骨折并发肺栓塞观察及紧急处理(自制)

1、L/O/G/O,骨折并发重度肺栓塞患者的关注及处理,宁波市第六医院ICU 戴耀玲,内容提要,病例介绍,骨折并发肺栓塞相关知识,肺栓塞的症状体征,肺栓塞紧急处理,4,1,2,3,病例介绍,患者XXX，女，63岁，因腰痛伴下肢疼痛麻木1年，加重2个月。2015年5月18日来我院就诊，完善相关检查后于2015年5月20日行“腰椎镜盘下4/5椎间盘髓核摘除术，经过顺利。5月22日在病房突发胸闷、气急伴呼吸困难，急查血气分析提示：SpO2 85% PaO2 36mmHg PaCO2 58mmHg，行螺旋CT强化造影示：双肺多发性肺栓塞。转入ICU监护治疗。患者入科时神志不清，经口气管插管，T 36度，P

2、129次/分，R31次/分，Bp80/40mmHg。入科后给予重症监护治疗，机械通气，绝对卧床，预防感染，抗凝溶栓治疗，化痰解痉，改善通气，保持呼吸道通畅等对症处理，于5月26日转回普通病房，于6月7日康复出院。,病例介绍,患者XXX，男性，63岁，因股骨干骨折入院，行股骨干切复内固定术，术中过程顺利，术后第5天突然胸闷，气促，呼吸困难，心悸，多汗，听诊肺部散在干湿啰音，心率140次/分，血气示：SpO2 80% PaO2 16mmHg PaCO2 71mmHg，肺部CT提示大面积肺栓塞，D-2聚体阳性，临床诊断肺栓塞，为进一步治疗转入我科ICU，治疗18天后康复，转入普通病房.,长期卧床 骨

3、折 创伤 手术 制动 心衰 肿瘤 妊娠,骨折并发肺栓塞相关知识,骨折患者具备了前五项的易患因素,急性肺动脉栓塞简称肺栓塞（Pulmonary embolism,PE)是由于血流中的栓子阻塞了肺动脉主干及其分支引起急性肺血管病。,肺栓塞 易患因素,骨折,肺栓塞概念,肺栓塞的症状,咳嗽,晕厥,惊恐,咯血,胸痛,呼吸困难,0% 20% 40% 60% 80% 100%,13%,55%,30.0%,70.0%,90.0%,肺栓塞体征,体格检查,实验室辅助检查,化验, 二聚体对急性排除诊断价值,若其含量低于500/,可基本除外急性。动脉血气分析：常表现为低氧血症,低碳酸血症,X线胸部平片 超声心动图 螺

4、旋 CT和电子束CT 肺动脉造影 磁共振,低热,呼吸频率增快,窦速 紫绀,多汗 低血压,影像检查,护士对重症肺栓塞关注点及处理一.症状观察,1.呼吸困难：最为常见，呈劳力性呼吸困难，尤其在活动后明显。迅速出现的单纯性呼吸困难由肺动脉较中心的PTE所致，因此当患者出现无其他原因解释的进行性呼吸困难（特别是伴发胸痛，约占50%以上的PTE患者）；对既往有心力衰竭或肺疾病的患者，呼吸困难加重可能是提示PTE的唯一症状。 2.胸痛：呼吸和（或）咳嗽时胸痛加剧，多数为胸膜炎性胸痛，是由于远端肺动脉栓塞累计胸膜发生纤维素炎所致，据此可大致判断PTE部位。 3.咳嗽：多为干咳，也可伴少许白痰或喘息。 4.咯

5、血：提示肺梗死（和充血性肺不张）。多在肺梗死后24小时内发生，鲜红色，量不多，数日后变为暗红色。 5.晕厥：常见于主动脉PTE，因急性高危和中危PTE（既往称为大面积和次大面积PTE）导致心输出量急剧下降，引起脑供血不足所致，为时短暂。 6.其他：因呼吸困难，过度通气和胸痛，可引起患者烦躁不安，焦虑等。,护士对重症肺栓塞关注点及处理二.体征观察,1.发热：多为低热，可持续一周。 2.呼吸系统征象：呼吸急促，频率大于20次/分，最高可达每分钟40-50次/分，肺部听诊可闻及细湿罗音或哮鸣音，也可闻及肺血管杂音（在吸气项时杂音增强，可有胸膜摩擦音或胸腔积液体征。 3.心血管系统征象：心动过速或心律

6、失常，可能会有肺动脉高压或右心衰竭表现，颈静脉充盈搏动增强，下肢水肿或心包摩擦音等，危重病人可出现低血压，休克或心脏骤停。,护士对重症肺栓塞关注点及处理三.辅助检查,1.血浆D-二聚体测定:在急性PTE或DVT时可异常增高大于500ng/ml. 2.动脉血气分析：由于呼吸功能不全和代偿性过度通气，约80%急性PTE患者表现为PaO2或PaCO2降低，如果两者都正常可以排除较大面积PTE。 3.心电图：急性PTE患者都可见心电图异常，最常的表现为窦性心动过速，当出现肺动脉高压或右心负荷增高时V1V4， ， ，AVF的T波倒置和ST段异常。因此多次检查观察动态变化并结合病史临床表现进行综合分析对P

7、TE意义更大。 4.X线胸片：约80%急性PTE患者在胸片有提示诊断的异常性（但缺乏特异性）X线胸片可提供心肺的全面情况，对疑急性PTE和鉴别其他胸部疾病有很大帮助，但仅凭X线不能确诊或排除PTE。 5.超声心电图检查：是对疑急诊高危PTE或围术期疑诊PTE患者的首选检查。 6.螺旋CT肺动脉造影：已成为最常用的急性PTE确诊手段和中低危急性PTE首选检查,护士对重症肺栓塞关注点及处理四.急救处理,1.吸氧：对低氧血症患者，可采用鼻导管或面罩吸氧纠正，对存在低心输出量者，应给予持续面罩或鼻导管吸氧，吸氧浓度应使血氧饱和度在90%以上为宜。 2.降低体温：可降低氧耗量。 3.开放两路以上静脉通道：一路输液，一路抽血（出现低血压PTE应立即升压药或其他抢救药物给药，剂量必须准确，维持MAP80mmHg