上；,22,CRBSI的诊断,CRBSI诊断目前尚没有金标准！ 临床表现的非特异性和延迟性使诊断更难以把握； 配对血培养阳性时间差是诊断CRBSI最简单方法； 拔管后抗菌药物治

8、疗在24h内有效则提示CRBSI；,23,怀疑导管相关血流感染时培养留取,不易拔管时推荐： 血标本采集： 从置管中采集1份 从周围静脉取血12份 仅怀疑CRBSI时进行培养，不推荐常规导管的细菌学培养。,24,导管相关血流感染的培养方法,导管的半定量(滚动平板法): 用于检测导管外表面细菌 方法： 导管从病人移出 截取导管远端5cm 在琼脂平板滚动，一般4次 培养1824h 数菌落。 结果判断：15 CFU/导管段,25,导管相关血流感染的培养方法,导管的定量培养方法： 检测导管的外表面和腔内的细菌。 方法 ： 远端导管段浸肉汤培基中 震荡冲洗或超声作用 培养1824h 数菌落 结果判断：10

9、00CFU/导管段 应用：导管可拔除的情况 如短期插管,26,保留导管者结果解释：,27,已拨除导管结果解释：,28,CRBSI的预防,美国推行预防CRBSI的套餐行动 1.Hand hygiene 手卫生 2.Maximal barrier precautions 大手术铺巾 3.Chlorhexidine skin antisepsis 洗必泰皮肤消毒 4.Optimal catheter site selection, with subclavian vein as the preferred site for non-tunneled catheters in adults 成人使用锁

10、骨下静脉部位 5.Daily review of line necessity with prompt removal of unnecessary lines 每天评估插管必要性,29,CRBSI的预防,选择适当的导管聚四氟乙烯树脂,聚氨酯树脂导管；抗菌定植导管； 选择适当的插管部位优先选择锁骨下静脉作为插管部位,并最好建立皮下隧道； 严格的无菌操作洗手、隔离衣、无菌手套和无菌大单。（有研究表明：2%葡萄糖酸洗必泰较75%乙醇和聚维碘酮预防CR-BSI更佳）；,30,CRBSI的预防,PICC 需长期留管者可用经外周静脉至中心静脉置管PICC更安全、可靠； 护理插管部位皮肤的护理、敷料定期更

11、换、减少导管留置时间、培训专业静脉输液小组管理CVC等。,31,CRBSI的预防,导管的血流感染率 应以每1000导管放置天数的感染例次数来计算； 穿刺点敷料使用 使用无菌纱布或透明并通气的敷料 ；根据病人情况，应至少每周更换透明敷料一次，透明敷料潮湿、松脱或污染时应更换 ；,32,CRBSI的预防,输液皮条的更换 除非怀疑有导管相关感染的发生，否则静脉输液皮条，包括附加或次要输液皮条的更换频率可超过72小时 ，应在24小时内更换输血或输脂类的输液皮条 ； 教育培训 以教育技能为基础的预防措施可使CRBSI的发病率下降2/3以上；,33,第二代血管导管的临床应用,洗必太和磺胺嘧啶银盐联合包被导

12、管 外表面，短期应用能降低细菌的黏附 长程放置时(平均20d)不能提供保护 新型内外表面 洗必太的含量高 患者血清含有低浓度的洗必太、磺胺嘧 啶和银盐,34,第二代血管导管的临床应用,二甲胺四环素和利福平联合包被导管： 短程放置(平均6d)具有更强的保护作用； 患者血清中没有检测到二甲胺四环素和利福平； 氯苄烷铵包被导管： 短程放置明显降低导管的细菌定植率； 无减少导管相关血流感染的报道； 肝素结合到导管表面，在工艺中使用； 氯苄烷铵表面活性剂 ；,35,第二代血管导管的临床应用,附银螯合胶元反衬(silver-chelated collagen cuff)的导管 ： 有银分子的抗微生物屏障和

13、皮下放置反折(cuff)的机械屏障； 共同防止细菌沿插入导管的外表面迁移 ；,36,第二代血管导管的临床应用,第二代血管导管仍有争议： 放置导管10天，可选用短期CVC导管，延长使用期限时，尽量选用能维持较长抗菌活性的抗微生物制剂包被导管 ； 在ICU和中性粒细胞减少症的患者，以及急诊放置导管的患者中，使用洗必太和磺胺嘧啶银盐联合包被导管是值得的 。,37,CRBSI的治疗,一旦怀疑CRBSI，首先决定是否拔管，是否开始抗菌药物治疗； 对于某些需要长期或永久留置导管的病人，当诊断CRBSI并培养出特定病菌时，应考虑使用“抗生素锁”治疗，即使用24ml抗生素封管； 抗菌药物的使用在无病原学证据时

14、可经验治疗，一般策略为“降阶梯”治疗原则；,38,CRBSI的治疗,在决定CRBSI治疗时，是否需要拔管是最重要的决策； 首先考虑病原菌的毒力： 金黄色葡萄球菌、念珠菌属中、高毒力； 其次考虑并发症： 如低血压、静脉脓毒性血栓及栓塞性疾病、心内膜炎、放置导管局部感染、隧道感染或局部脓肿、治疗后仍持续高热等； 将CRBSI危险性分为：高、中、低三类。,39,CRBSI的治疗,由低毒力病原菌引起的无并发症的CRBSI常不引起深部感染，属低度危险者，对抗菌药物有效者暂可不拔管； 对抗菌药物治疗有效的长期稳定的隧道导管，若无隧道感染者可不拔除导管，可用抗菌药物溶液封管治疗； 有中、高毒力病原菌引起的C

15、RBSI及有严重基础疾病或免疫障碍者伴有导管相关并发症者属高度危险者，应拔管，并及时给与适宜的抗菌药物治疗。,40,营救导管和拔管,无隧道CVC： 1. 病情轻至中度，伴有发热者，不要常规移除导管（70%导管无菌）。 2. 下列情况导管应拔除：病情危重、局部出现红肿或化脓、临床上难以解释的脓毒症、血培养阳性、导丝探查管检测存在明显细菌增殖。 3. 无持续BSI或者CONS感染而没有局部和扩散的并发症，可以保留导管。 4. 菌血症或真菌血症持续，尤其导管拔除后3天以上，敏感的抗菌治疗仍未改善 ，应该积极制定方案处理脓栓等并发症。,41,营救导管和拔管,有隧道CVC： 须弄清楚是否真的CRBSI还

16、是皮肤污染、导管细菌定植或其他原因导致的感染，如CONS感染证据时。 对于复杂性设施感染如隧道感染或接头化脓感染，需要移除导管，且需7-10天的抗生素治疗。,42,营救导管和拔管,通道式CVC 和完全植入式导管应尽量拯救导管 怀疑CRBSI： 成对血培养， 评价细菌培养的临床意义 提示CONS： 多次阳性培养 导管血样定量培养100cfu/ml 成对血阳性 阳性结果时间差异 真菌以外的细菌： 全身抗菌治疗7-14天 +抗菌素锁2周。,43,营救导管和拔管,拔除导管的指征： 通道口化脓； 有心内膜炎等严重并发征； 真菌感染； 导管拯救效果不明显或恶化；,44,营救导管和拔管,重新插管的指征： 起始抗菌治疗后，重复血培养阴性 系统抗菌疗程