急性冠脉综合征诊疗进展#专业荟萃

1、急性冠脉综合征的指南解读,专业知识,急性冠脉综合征（ACS）的概念,在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块不稳定，继而斑块破裂、出血、血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性堵塞，导致冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的临床综合征。,稳定斑块,易损斑块,专业知识,急性冠脉综合征（ACS）分类,Acute Coronary Syndrome (ACS),专业知识,ACS 的诊断流程,专业知识,ACS的类型,不同诊治指南,专业知识,ST段抬高型心肌梗死诊治进展,-2013年AHA ST段抬高心肌梗死指南,专业知识,STEMI Definition -2013,STEMI定义：与心肌缺血症状相关

2、的持续性心电图ST段抬高和心肌坏死生物标志物后续释放为特征的临床综合征。,STEMI is a clinical syndrome defined by characteristic symptoms of myocardial ischemia in association with persistent electrocardiographic (ECG) ST elevation and subsequent release of biomarkers of myocardial necrosis.,专业知识,STEMI的诊断标准,必须至少具备1+1/4两条： 1、心肌坏死的血清心肌标记

3、物浓度的动态演变 2、缺血性胸痛的临床病史 3、心电图的动态演变：ST改变或LBBB 4、新的Q波 5、影像学证据：心肌活力丧失或区域性室壁运动异常,心肌肌钙蛋白是首选的MI诊断的生物标志物。,专业知识,ST段抬高心肌梗死指南,2010中华医学会急性心肌梗死诊断和治疗指南 ESC 2012年ST段抬高型心肌梗死（STEMI）指南 2012年底，ACCF和AHA联合美国急诊医师学会（ACEP）发布2013版美国ST段抬高心肌梗死指南,美国心脏病学会基金会（American College of Cardiology Foundation，ACCF） 美国心脏协会（American Heart A

4、ssociation，AHA）,专业知识,2013指南的特点,2013指南重点强调了： 再灌注治疗的进展 地区性系统护理的组织 转运策略 以证据为基础的抗血栓和药物治疗 优化以患者为中心开展护理的二级预防策略 就设计而言，指南涉及到的范围比2004年指南小 为PCI医师提供一种更具有针对性的工具。,Particular emphasis is placed on advances in reperfusion therapy, organization of regional systems of care, transfer algorithms, evidence-based antith

5、rombotic and medical therapies, and secondary prevention strategies to optimize patient-centered care.,专业知识,新指南重点放在3个方面,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,专业知识,再灌注治疗决策以时间为基础,STEMI欲行再灌注治疗患者,初诊于可行PCI医院,初诊于不能行PCI医院*,*存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间 DIDO: door-in door-out FMC: first medical contact

6、,DIDO时间30分钟,至导管室行直接PCI FMC-器械时间90分钟 （推荐I, 证据级别A）,至导管室行直接PCI FMC-器械时间越快越好，且120分钟 （推荐I, 证据级别B）,若FMC-器械时间120分钟，30分钟内给予溶栓药物 （推荐I, 证据级别B）,再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院 (推荐IIa, 证据级别B),3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗 (推荐IIa, 证据级别B),冠脉造影诊断,药物治疗,PCI,CABG,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,专业知识,强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管,总缺血时间,出

7、现症状,急救系统,医院,患者相关延迟,快速启动 EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG 直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间90分钟 快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间120分钟,转运时间,D2B，D2N时间,患者教育 识别心肌梗死症状 服用阿司匹林、硝酸甘油 联系急救系统,as soon as possible,FMC: first medical contact,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,专业知识,缩短院内延迟时间措施,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,专

8、业知识,总缺血时间：每一分钟都有意义,总缺血时间每延长30分钟，1年死亡率增加7.5%,Circulation. 2004;109:1223-1225,1994-2001年，共入选1791例行直接PCI的STEMI患者。入选标准：症状发生6小时内，或6-24小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）,专业知识,二、STEMI的再灌注治疗和时间目标,STEMI治疗的重点是尽快开始再灌注治疗 方法：PCI(首选）；溶栓；药物,LAD近端病变,介入治疗后,时间就是心肌，时间就是生命，心肌就是功能,专业知识,专业知识,二、STEMI的再灌注治疗和时间目标,CLASS I 1.所有的社

