急性脑梗死静脉溶栓的护理查房#荟萃知识

1、急性脑梗死静脉溶栓的护理业务学习,1,专业知识,学习内容,熟悉适应症、禁忌症 掌握溶栓流程 查新 掌握溶栓后的观察及护理 掌握脑梗死患者的健康宣教内容,2,专业知识,脑卒中是严重危及生命的急症!,脑组织对缺血缺氧损害非常敏感!,30秒:脑代谢发生改变 1分钟:神经元功能活动停止 5分钟:脑梗死,3,专业知识,4,专业知识,核,半暗带,缺血与时间的关系 时间流逝,起病后3h,5,专业知识,核,半暗带,缺血与时间的关系 时间流逝,起病后3h,6,专业知识,核,半暗带,缺血与时间的关系 时间流逝,起病后6h,7,专业知识,Time is the brain!,8,专业知识,绿色通道 科学的流程,争分

2、夺秒,9,专业知识,左枕叶大脑后动脉梗死,10,专业知识,脑梗塞：顾名思义脑血管堵塞,阻塞,急性事件,栓塞,慢性缺血,动脉粥样 硬化斑块,血栓与粥 样斑块融合,稳定性斑块,11,专业知识,溶栓治疗,溶栓治疗是脑梗死有效的治疗方法之一 作用: 恢复梗死区血流灌注 减轻神经元损伤 挽救缺血半暗带 关键: 抓住治疗时机 掌握适应症 选择适当的药物,超早期溶栓 抗血小板聚集 卒中单元,12,专业知识,适应症,发病6小时内，最好3小时内，部分病例可放宽 肌力3级以下或失语（6NIHSS25） 颈内动脉系统（TACI和PACI）神清或轻度嗜睡者；椎基底动脉系统（ POCI ）即使昏迷也不必禁忌 临床初步排

3、除TIA CT已排除颅内出血和早期大面积脑梗死 正常凝血状态 患者或家属签字同意者,13,专业知识,绝对禁忌症,活动性内出血 出血性疾病 脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤 凝血功能异常,14,专业知识,相对禁忌症,年龄：大于75岁 有出血倾向的疾病：如：急性胰腺炎，败血症性脉管炎、糖尿病性出血性视网膜炎，胃肠或泌尿生殖系出血 近期有创伤史：近3个月卒中病史、严重头部创伤，过去10天有外科手术、分娩、器官活检、躯体严重外伤，血管穿刺术等 4. 其他：正在应用抗凝剂、血小板100,000/cmm、并发癫痫发作、严重心、肺、肝、肾功能不全、恶性肿瘤等,15,专业知识,溶栓药物

4、（）,重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA阿替普酶 ),促进纤维蛋白溶酶生成 降低血液粘稠度 抑制RBC聚集 降低血管阻力 改善微循环的作用,分解纤维蛋白原 抑制血栓形成 诱发纤溶酶原激活剂释放 增强t-PA的作用,16,专业知识,尿激酶(UK) 非选择性纤维蛋白溶解剂 激活血栓及血浆内的纤溶酶原,溶栓药物（）,17,专业知识,溶栓流程,溶栓前的准备 溶栓用药 溶栓的观察及护理,18,专业知识,（一）溶栓前准备医生,最快速度判断脑卒中 确定起病时间 体查（OCSP分型、生命体征、NIHSS） 开验单（血常规血型、凝血四项、生化11项、ECG、CT单）,19,专业知识,（一）溶栓前准备医生,电话

5、通知溶栓小组 一般处理 头颅CT检查（初步谈话） 尽快拿到CT片（不必等报告） 再次电话通知溶栓小组 ECG 知情同意书 确定用药,20,专业知识,（一）溶栓前准备护士,病情评估（意识、生命体征） 抽血、建立静脉通道 心电监护 陪伴去做CT 患者、家属的宣教及心理护理,选择血管: 粗大,直或深静脉，避开下肢深静脉栓塞 留置针2个,GCS评分 注意R通畅,21,专业知识,（二）溶栓用药,1、rt-PA(阿替普酶)（3小时内） 剂量：0.9mg/Kg/次 最高剂量不超过90mg 用法：加入生理盐水中 10剂量在12分钟内立即iv. 其余90在60分钟iv.drip完毕 输注完毕后生理盐水冲管,22

