结核病诊疗进展#行业专业

1、结核病的流行及诊疗新进展,中国疾控中心结核病防治临床中心 WHO结核病研究培训合作中心 中华医学会结核病学分会 李亮 主任医师,1,行业专业,费雯丽,肖邦,斯大林,莫扎特,鲁迅,林徽因,2,行业专业,全球结核病的流行,每1秒新发一名病例 每15秒有一人死于结核 每年接近1人口感染结核,每年新出现病人800-1000万 每年死亡200-300万 1/3人口（20亿）已被或曾被感染；,3,行业专业,全球2009年结核病发病率,4,行业专业,2009年全球结核病疫情,5,行业专业,全球结核病患者比例,6,行业专业,MDR-TB数量,7,行业专业,全球大约85%的MDR-TB 患者分布在27 个国家,

2、8,行业专业,27个高负担国家MDR率,9,行业专业,治疗成功率：86%,10,行业专业,全球发病率、死亡率以及患病率趋势,11,行业专业,22个结核病高负担国家结核病发病率（蓝线）及登记率（黑线）趋势（1990-2009）,12,行业专业,2050年结核病控制目标 难以消灭,发病率（1/100万）,完成：16%/年,计划 6%/年,目前：1%/年,13,行业专业,我国结核病疫情,14,行业专业,WHO（2010年） 我国结核病发病人数130万（发病率96/10万） 涂阳发病人数58万（涂阳发病率45/10万）,15,行业专业,我国肺结核报告发病情况（20042009年）,16,行业专业,不同

3、机构对肺结核患者发现的贡献(2009),17,行业专业,第五次全国结核病流行病学抽样调查,15岁及以上肺结核患病率：459/10万 传染性肺结核患病率： 66/10万,18,行业专业,MDR-TB与XDR-TB,MDR-TB率为8.32%。其中，初治涂阳为5.71%，复治涂阳为25.64%。 XDR-TB率为0.68%，其中初治为0.47%，复治为2.06%。 估算全国每年新发MDR-TB患者12万例；其中初治7.4万例，复治4.7万例；每年新发1万XDR-TB患者,19,行业专业,MDR-TB中的耐药情况,20,行业专业,耐药变化趋势,初治,复治,21,行业专业,TB/HIV,TB/HIV双

4、重感染者：31.2万 TB/HIV病人：2.1万 结核病人中检出艾滋病：0.8% 艾滋病病人中检出结核：13%,22,行业专业,治疗转归,23,行业专业,结核病细菌学诊断,24,行业专业,结核杆菌感染诊断,25,行业专业,PPD,历史 1890：Koch Old Tuberculin 1910：Mantoux intradermal test 1934：Seibert PPD-S 1951：PPD-S WHO standard 受到卡介苗接种、自身免疫反应、合并疾病、年龄等因素影响，结果解释困难 PPD-Rt23：丹麦制品第23批,26,行业专业,-干扰素释放试验（Interferon Gam

5、ma Release Assays，IGRAs）,原理：淋巴细胞受到结核杆菌特异抗原刺激后释放的IFN-。 结核杆菌特异抗原：早期分泌靶抗原6 （EAST-6）和培养分泌蛋白 （CFP-10） 不受卡介苗接种影响。用于结核感染诊断 2010年美国FDA批准：QFT-GIT（QuantiFERON-TB Gold In-Tube test）和T-SPOT 试验（the T-SPOT.TB test）,27,行业专业,对涂阴患者诊断有帮助,28,行业专业,肺结核诊断,29,行业专业,Diagnosis of Pulmonary TB Relatedto Numbers of Tubercle Ba

6、cilli,10,102,103,104,105,106,Poor microscopy (25%),Good microscopy (55%),Culture / PCR (25%),X-ray/clinical only (20%), AFB per ml of sputum,Armand van Deun,30,行业专业,影像诊断,31,行业专业,痰涂片,作用：病例发现、疗效判断、疫情评估、规划实施效果的评价 经济、简单、快速、易行 方法：萋尼氏染色 荧光染色,32,行业专业,二极管发光荧光显微镜(LED),光源寿命：3万小时（15年） 不需暗室 不需预热 现有显微镜改造 电池 初诊患者

7、：LED涂阳患者检出率为14.96%，萋尼氏染色明场显微镜涂阳患者检出率12.46%（P=0.000） 读片时间：LED 读片时间120.0338.88秒，普通显微镜206.3175.86秒（p=0.00） （致谢：赵雁林）,33,行业专业,痰培养,国际公认的结核病诊断金标准 固体培养基：改良罗氏法,34,行业专业,液体培养,优点：分枝杆菌生长更好；比固体培养基的阳性率更高(15-30%)；对非肺部样本和涂片阴性样本,其检出率更高；报告时间更快(12-14天)；更好和更快的药敏试验结果(6-12天) 局限性：需要做NALC-NaOH痰处理和离心；污染；价格高,MGIT 960,35,行业专业,

