慢阻肺规范诊疗肺功能检查让慢阻肺不再沉默审批通过

1、,慢阻肺规范诊疗 肺功能检查让“慢阻肺”不再沉默,仅供医疗专业人士参考,审批号：437.420,022 有效期至：2017/06/03,慢阻肺应及早诊断 未及时诊断或误诊，导致未接受规范治疗,1,肺功能检查是诊断慢阻肺的金标准 来自一个真实病例的诊断分析,2,慢阻肺易被误诊的原因 慢支与慢阻肺的相似与差异,3,目录,我国40岁以上人群COPD患病率情况,中华流行病学杂志2016年1月第37卷第1期，119-124页,我国40岁不同性别、 地区人群COPD患病率情况,中华流行病学杂志2016年1月第37卷第1期，119-124页,85%慢阻肺患者在被诊断前5年间就曾因下呼吸道病症就诊,Jones

2、 RC, et al. Lancet Respir Med. 2014;2(4)267-76,大量因急性加重住院的慢阻肺患者之前未被诊断,Bastin AJ, et al. Chron Respir Dis. 2010;7(2):91-97 Zoia MC, et al. Respir Med. 2005;99(12):1568-1575,中国慢性阻塞性肺疾病早期诊断率低，且初诊为慢性阻塞性肺疾病中重度者超过60%2,1.Zhong N, Wang C, Yao W,et al. Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in Ch

3、ina. AJRCCM 2007;176:753-760 2.何权瀛.中国呼吸与危重监护杂志.2014;13(2):109-111.,在调查中，所有被诊断为慢性阻塞性肺疾病的患者中，仅35.1%的患者以往被诊断为慢性阻塞性肺疾病1,强调稳定期长期管理是慢阻肺治疗方面区别慢支的重要差异,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2016,一项中国农村慢阻肺患者的治疗现状和经济负担研究。对江苏徐州周边农村8217例慢阻肺患者进行面对面访视，获取有关疾病认知度、治疗用药、急性加重和经济

4、负担的信息。 结果显示，确诊的8217例COPD患者中，6541（79.6%）认为自己患有慢性支气管炎，未进行规范化治疗。,目前确诊的慢阻肺患者 n=8217,Lou P, et al. BMC Public Health. 2012;12:287,慢阻肺未及时诊断，导致未规范治疗,慢阻肺未规范治疗，导致高住院率，经济负担沉重,一项中国农村慢阻肺患者的治疗现状和经济负担研究。对江苏徐州周边农村8217例慢阻肺患者进行面对面访视，获取有关疾病认知度、治疗用药、急性加重和经济负担的信息。其中7383例患者资料符合经济学分析要求。 结果显示，确诊的8217例COPD患者中，2925（35.6%）在过

5、去1年曾因呼吸症状住院。,Lou P, et al. BMC Public Health. 2012;12:287,慢阻肺需住院急性加重患者，远期死亡率高,Hoogendoorn M, et al. Eur Respir J. 2011;37(3):508-15,为研究严重慢阻肺急性加重患者的长期生存率情况 ，在MEDLINE和EMBASE数据库进行全面文献检索，搜索自1990年后发表的有关慢阻肺急性加重住院期间和住院后死亡率或生存率的文章。,Hoogendoorn M, et al. Eur Respir J. 2011;37(3):508-15,发生需住院急性加重的慢阻肺患者长期预后差，5

6、年死亡率约为50%。,慢阻肺需住院急性加重患者，远期死亡率高,早发现、早诊断和早干预是我国慢阻肺疾病防治的主要研究方向,钟南山. 中华结核和呼吸杂志2012;35(4):243-245,我国慢阻肺防治现状： 诊断率远远低于患病率 治疗率也远低于实际患病率,改善慢阻肺长期预后，及早诊断是关键,小 结,85%慢阻肺患者在被诊断前5年间即曾因下呼吸病症就诊而未被发现为慢阻肺1，其中有相当一部分被诊断为慢支。 强调稳定期长期管理是慢阻肺区别慢支的重要差异2。 慢阻肺若未及时诊断，则可导致患者未及时接受规范治疗3。 慢阻肺未规范治疗，导致高住院率，经济负担沉重，远期死亡率高3,4。 早发现、早诊断和早干

7、预是我国慢阻肺疾病防治的主要研究方向5，改善慢阻肺长期预后，及早诊断是关键。,Jones RC, et al. Lancet Respir Med. 2014;2(4)267-76 Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2016 Lou P, et al. BMC Public Health. 2012;12:287 Hoogendoorn M, et al. Eur Respir J. 2011;37(3):508-15 钟南山. 中华结核和呼吸杂志2012;35(4):2

