教学查房-感染性休克

1、感染性休克患者的icu治疗 教学查房,icu 陈俊 舒适,case records of the drum tower hospital,目录,病例介绍 讨论与小结,case,男性，78岁 入院时间：2011-04-12 因“腹痛一天余”入院 入院查体： 生命体征:bp110/80mmhg hr140bpm 腹部体征：腹部膨隆，腹肌紧张，全腹压痛 反跳痛（+），移动性浊音（+） 诊断性腹腔穿刺：脓性液体,入院诊断,胃窦部穿孔 弥漫性腹膜炎 感染性休克,入院主要处理,急诊手术 剖腹探查+胃窦部修补+腹腔冲洗术 手术 1.5 小时，术中补液 4000ml 多巴胺维持血压，61/39mmhg 术后入

2、icu处理 留取腹腔引流液及血液标本 积极液体复苏 map、尿量、hct、乳酸目标监测 控制感染：肠穿孔经验性用药泰能,map43mmhg lac6.5mmol/l da、ne,腹膜炎体征,尿量减少 cr 267umol/l,?,感染性休克、急性肾功能不全,休克！,the 12th hour,液体复苏后,lac 3.5mmol/l map78mmhg cvp15mmhg svo2 ？,补液量4000 ml，其中包括40g蛋白，800ml血浆。补液后尿量平均大于50 ml/h左右，停用血管活性药物。,复苏目标？,the 24th hour,severe sirs及器官功能损害加重 severe

3、sirs ：t 38.5（腋下） hr 110bpm wbc1.38109/l， n78.2% 急性肾功能衰竭：cr 235umol/l，尿量小于 25 ml/h,持续crrt治疗两天,编号,抗生素,剂量,用法,给药方式,1,泰能,1.0,q6h,ivgtt,2,舒普深,2.0,q8h,ivgtt,抗生素用药情况表,7d,15d,注：用药 停药,1,1,二重感染,起 效,1,2,两周后发生二重感染：曲霉菌 鲍氏不动杆菌,d7病情好转,循环稳定：血压平稳，心率85bpm，无组织灌注不足表现； 腹部体征：软，腹内压由开始20cmh2o下降至10cmh2o； 肾功能：明显好转，尿量2400ml/d以

4、上，肌酐逐步下降； sirs：体温、心率及血象回归正常，无明显炎症反应。,病情再度恶化,感染及器官功能加重（ d14 ） 感染：t （39.3），wbc（14.7109/l，n 92.2%） 休克：依赖液体复苏及da+ne ards：氧合指数小于200mmhg 肾功能不全：尿量再度减少，肌酐逐步上升,目录,病例介绍 讨论与小结,感染性休克病人icu治疗的问题讨论,感染性休克：集束化治疗原则 液体复苏：复苏目标 血管活性药物：应用原则,感染性休克集束化治疗原则,明确诊断后，立即在短期内（如624小时）内完成。 1、 早期血清乳酸水平测定 2、 抗生素使用前留取病原学标本 3、 急诊3小时内，ic

5、u在1小时内开始广谱抗生素治疗 4、 如果有低血压或血清乳酸4mmol/l,立即给予液体复苏（20ml/kg），如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持map 65mmhg 5、 持续低血压或血乳酸4mmol/l，液体复苏使中心静脉压（cvp）8mmhg，中心静脉压血氧饱和度（scvo2）70； 6、 积极控制血糖； 7、 糖皮质激素的应用； 8、 机械通气患者平台压30cmh2o； 9、 有条件医院可使用活化蛋白c。,液体复苏治疗的目标,严重感染与感染性休克早期复苏应达到 1)map（平均动脉压) 65mmhg ： 2)中心静脉压812mmhg 3)中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度sv

6、o2 70%。 4)尿量恢复 0.5/kg/h 5)血乳酸水平下降 严重感染与感染性休克时应该监测动脉血乳酸及乳酸清除率的变化。 6)皮肤灌注良好 7)意识清楚,血管活性药物治疗,应用指征：1、充分液体复苏后平均动脉压仍 小于60mmhg； 2 、虽然血压正常，仍存在内脏 器官缺氧。 药物选择：1、去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感然 性休克首选药物； 2、血压正常,但内脏灌注不足的患者，可 选用多巴酚丁胺，慎用多巴胺和肾上腺 素。 常用的药物包括多巴胺、去甲肾上腺素、血管加压素和多巴酚丁胺,血管活性药物治疗,血管活性药物目标 初级目标：稳定循环，收缩压大120mmhg， 心率小于90bpm，尿量大于60ml/h； 中级目标：纠正全身氧代谢紊乱，使动脉血ph值 大于7.35，乳酸正常； 最终目标：防止mods ,降低感染性休克病死率。,问 题,感染性