9、区应该建立和维持STEMI护理的地区性系统，包括评估和继续提高急诊医疗服务和以医院为基础进行救治的质量。例如像Lifeline和 the Door-to-Balloon Alliance 这样的团体能促进其实施。证据：B 2.首次医疗接触（FMC）时，急诊医疗服务部门的专业人员应对有症状的 STEMI做12导联心电图。证据：B,专业知识,3.所有12小时内发病并且有症状的ST段抬高型急性心肌梗死都应该实施再灌注治疗。证据：A 4.直接PCI是再灌注治疗的首选方法，并且应由有经验的医师进行操作。证据级别：A 5.对于STEMI患者而言，急诊医疗服务部门（EMS）应将他们直接转到可以实施PCI的医

10、院进行治疗，理想的FMC-实施PCI时间不超过90分钟。证据：B 6.最初到达一个非PCI能力的医院，应立即转移到具有PCI能力的医院，FMC到实施PCI治疗的时间应不超过120分钟。证据：B,FMC：是EMS人员到达患者身边的时间。,专业知识,7.患者由非PCI能力的医院转运至有PCI能力医院时，由于不可避免的延误造成的预期FMC-PCI的时间120分钟时，若无禁忌证，应在不能实施PCI的医院里，实施纤溶酶治疗。证据：B 8.当溶栓治疗作为初始的再灌注策略，应该在到达医院30分钟内实施。证据：B CLASS a 对于STEMI患者，发病时间在12至24小时内，有持续缺血的临床和/或心电图证据

11、，再灌注治疗是合理的。直接PCI是首选策略。证据：B,适当及时的某种形式的再灌注治疗可能比治疗方法选择更重要。,专业知识,三、STEMI和院外心脏骤停患者的评估和管理,1.由于STEMI和院外心室颤动（VF）或无脉性室性心动过速（VT）引起的心脏骤停患者，包括接受直接PCI患者，导致昏迷的，应尽快启动治疗性降低体温。 2.院外心脏骤停的患者，心电图显示STEMI的，立即血管造影和PCI治疗。,专业知识,四、PCI能力医院再灌注治疗,CLASS I 1. STEMI患者应在缺血症状12小时内行直接PCI。证据：A 2. 有溶栓治疗禁忌证的STEMI患者，应在缺血症状12小时内行直接PCI，不论F

12、MC的时间延迟。证据：B 3. STEMI伴有心源性休克或急性严重心衰患者行直接PCI，不论MI发病的时间延迟。证据：B,专业知识,CLASS IIa 1. STEMI患者，如果发作12至24小时内有临床和/或心电图持续缺血的证据，直接PCI是合理的。证据：B CLASS III: HARM 1.血流动力学稳定的STEMI患者，不应该对非梗死动脉行直接PCI治疗。 证据：B,专业知识,血栓抽吸,CLASS a 1.患者接受急诊PCI血栓抽吸术是合理的。证据：B,RCA远端闭塞 介入治疗后,专业知识,直接PCI支架应用,CLASS I 1.在直接PCI治疗时置入支架（裸支架或药物洗脱支架）对ST

13、EMI患者有效。证据：A 2.对于出血风险较高、无法进行1年双重抗血小板治疗（DAPT）或预计1年后进行侵入性或手术治疗的患者，适宜置入裸支架。证据：C CLASS III: 1.对无法进行延长DAPT治疗或不耐受的STEMI患者而言，应避免在直接PCI时置入药物洗脱支架，否则会增加过早停用一种或两种药物时支架内血栓形成风险。证据：B,专业知识,直接PCI抗栓治疗,CLASS I 1.直接PCI前应给予阿司匹林162至325毫克。 证据：B 2.PCI术后应继续阿司匹林，时间不限。证据：A,专业知识,直接PCI抗栓治疗,3.应在直接PCI过程中或术后尽早给与STEMI患者负荷剂量的P2Y12受

14、体抑制剂。 4.直接PCI置入支架（BMS或DES）的STEMI患者，应给予1年的P2Y12抑制剂维持剂量治疗。,专业知识,直接PCI抗栓治疗,CLASS a 1.直接PCI治疗后，患者适宜每日服用81mg阿司匹林而非较高的维持剂量。证据：B 2.在服用普通肝素（UFH）的STEMI患者进行直接PCI治疗（无论是否植入支架或氯吡格雷预治疗）时，适宜开始静脉糖蛋白（GP）IIb/IIIa受体拮抗剂治疗，如阿昔单抗（证据等级A）、高剂量替罗非班丸剂（证据等级B）或双片剂埃替非巴肽。证据：B,专业知识,直接PCI抗栓治疗,CLASS b 1. STEMI患者直接PCI治疗前，在预导管插入实验室环境（