8、43-245,慢阻肺应及早诊断 未及时诊断或误诊，导致未接受规范治疗,1,肺功能检查是诊断慢阻肺的金标准 来自一个真实病例的诊断分析,2,慢阻肺易被误诊的原因 慢支与慢阻肺的相似与差异,3,目录,伴有咳嗽症状的吸烟者中，肺功能下降者比例高,Bellamy D. Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Primary Care. 3rd edition 2004.,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2016,任何存在呼吸困难、慢性咳

9、嗽或咳痰症状，以及具有慢阻肺危险因素暴露史的患者，均应考虑慢阻肺的临床诊断，并需进行肺功能检查，以明确诊断。 GOLD 2016,慢支样症状患者均需进行肺功能检查，以确诊是否为慢阻肺,Zhong NS, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176(8):753-60,一项全国范围内的一项大型、基于人群的横断面调查，2万人完成调查，年龄40岁及以上。 结果显示，在调查中所有被诊断为慢阻肺的患者中，仅35.1%以往曾被确诊为肺气肿、哮喘、支气管炎或慢阻肺；仅6.5%以往曾接受肺功能测试。,中国慢阻肺患者诊断严重不足，肺功能检查率低,一个慢支样症状的病例,症

10、状,诊断,该患者的症状既符合慢支，又符合慢阻肺，如何诊断？,诊断思路,慢支、慢阻肺的临床症状具有很大相似性,仅依据临床症状无法确诊,辅助检查,确诊,血常规：RBC 5.951012/L, HCT 52.3%, WBC 9.86109/L,N 6.6109/L，MNC 0.65 109/L，hs-CRP 9.8mg/L； 血气分析：SpO2 94%； 胸部CT：提示双肺肺气肿；,通过临床常用辅助检查，仍无法明确诊断,FEV1/FVC=0.71/1.92=0.37 FEV1=0.71 L（支气管舒张剂前），0.76L（支气管舒张剂后），FEV1变化%=6.7% FEV1预计值%=26.2%（支气管

11、舒张剂后），FEV1%M=34.3% RV/TLC=52.82%,通过肺功能检查，确诊患者为慢阻肺,诊断：慢性阻塞性肺疾病，气流受限GOLD 3级， 急性加重期，D组,该例患者的肺功能检查结果显示：以阻塞为主的重度混合性通气功能障碍,Brunton S, et al. Am J Manag Care. 2004;10(10):689-96 Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2016,调整该例患者的药物治疗方案为： 信必可都保 160/4.5g，2吸 bid,该例患者的药物

12、治疗方案调整,该病例的诊疗过程小结,肺功能检查是确诊慢阻肺的金标准,仅凭患者慢支样症状及临床常用检查无法区分慢支与慢阻肺， 肺功能检查是确诊慢阻肺的金标准。,de Marco R et al.Am J Respir Crit Care Med. 2007;175(1)32-9.,即使在年轻成人中，慢阻肺的发生率也不低。研究发现，无论是否吸烟，有慢支样症状的个体均为发生慢阻肺的高危人群。 因此，只要存在慢支样症状，即应进行肺功能检查，以明确诊断。,慢阻肺为何易被漏诊？,Giacomini M, et al. Ont Health Technol Assess Ser. 2012;12(13)1-

13、47,慢阻肺患者通常因急性加重初次就诊接受治疗，而非慢性早期症状。,在诊断前，患者认为他们是正常的，并未认为这些症状是一种疾病。,基层医院对慢性阻塞性肺疾病患者的诊断仍不规范，肺功能检查仍未普及,根据我国卫生部科技教育司2012年完成的农村基层医疗卫生机构适宜技术应用现状和需求 10省( 区市) 调研材料汇编统计上海市等10省市自治区农村基层慢阻肺患者人口学资料，门诊和住院医疗费用及其支付方式，门诊住院时前5位检查项目和常用药物应用情况。,何权瀛.中国呼吸与危重监护杂志.2014;13(1):5-9,慢性阻塞性肺疾病门诊患者与住院患者的主要检查项目往往不包含肺功能检查,小 结,慢支样症状患者中

14、肺功能下降者比例高1，GOLD2016指出，任何存在呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰症状，以及具有慢阻肺危险因素暴露史的患者，均应考虑慢阻肺的临床诊断，并需进行肺功能检查，以明确诊断2。 但在中国临床实践中，慢阻肺患者诊断严重不足，肺功能检查率低3。 仅凭慢支样症状及临床常用检查通常无法区分慢支与慢阻肺，肺功能检查是确诊慢阻肺的金标准2。 研究发现，无论是否吸烟，有慢性咳嗽、咳痰症状的个体均为发生慢阻肺的高危人群4。因此，只要存在慢性咳嗽、咳痰症状，即应进行肺功能检查，以明确诊断。,Bellamy D. Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Primary