8、BACTECTM MicroMGITTM荧光判读器,36,行业专业,环介导核酸恒等温扩增（Loop mediated isothermal amplification，LAMP),PCR 需要PCR扩增仪 两条引物 扩增效率:107,LAMP 不需PCR扩增仪 多对引物保证了扩增的特异性 扩增效率:1010,可检测是否感染结核 对涂阴培阳具有非常高的敏感性和特异性 两小时内即可得到结果,37,行业专业,噬菌体,利福平耐药性检测 2天内即可出结果 无需特殊设备 成本低,分枝杆菌噬菌体可感染相应的活的分枝杆菌。若临床标本中含有相应的分枝杆菌，噬菌体可侵入菌体内进行大量繁殖，最终裂解菌体，释放出噬菌

9、体感染指示细胞，并使指示细胞裂解，在琼脂板上出现噬菌斑。,38,行业专业,免疫磁珠,原理：粒径在0.5-10m之间，其内核是铁氧体，表面覆盖高分子惰性材料，如苯乙烯、琼脂糖等。,裂解液：细菌核酸释放 结合液：DNA与磁珠结合 洗脱液：DNA从磁珠脱离,39,行业专业,POC（point-of-care）：及时诊断技术,简单 快速 方便 最大可能发现患者,volatile organic compounds (VOCs)：挥发性有机化合物 lipoarabinomannan(LAM),40,行业专业,耐药结核病诊断,41,行业专业,实时荧光定量PCR (GeneXpert MTB/RIF),检测

10、利福平耐药（rpoB） 90分钟出结果 直接检测痰标本,42,行业专业,线性探针（Hain）,检测MDR-TB（KatG，InhA；rpoB） 可以检测痰标本 敏感度、特异度：RIF-R: 99%, 99%;INH-R: 94%, 100%;MDR: 99%, 100% 最快5小时出结果；97%的标本在1-2天内出现结果,43,行业专业,基因芯片(Genechip),rpoB/katG/inhA的基因突变（MDR-TB） 菌种鉴定 6小时出结果 以传统药敏试验为对照，应用基因芯片检测耐多药的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确率分别为76.5%、98.4%、98.7%、71.4%、84

11、.7%。 每人份约需350元，需12天时间，需购买42万元仪器，需在规范的PCR实验室进行（李亮等，未发表资料）,44,行业专业,显微镜观察药物敏感性试验（MODS）,利用倒置光学显微镜和Middle brook 7H9肉汤培养基快速地检测分枝杆菌的生长。可在1周获得结果,45,行业专业,利福布汀耐药浓度研究（黄海荣等）,阴性累计百分比：在含药培养基未生长的菌株累计百分比。 箭头所示浓度为可最大区分耐药和敏感的药物浓度。,20 ug/ml可作为利福布汀耐药界值,46,行业专业,治疗,47,行业专业,治疗方案演变,1950,2005,1952 第一个治疗方案： 链霉素 PAS 异烟肼 (H),1

12、963 发现了利福平 (R),1974 BMRC试验 添加R和Z,1970,1954 发现了吡嗪酰胺 (Z) 但产生肝毒性,疗程为12至24个月,60年代以前的标准治疗方案，基于1952年的药物,1970 BMRC 试验 添加R,疗程缩短至9个月,1980,1946 链霉素首次用于治疗结核,1998 批准了利福喷丁,1961 发现了乙胺丁醇 (E),48,行业专业,抗结核药物分组（WHO，2008）,49,行业专业,新药研究进展,50,行业专业,疗程更短，更有效 药物更少 与抗逆转录病毒治疗无药物相互影响 口服，每日剂量最大化 安全性与耐受性更好 价格低，质量好 标准统一 监测更简单,治疗研发

13、方向,51,行业专业,新药研发临床前期(9种）,52,行业专业,新药研发临床期（10种）,53,行业专业,新药临床研发进度,III期临床,II期临床,I期临床,TB联盟的第一个进入第三阶段临床试验的药物 有很强的抗结核杆菌活性 临床前实验数据： MRZ组合可能把疗程缩短到4个月 印度Chennai数据：可能把疗程缩短到3个月或更少 具有很好的临床安全记录,莫西沙星,55,行业专业,莫西沙星对XDR治疗结果（拉脱维亚）,56,行业专业,具有很强杀菌活性，特别是对耐药结核杆菌群体有效 - 缩短疗程 独特的作用机理 对敏感及耐药TBM(X)DR-TB均有效 对TB具有很高的选择性,PA-824,57,行业专业,无奈选择：增加剂量,异烟肼：16-20mg/kg/d 利福平：1200mg/d,更短化预防耐药,HREZ HRMZ MREZ,卡介苗（Bacillus Calmette-Gurin, BCG）,在第一次世界大战期间法国细菌学家卡迈特（Calmett）与他的助手介兰（Guerin）研发了BCG。1919年移交给巴黎巴斯德研究所，1921年首次应用于人体 由减毒活牛分枝杆菌