15、如救护车、急诊室）中为患者静脉注射GPIIb/IIIa受体拮抗剂可能较为合理。 2.在STEMI患者进行直接PCI治疗的过程中，在冠状动脉内注入阿昔单抗可能较为合理。证据：B 3.在患者植入药物洗脱支架过程中，可以考虑连续使用超过一年的P2Y12抑制剂。证据：C CLASS 有中风或短暂性脑缺血发作病史的患者不可使用普拉格雷。证据：B,专业知识,直接PCI抗栓治疗,CLASS I 对于进行直接PCI的STEMI患者，推荐如下抗凝方案： 1.注射普通肝素同时服用片剂以维持治疗活化凝血时间水平，并考虑患者是否服用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。证据：C 2.有无普通肝素治疗史情况下，服用比伐卢定。

16、证据：B CLASS a 对于具有高出血风险的进行直接PCI治疗的STEMI患者，比伐卢定单抗治疗优于普通肝素与GP IIb/IIIa受体拮抗剂联合治疗。证据：B CLASS : 磺达肝癸钠具有引起导管血栓的风险，不宜作为单一抗凝药物用于辅助PCI治疗。证据：B,专业知识,五、非PCI能力的医院再灌注治疗,CLASS I 1.在无禁忌证时，当预期直接PCI不能在FMC120分钟内实施时，应在缺血症状发作12小时内进行溶栓治疗。证据：A CLASS a 存在PCI禁忌症和PCI不起作用的时候，如果在发病12至24小时内有临床和/或心电图上的缺血证据出现，大面积的心肌处于梗塞危险或血流动力学不稳定

17、，那么对STEMI患者进行溶栓治疗是合理的。证据：C CLASS ST段压低患者不能进行溶栓治疗，除非怀疑后壁心肌梗死或出现与aVR导联ST段抬高相关的梗塞。证据：B,专业知识,溶栓药物,替奈普酶:3050mg溶于10ml生理盐水静脉推注。体重60kg，剂量为30mg；体重每增加10kg，剂量增加5mg，最大剂量为50mg。 瑞替普酶:10U溶于5-10ml注射用水，2min以上静脉推注，30min后重复上述剂量。 阿替普酶:全量100mg 90min加速给药法:首先静脉推注15mg,随后0.75mg/kg在30min内持续静脉滴注(最大剂量不超过50mg)，继之0.5mg/kg于60min持

18、续静脉滴注。,专业知识,溶栓时抗血栓治疗,Class I 1.接受溶栓治疗的STEMI患者应给予阿司匹林（负荷剂量162-325mg）和氯吡格雷（年龄75岁负荷剂量75mg）证据A 2.接受溶栓治疗STEMI患者继续口服阿司匹林（证据：A）和氯吡格雷（每天75mg），应持续至少14天（证据：A），最好长达1年（证据：C）。,专业知识,溶栓时抗血栓治疗,Class I 1.接受溶栓治疗再灌注的STEMI患者应接受抗凝治疗为至少48小时，且住院天数持续达8天或达到在栓塞部位血运重建为止为最佳。证据：A 推荐方案包括： a.普通肝素：静脉推注和输液给药，使48小时内或至血运重建后，APTT达到正常值

19、1.5-2.0倍。证据：C b.依诺肝素：根据年龄，体重，和肌酸酐清除率给药，给予静脉注射，然后在15分钟内通过皮下注射, 直至住院天数持续达8天或达到在栓塞部位血运重建为止。证据：A c.磺达肝癸：初始剂量静脉注射2.5毫克，如果估计的肌酐清除率大于30毫升/分钟，然后在24小时内由每日皮下注射给药，持续住院时间达8天或直至血运重建。证据：B,专业知识,溶栓治疗后转移到PCI能力的医院,CLASS I 有心源性休克或严重心衰的STEMI病人，立即转移到具有PCI资质的医院进行冠状动脉造影，不论MI发病的时间延迟。证据：B CLASS b 1.STEMI患者未能再灌注或溶栓治疗后再闭塞的，紧急