6、,专业知识,（二）溶栓用药,2、UK（6小时内）： 剂量：100万150万u/次 途径：加入100ml NS iv.drip 时间：30分钟内滴完,23,专业知识,用药注意事项,用药前嘱病人解大小便 药品应放冰箱冷藏、避光保存 药液应现配现用 保证药物的剂量、用法正确 保证药物在规定时间内输注,加强巡视 用调速器 计算滴速,24,专业知识,溶栓的局限和脑保护的困局,溶栓有严格的时间窗，并且存在出血性转化和再灌注损伤等并发症，严重影响了它的疗效和安全性，限制了其临床应用,25,专业知识,(1)清除自由基：自由基清除剂能防止脂质过氧化，减轻再灌注损伤，如依达拉奉。 (2)抗炎治疗：具体机理尚无定论

7、，但有相当多的患者出现发热反应，可对症给予抗炎治疗。 (3)亚低温：亚低温 （32-35 ） 对再灌注损伤可能有一定的保护作用。,脑保护治疗,依达拉奉有很好的清除自由基及神经保护作用，会延迟缺血半暗带的神经细胞不可逆变化，延长治疗时间窗,由于治疗时间窗的扩大，为溶栓争取到更多非常宝贵的时间,26,专业知识,依达拉奉是一种新型自由基清除剂,有效抑制脂质自由基的生成,抑制脑缺血后梗塞区迟发性神经元死亡,抑制细胞脂质过氧化连锁反应,有效抑制氧自由基介导的蛋白质、核酸不可逆的破坏作用,新型自由基清除剂:直接清除羟自由基,有效抑制脂质自由基的形成,抑制自由基所致的脑血管痉挛,27,专业知识,血管再通评估

8、的检查手段：MRA、DSA、CTA、TCD,一、溶栓治疗的效果评价,溶栓前,溶栓后,28,专业知识,（三）溶栓时及溶栓后的观察及护理,生命体征 NIHSS（意识、肌力等） 出血征象 血常规、凝血功能监测 头颅CT,29,专业知识,1、生命体征监测 15 minutes 2 hours 30 minutes 6hours 60 minutes until 24 hours,30,专业知识,1、治疗前的常规检查： 血常规、血糖、心电图、凝血功能（PT、APTT、INR、FIB） 2、建立监护系统，密切监测生命体征、神经功能和出血现象： 测血压测脉搏和呼吸：q15min2h，其后q30min6h，其

9、后60min24h 静脉溶栓后维持血压低于185/110mmHg；动脉溶栓后维持血压低于180/105mmHg。 (2) NIHSS评分：治疗前；治疗后q1h6h，其后q3h72h ； (3) Bathel(MBI)指数、改良Rankin量表：治疗后14、30、90天。,病情的观察、评估及用药注意事项,（一）对病情的监测与评估,31,专业知识,2、NIHSS q1h6h q3h72h,32,专业知识,3、下床活动问题：用药后严格卧床24小时，其后再评价。 4、复查CT时机：如果病情出现恶化应及时复查CT，如果溶栓过程中出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用rt-PA，即刻CT检查。其余

10、在发病后24h复查CT。 5、过敏反应观察：用药后45分钟时检查舌和唇以判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素。,病情的观察、评估及用药注意事项,33,专业知识,6、rt-PA输注过程中出现下列情况时应予以停止输注： 过敏反应,显著的低血压/舌源性肿胀； 神经功能恶化： 意识水平下降（GCS眼/运动项评分下降2分） 病情加重（NIHSS评分增加4分） 血压升高185/110mmHg，持续存在或伴随神经功能恶化； 严重的全身出血、胃肠道或腹腔内出血等。,病情的观察、评估及用药注意事项,34,专业知识,7、神经功能恶化的处理： 评价新发的神经功能缺损 安

11、排急诊CT 急查凝血系列，必要时可由血液实验室检查血小板功能等特殊指标 根据检查结果进行相应处理,病情的观察、评估及用药注意事项,35,专业知识,1、合并用药： 治疗后24小时内不得使用抗凝药或阿司匹林。 24小时后复查CT显示无出血，可以开始使用抗血小板药物和（或）低分子肝素。 阿司匹林：溶栓后24小时，口服阿司匹林200-325mg/d10天，维持量75-120mg（继发脑或全身大出血者停用）。轻度皮肤粘膜及胃出血，出血停止1周后继续给予维持量。不能耐受阿司匹林者口服氯吡格雷75mg/d。,病情的观察、评估及用药注意事项,（二）用药注意事项：,36,专业知识,2、不可合并使用的药物： 普通