15、Care. 3rd edition 2004. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2016 Zhong NS, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176(8):753-60 de Marco R et al.Am J Respir Crit Care Med. 2007;175(1)32-9.,慢阻肺应及早诊断 未及时诊断或误诊，导致未接受规范治疗,1,肺功能检查是诊断慢阻肺的金标准 来自一个真实病例的诊断分析,2,慢阻肺易被误

16、诊的原因 慢支与慢阻肺的相似与差异,3,目录,来自真实病例的思考,慢支慢阻肺？ 二者的临床症状极具相似性,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 中华结核和呼吸杂志2013;36(4):1-10,慢支慢阻肺二者的定义和诊断方法不同,Am J Respir Crit Care Med. 1995;152(5 Pt 2):S77-83 蔡柏蔷等. 协和呼吸病学. 第1版2005 Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2016,定义不同 慢支：是指除外慢性咳嗽的其他已知原因后

17、，患者每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年以上者2。 慢阻肺：是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限常呈进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关。急性加重和合并症影响着患者的总体疾病严重程度3。,慢阻肺与慢支的关系1,诊断方法不同 慢支：基于症状，并除外其他慢性咳嗽原因，即可做出临床诊断。 慢阻肺：任何存在呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰症状，以及具有慢阻肺危险因素暴露史的患者，均应考虑慢阻肺的临床诊断，但需进行肺功能检查，以明确诊断3。,慢支样症状与慢阻肺的发生相关慢性咳嗽、咳痰是慢阻肺独立、显著预测因素,de Marco R et al.Am J R

18、espir Crit Care Med. 2007;175(1)32-9,一项研究纳入12个国家5002例20-44岁肺功能正常人群，随访10年，统计分析慢阻肺发生率及相关预测因素。,调整吸烟习惯及其他基线混淆因素后，慢性咳嗽、咳痰的存在是慢阻肺发生的独立、显著预测因素（IRR=1.85; 95% CI,1.17-2.93）,存在慢支样症状者的慢阻肺发生率为无症状者4倍,慢阻肺发生率： 从未慢性咳嗽、咳痰者：2.3/1000/年 持续慢性咳嗽、咳痰者：9.4/1000/年,慢支病理基础与慢阻肺的发生相关黏液高分泌是导致气流受限的病理机制,黏液化生，即针对炎症信号的黏液过度生成过程，是慢支的病理

19、基础。 小气道黏液化生随着气流阻塞程度加重而增加。,Kim V et al. Am J Respir Crit Care Med. 2013;187(3):228-37,黏液化生可通过数种机制导致气流受限,慢性黏液高分泌与FEV1下降显著相关,Vestbo J, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1996;153(5):1530-5,M：任何黏液分泌 CMH：慢性黏液高分泌，定义为咳嗽、咳痰大于1年，每年至少3个月。,慢性黏液高分泌导致FEV1下降幅度增加： 男性：20.7 mL/yr（从11.8至29.6） 女性：7.6 mL/yr（从0.7至14.5） P

20、0.05,一项研究包含5354名女性和4081名男性，年龄30-79岁，在相隔5年的两次随访中评估其吸烟状况、呼吸症状和肺功能。分析慢性黏液高分泌与FEV1下降及慢阻肺住院之间的相关性。,慢支慢阻肺慢支进展并出现持续气流受限，即为慢阻肺,慢支的定义是以症状学为基础的，具有这些症状的患者，其中一部分伴有气流受限，或者暂时没有出现气流受限，但是经过若干年后病情可以发展，从而出现气流受限1。当慢支患者的肺功能检查出现持续气流受限时，则应诊断为慢阻肺2。 慢阻肺的特征性症状是慢性和进行性加重的呼吸困难、咳嗽和咳痰，但慢性咳嗽和咳痰常先于气流受限多年而存在2。,蔡柏蔷等. 协和呼吸病学. 第1版2005

21、 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 中华结核和呼吸杂志2013;36(4):1-10,慢支临床诊断需观察2年以上，因此需定期检查肺功能,小 结,慢阻肺与慢支的临床症状极具相似性，均以慢性咳嗽、咳痰为主要和首发症状1。 慢支与慢阻肺的定义和诊断方法不同，肺功能检查是诊断慢阻肺的金标准2。 慢支样症状与慢阻肺的发生相关，慢性咳嗽、咳痰是慢阻肺独立、显著预测因素3。慢支病理基础与慢阻肺的发生相关，黏液高分泌是导致气流受限的病理机制4。 慢支病情进展并出现持续气流受限，即为慢阻肺1，因此应定期检测肺功能。,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 中华结核和呼吸杂志2013;36(4):1-10 Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2016 de Marco