20、转移到具有PCI资质的医院进行冠状动脉造影是合理的。证据：B 2.已经接受溶栓治疗的STEMI患者即使有血流动力学稳定和再灌注成功临床证据，转移到有PCI资质的医院进行冠状动脉造影仍是合理的。证据：B 患者造影可以尽快开展，最好在3-24小时内，但不应该在给予纤维蛋白溶解治疗的第2-3小时内进行。,专业知识,六、择期介入治疗（延迟有创治疗，Delayed Invasive Management ）,冠脉动脉造影在早期接受溶栓治疗或未接受再灌注治疗的患者中的运用 推荐等级I级 STEMI满足以下任意一条者，可通过心导管术及冠脉造影术完成血运重建： 1.首发症状演变而来的心源性休克或急性严重心力衰

21、竭患者（证据：B） 2.出院前无创性心肌缺血评估为中到高危（证据等级：B） 3.住院期间休息状态下或轻微活动后诱发心肌缺血（证据等级C）,专业知识,推荐等级IIa级 1.再灌注失败或溶栓后再次闭塞患者，有再行冠脉造影行血运重建的指证，在可能的情况下应尽快进行。（证据等级：B） 2. 溶栓治疗后病情平稳的STEMI，出院前有行冠脉造影指证。在可能的情况下应尽快进行，24小时内最佳，但应避免在溶栓后的最初2-3小时内。,专业知识,出院前非梗死相关动脉的PCI治疗,推荐等级I级 对于具自发性心肌缺血症状的患者，除基本的PCI治疗之外，需同时进行单独的非梗死相关动脉的PCI治疗。（证据等级：C） 推荐

22、等级IIa级 对于无创性评估为中到高危的患者，除了基本的PCI治疗之外，有同时进行单独的非梗死相关动脉PCI治疗的指证。（证据等级：B）,专业知识,七、STEMI冠状动脉旁路移植术CABG,I级 急诊CABG的适应症：出现持续或复发性缺血、心源性休克、严重心衰，或其他高风险特点的STEMI患者和冠状动脉解剖特点不适于进行PCI治疗的患者。（证据级别：B） 建议在STEMI患者需要手术修复其心脏射血的机械故障时进行CABG手术。（证据级别：B） IIa级 血流动力学不稳定和需要急诊CABG手术治疗的STEMI患者使用机械支持循环是合理的。（证据级别：C） IIb级 没有发生心源性休克、不适合行P

23、CI治疗或溶栓治疗的STEMI患者，发病后6小时内可以考虑急诊CABG手术治疗。（证据级别：C）,专业知识,类 没有禁忌证的所有STEMI患者，受体阻断剂应在住院期间以及出院后持续使用。（证据：B级） STEMI 患者发病24小时内口服受体阻断剂， 但出现以下症状者中一项或一项以上者禁用：心衰表现，低输出量状态，心源性休克危险增加，或者其他口服受体阻断剂的禁忌证（PR间期超过0.24秒，二度或三度心脏传导阻滞，急性哮喘，高反应性的气道疾病）。（证据：B级） a类 同时患有高血压和持续性缺血并无禁忌证的STEMI患者，适合使用静脉受体阻断剂。（证据水平：B级）,八、STEMI常规的药物治疗,专业

24、知识,2.硝酸盐,硝酸甘油可通过降低左心室前负荷，增加冠脉血流量，改善心肌缺血的症状和体征，一般不会减轻心肌损伤与心外膜冠状动脉闭塞，除非血管痉挛中起着重要的作用。 静脉硝酸甘油治疗STEMI和高血压或HF是有用的。硝酸盐不能用于低血压、心动过缓或心动过速、RV梗死、24至48小时内已应用磷酸二酯酶抑制剂。 STEMI恢复期患者日常口服硝酸酯类没有任何作用。,专业知识,3.钙通道阻滞剂,钙通道阻滞剂对减少心肌梗死面积或再梗死率没有有益的作用。 对不能耐受受体阻滞剂的患者，钙通道阻滞剂治疗对减轻心肌缺血、降低血压、控制心房颤动心室率可能是有用的，需注意左室收缩功能不全。 禁忌使用短效硝苯地平，因