12、肝素等其他抗凝剂 其他溶栓制剂 蛇毒等降纤制剂,病情的观察、评估及用药注意事项,（二）用药注意事项：,37,专业知识,3、出血征象,皮肤及粘膜：有无皮下出血 牙龈出血、鼻出血 注射部位有无渗血 消化道系统：胃出血、便血等 泌尿系统：血尿 颅内出血：意识加深等，头颅CT检查 （用药24小时后复查）,38,专业知识,4、血常规、凝血功能监测,溶栓后1h 溶栓后2h 溶栓后4h 次日,39,专业知识,5、并发症,颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死） 全身出血 再闭塞 药物过敏,皮肤黏膜出血、便血、血尿、牙龈出血或女病人经期延长等,发热、寒战、皮疹、瘙痒及过敏性休克,40,专业知识,溶栓治疗后的护理,

13、（一）溶栓相关护理 （二）基础护理,41,专业知识,1、溶栓前准备： 患者入院后应立即安置床位，给予吸氧、心电监护，留取血、尿标本，完善血、尿常规、肝肾功能及凝血四项检查。仔细观察综合分析有无出血倾向及溶栓禁忌证，并作好患者生命体征的测量及详细记录。,溶栓治疗后的护理,2、溶栓治疗过程中护理： 及时准确执行医嘱，确保按时按量输入溶栓药。选择健侧肢体较粗大的血管进行穿刺固定，溶栓药要现用现配，剂量要准确，在规定时间内输完。,（一）溶栓相关护理,42,专业知识,3、溶栓后严密观察预防溶栓并发症： 严密观察患者意识、瞳孔、语言、血压、脉搏、呼吸及肢体活动的变化情况及注意有无出血倾向。最初24 h 内

14、30 min1 h 观察并记录以上各项指标1 次。 严密观察并记录患者是否出现口腔黏膜出血、鼻衄、皮肤淤斑淤点、消化道出血、血尿、呕血等出血倾向。 如溶栓后24 h 内出现剧烈头痛、呕吐、血压突然升高或意识障碍、双侧瞳孔不等圆不等大，对光反射迟钝或消失，原有症状加重或出现新的肢体瘫痪，提示有颅内出血的可能。应立即报告医生，并配合抢救，及时采取有效的应对措施。,溶栓治疗后的护理,43,专业知识,（二）加强基础护理,1、输液过程中绝对卧床，溶栓后应卧床休息，保持安静状态； 2、预防肺部感染、压疮、泌尿系感染等并发症的发生，指导患者多饮水，每2h翻身拍背、按摩骨突受压部位以促进血液循环及痰液排出。

15、3、瘫痪肢体保持功能位，协助患者主动或被动运动、按摩肌肉。 4、指导患者进清淡易消化食物，多食新鲜蔬菜水果，补充足够维生素，保持大便通畅，不能进食者给予鼻饲。,溶栓治疗后的护理,44,专业知识,溶栓后护理的注意事项,防止损伤与出血： 避免不必要的触及病人， 尽量减少肌肉、动静脉注射次数， 药物注射完毕局部按压5-10分钟， 注意注射部位有无发红、疼痛， 如有应及时处理,45,专业知识,溶栓后护理的注意事项,24小时内绝对卧床、避免插胃管 用药30分钟内尽量避免插尿管 仔细聆听病人主诉：如 腹痛（肠系膜上静脉栓塞） 四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞） 做好健康宣教,46,专业知识,1、康复应尽早

16、进行 脑梗死患者只要神智清楚，生命体征平稳，病情不再发展，48 小时后即可进行。 2、调动患者积极性 康复实质是“学习、锻炼、再锻炼、再学习”，要求患者理解并积极投入。 3、科学合理、循序渐进、持之以恒。 4、重视和指导社区及家庭康复。 5、注意言语、认知、心理、职业与社会职能等的康复。 强调心身整体康复！,早期康复治疗,47,专业知识,健康宣教,提高对脑卒中的急症和急救意识 了解超早期治疗的重要性和必要性 发病后立即就诊 力争在36h治疗时间窗内溶栓,病残率 死亡率,降低,48,专业知识,健康宣教,脑卒中的症状 发病及时就诊 预防脑血管病 及早决定治疗措施,49,专业知识,卒中的早期识别,卒中常见症状： 一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