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文档简介

1、身体约束在ICU的使用,池州市人民医院 ICU 钱玲,身体约束定义,国际上没有通用的定义。美国医疗财政管理(HCFA)将身体约束定义为:使用任何物理或机械性设备、材料或工具附加或临靠于患者身体,使其不能轻易移除,从而限制其自由活动,防止其碰触自己身体,这是目前被引用较多的身体约束的定义,1992 年,HCFA 把防止患者坠床的床档也定义为一种身体约束。,ICU 患者身体约束使用率,ICU 患者使用身体约束的重要原因为: 预防医疗干扰 意识障碍患者的肢体制动 防止自我伤害 其中,预防医疗干扰,尤其是防止患者的非计划性拔管是首要原因。,ICU 患者身体约束使用率,然而, 不同国家不同文化背景下身体

2、约束的使用率有明显差异。北欧国家,身体约束一直不被提倡,并对其使用有严格的限制,即使在ICU,身体约束使用也较少。但在美国、澳大利亚和南欧的部分国家,身体约束曾在ICU 作为常规使用。2003 年到2005 年,国外有研究显示ICU 身体约束的使用率为16%,被调查的所有医院内56%的身体约束使用发生在ICU。在国内,尚无关于ICU 患者身体约束使用率的大规模调查。某些文献显示,目前ICU 患者身体约束使用较为普遍,多数ICU 患者都给予身体约束,尤其是意识不清、烦躁和进行机械通气的患者均预防性应用身体约束。,身体约束常见形式,国内外文献显示,ICU 身体约束最常见的形式为约束带,尤以腕部约束

3、和腰部/ 胸部约束最为普遍。连指手套,包括用绷带将手指缠住以限制手指活动的方式,也是国外文献中提及的较为常见的约束形式。其他身体约束的形式还包括在胳膊上放置枕头以限制其活动等,不同形式的约束可单独使用,也可联合使用。,ICU 患者使用身体约束的影响因素,患者相关因素 文献显示,ICU 患者由于其严重的病情、疼痛和ICU 环境的影响多有躁动、谵妄或其他形式的意识障碍,多项研究表明患者的意识状况是非计划性拔管的重要影响因子。很多国家ICU 临床护理工作中都将意识状况作为身体约束使用的预测因子,使用身体约束之前需评估患者的意识状态,常用ICU 意识评估表(CAM-ICU)、格拉斯哥昏迷指数(GCS

4、指数) 作为评估其意识状态的有效工具。,ICU 患者使用身体约束的影响因素,Mion 等 对此进行了相对大规模的研究,其对6 个城市的40 家ICU 身体约束使用调查也显示,患者意识状态和是否有机械通气是身体约束使用的重要影响因子 有文献指出: 男性、年龄大于65 岁也是身体约束使用的危险因素。,ICU 患者使用身体约束的影响因素,Ann 等随机抽取了美国40 家医院的55 个ICU,其对身体约束使用差异的调查表明:在对身体约束使用差异的解释度方面,年龄、性别、患者意识状态和机械通气等因素的解释度并不高。,ICU 患者使用身体约束的影响因素,与护士相关的因素 目前,美国照护机构评鉴联委会(JC

5、AHO) 要求必须有医生的批准才能使用约束带。但在临床工作中,ICU 护士仍然是判定是否对病人使用身体约束的决策者,医生的同意仅仅是为了与管理标准保持一致。而现行的管理标准并没有对使用身体约束的具体适应症作明确规定。面对不同的危重症患者,不同的决策者会有不同的决定。 多项研究表明,护士的态度影响身体约束的使用。护士年龄、教育水平、工作年限与身体约束使用相关,但这些尚未有一致的结论,需要更多的研究支持。,ICU 患者使用身体约束的影响因素,客观因素 护患比 文献提示,在一些ICU,身体约束在某种程度上作为了ICU 护理人力不足的代偿。Martin 等的研究表明护患比是身体约束使用的影响因素 。,

6、ICU 患者使用身体约束的影响因素,管理规范和医院的政策 国家法律或医疗机构内部政策对身体约束的临床使用有很大的影响。1987通过综合预算调整法案后,美国护理院的整体身体约束率从1988 年的36% 下降到2003 年的8.86%。国内研究结果也显示通过职工教育,实施约束标准流程,加强约束评估与记录后,其医院ICU 身体约束率由55.6% 下降至41.1%,并发症发生率由18.8%下降到6.3%。另外,因患者知情同意的法律要求,患者家属对身体约束的态度也是身体约束使用的影响因素之一。,ICU 患者身体约束的使用结果,身体约束对非计划性拔管的影响 身体约束是很多国家ICU 预防患者非计划拔管的医

7、疗干扰(主要是患者自主的非计划性拔管)的主要措施之一。在我国大陆和台湾地区,均认为有效的身体约束是降低非计划性拔管的重要措施,但国外针对身体约束对非计划性拔管作用研究得出的结果并不一致。,ICU 对患者实施身体约束对非计划性拔管的作用效果仍需进一步探讨,国外文献显示,被约束患者非计划性拔管率并没有下降,且非计划性拔管率为25.6% 91% 不等。Happ的文献回顾也显示,发生非计划拔管的患者被约束率为41% 91% 不等。Birkett 等在澳大利亚进行的一项历时7 年的研究发现,发生非计划拔管时,患者被约束率为47% 67% 之间。,身体约束对患者的伤害,Evans 等针对约束相关伤害的系统

8、性评价发现:身体约束可直接导致患者躯体的伤害,如神经损伤,身体功能减退,肌肉耗损,增加医院感染、压疮、便秘、静脉血栓等并发症发生的危险,甚至会导致窒息和死亡。心理社会方面的影响包括:焦虑、恐惧、躁动不安、抑郁状态、嗜睡等。,身体约束对患者的伤害,匹兹堡大学的Nicholas 等在以往研究的基础上,进行了更为严格的入选标准和更大规模的调查,采用倾向性评分匹配模式对使用身体约束组和对照组进行匹配后,进行logistic 回归分析结果显示:除抑郁外,身体约束对人的认知功能、跌倒、独立行走能力、日常生活能力、发生压疮和肌肉挛缩等均有影响。,身体约束对患者的伤害,值得注意的是: 出于伦理原则的要求,不可

9、能通过随机对照试验对身体约束的有效性和安全性作出因果推断。,ICU 身体约束的安全使用,身体约束的规范使用 基于ICU身体约束研究的相关结果,尽量减少身体约束的使用已成各国ICU医护人员的共识。 美国重症监护医学会明确提出了9 条身体约束使用的实施准则 英国重症监护护士协会也于2004 年出台了一项针对成人ICU 身体约束使用的声明 各单位ICU 也制定相应的身体约束使用规范与决策流程(目前在我国大陆地区尚没有身体约束的使用规范 ),ICU 患者身体约束使用存在的问题,尽管各国都相继出台了身体约束的使用标准和操作规范,但是都没有明确指出使用身体约束的决策依据,也缺乏准确的评估工具来评估患者的状态和预测发生危险的可能性,因此是否使用身体约束往往也会造成医护人员的困扰。,启 示,身体约束的使用是关乎患者安全和有效治疗的重要问题之一。在患者法律观念和维权意识日益增强的今天,身体约束

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