25、为可引起低血压和反射性交感神经兴奋性心动过速。,专业知识,八、STEMI常规的药物治疗,类推荐： 4.肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂： 对于无禁忌证并同时有心衰表现或射血分数小于等于0.40的STEMI患者，在发病后最初小时内应使用血管京张素转化酶抑制剂（ACE）。（证据水平：A级）。 对于有适应症但是不耐受ACEI的STEMI患者应该使用血管紧张素受体阻断剂。（证据水平：B级） 5.脂质调节： 所有无禁忌证的STEMI患者适合用初步或持续高强度他汀类药物治疗。（证据水平：B级） 6.止痛药： 吗啡是缓解疼痛的首选药，特别是伴有急性肺水肿的患者。 非甾体抗炎药物和选择性环氧合酶酶（COX-

26、2）抑制剂可能与增加死亡风险。,专业知识,九、STEMI并发症,1.心源性休克： Class I 1.不论心肌梗死后多久，由STEMI后泵衰竭诱发的心源性休克患者，只要有适应证就推荐应用PCI或CABG达到紧急血管再通。（证据级别B） 不宜应用PCI或CABG的STEMI和心源性休克患者推荐纤溶治疗。（证据级别B） Class a 1.药物治疗不迅速稳定的STEMI后心源性休克患者,推荐使用主动脉内球囊反搏（IABP）。证据：B Class b 1. 左室辅助循环设备可能对难治性心源性休克有用。证据：C,专业知识,九、STEMI并发症,2.出院前植入式心脏转复除颤器治疗 类 STEMI发作后4

27、8小时以上患者如果怀疑室性心动过速/心室颤动且该心律失常不由一过性或可逆性心肌缺血、心肌再梗死或代谢异常引起，提示应在出院前进行可植入心脏复律器除颤治疗。（证据级别B）.,专业知识,2013 ACCF/AHA指南的更新亮点：1.转运PCI,2007年ACCF/AHA指南中，如果患者就诊于无法进行PCI治疗的医疗中心，且无法保证转运后首次医疗接触-球囊扩张时间小于90分钟，则应进行溶栓治疗。 新ACCF/AHA指南指出，如果患者就诊于无法进行PCI治疗的医疗中心，若考虑转运以行PCI，则需保证首次医疗接触-PCI时间小于120分钟，否则应考虑30分钟内进行溶栓治疗。,多项随机对照试验（RCT)均

28、显示随着转运的延迟，直接PCI相比溶栓治疗的优势逐渐减少，延迟超过120分钟两者预后基本相似。 若延迟在90-120分钟之间，转运PCI仍然优于溶栓治疗。,专业知识,更新亮点：2.药物介入策略,易化PCI是经PCI前先予全量或半量溶栓药和（或）血小板b/ a 受体拮抗剂。 易化PCI在2007年AHA 指南更新中推荐级别仅为b。 三项溶栓治疗相关的回顾性研究显示溶栓后PCI可以减少再发心肌梗死和2年死亡风险。 新版指南和2012版ESC指南都建议转运介入检查/治疗最好在溶栓324小时进行。 若患者临床稳定，且STEMI大于24小时梗死相关血管仍完全闭塞，则不推荐进行PCI治疗。 由于中国医疗资

29、源配置不尽合理，直接PCI和转运PCI的时间达标率较低，药物易化PCI更加合理实用。这种再灌注策略可以充分发挥我国不同层次医疗机构的最大能力。,专业知识,更新亮点：3.抗血小板治疗,推荐PCI双联抗血小板治疗时间至少1年，长于欧洲指南。 直接PCI患者推荐应用氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛（类推荐，B级证据），与2009 年版ACCF/AHASTEMI管理指南相比（类推荐，C级证据），证据级别有所提升。 溶栓治疗的辅助抗血小板治疗推荐氯吡格雷。,专业知识,非ST抬高急性冠脉综合征诊治进展,专业知识,非ST段抬高急性冠脉综合征指南,2007年ACCF和AHA联合发布了不稳定型心绞痛/非ST段抬高型

30、心肌梗塞病人的管理指南，2011年对该指南进行了全面修订，2012年再次修订了该指南。 2011年，ESC发布了非ST段抬高性急性冠状动脉综合征处理指南。 2012年5月份，中华医学会心血管分会：非ST抬高急性冠状动脉综合征诊断与治疗指南。,专业知识,一、NSTE-ACS的分类,NSTE-ACS,cTn正常,cTn增高,心电图正常或不能确定,心电图ST段和（或）T波异常,不稳定性心绞痛,NSTEMI,专业知识,二、不稳定心绞痛（UA）的诊断,初发型心绞痛：1个月内新发生的心绞痛。 恶化型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，按加拿大心脏病学会

31、心绞痛分级(CCS -IV) ，病程在1个月之内。 静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作20min以上。 梗死后心绞痛：指AMI发病24h后至1个月内发生的心绞痛。 变异型心绞痛：发作时心电图显示ST段暂时性抬高。,2012年中国NSTE-ACS指南,2012年AHA NSTE-ACS指南,专业知识,三、危险分层,（一）、加拿大心脏病学会(CCS)的心绞痛分级标准,专业知识,（二）、NSTE-ACS早期危险分层,专业知识,专业知识,(三)、早期风险评估-风险积分系统,3.TIMI危险评分 总分：0-7分 低危：0-2分 中危：3-4分 高危：5-7分,专业知识,(五)、危险分层-出前院

32、风险评估,出院前危险分层主要着眼于中远期再发严重冠脉事件的风险评估。 应就临床病程的复杂性、左心室功能、冠脉病变严重程度、血运重建状况及残余缺血程度进行仔细评估，以选择适当的二级预防，提高患者的生存率，改善其生活质量。,专业知识,五、药物治疗：（一）.抗缺血及止痛药物治疗,I类推荐 1.UA/NSTEMI病人48小时内应使用静脉硝酸甘油。静脉应用硝酸甘油及剂量不能妨碍其他已经证实能降低死亡率的干预措施，如-受体阻滞剂或ACEI（证据级别：B） 2.除非存在以下之一或更多证据，UA/NSTEMI病人24小时内应开始口服-阻滞剂：（1）心衰征象；(2）低输出状态的证据；(3）心源性休克增加的风险；

33、(4)其他-阻滞剂的相对禁忌证，如PR间期0.24s、二度或三度心脏阻滞、活动性哮喘或气道反应性疾病（证据级别：B） 3.除非有左心功能不全的证据或其他禁忌证，对持续或反复发作缺血及-阻滞剂有禁忌证的UA/NSTEMI病人，初始治疗应给非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米或地尔硫卓）（证据级别：B） 4.如不存在低血压（收缩压100mmHg或较基线下降30mmHg以上）或其他已知禁忌证，伴有肺淤血或LEVF0.4的UA/NSTEMI病人24小时内口服ACEI（证据级别：A） IIa类推荐 1. 应用硝酸甘油仍然不能控制的缺血性胸部不适，在无禁忌证情况下静脉给予吗啡（证据级别：B）,专业知识,抗血小

34、板药物分类及作用机理,GP IIb/IIIa,GP IIb/IIIa,血小板,5-羟色胺,肾上腺素,PAF,凝血酶,ADP,TXA2,胶原,纤维蛋白原,GP IIb/IIIa拮抗剂,抵克力得 氯吡格雷,阿司匹林,腺苷,ADP,AMP,前列环素,潘生丁,西洛他唑,摄取,血小板活化途径与抗血小板药物,专业知识,1种,3 种,可能为 ACS,稳定型 心绞痛,阿司匹林 75-150mg,1种,诊断为 ACS,诊断为ACS高危病人 或行介入治疗的病人,阿司匹林100-300mg + 低分子肝素或肝素 或磺达肝葵钠 + P2Y12拮抗剂,阿司匹林100-300mg + 低分子肝素或肝素 或磺达肝葵钠 +

35、P2Y12拮抗剂 + IIb/IIIa - 替罗非班,4 种联合,指南:抗血栓治疗的一级推荐,阿司匹林 100-300mg,专业知识,（二）抗血小板治疗,专业知识,（二）抗血小板治疗,专业知识,（二）抗血小板治疗,专业知识,（二）抗血小板治疗,专业知识,症状出现，ACS诊断,危险分层（TIMI、GRACE评分）,有创性治疗,有创性治疗,低危,保守治疗,高危,有创性血运重建治疗(PCI/CABG),六、血运重建 基于危险评估,分层治疗,专业知识,六、血运重建 基于危险评估,分层治疗,冠脉造影,是,左主干病变,糖尿病或左心功能不全,单支或双支,是,否,出院,否,3支病变或2支合并LAD近端,冠心病,CABG,药物,P