肝脓肿课件#荟萃知识

1、肝脓肿,外三科 刘彪,1,专业精制,肝脓肿是细菌、真菌或溶组织阿米巴原虫等多种微生物引起的肝脏化脓性病变，若不积极治疗，死亡率可高达10%30%。肝脏内管道系统丰富，包括胆道系统、门脉系统、肝动静脉系统及淋巴系统，大大增加了微生物寄生、感染的概率。肝脓肿分为三种类型，其中细菌性肝脓肿常为多种细菌所致的混合感染，约为80%，阿米巴性肝脓肿约为10%，而真菌性肝脓肿低于10%。,2,专业精制,肝脓肿分为三种类型，其中细菌性肝脓肿常为多种细菌所致的混合感染，约为80%，阿米巴性肝脓肿约为10%，而真菌性肝脓肿低于10%。 最常见的致病菌：大肠杆菌和金黄色葡萄球菌。 我科目前收治的肝脓肿致病菌均为肺炎

2、克雷伯。,3,专业精制,1，单发或多发，多数位于肝右叶。 2，中心为脓液和坏死肝组织，周围有纤维组织包裹、炎症细胞浸润及水肿。 3，脓肿穿破横膈可波及胸膜腔和肺组织，引起脓胸和肺脓肿，亦可引起腹腔脓肿。 4，典型临床表现有肝区疼痛、肝脏肿大、寒战、高热、食欲不振等。,肝脓肿（Hepatic Abscess）,4,专业精制,感染初期,5,专业精制,继续发展,6,专业精制,感染途径,胆道系统:胆囊炎、胆管炎（最主要途径、最常见病因） 肝动脉:上感、化脓性骨髓炎、痈、细菌性心内膜炎 门静脉:肠道感染、痔核感染、腹腔感染、脐部感染 淋巴系统:肝邻近器官感染：膈下脓肿、肾周脓肿 肝脏开放性损伤:细菌直接

3、从伤口入侵 其他:原因不明,7,专业精制,临床表现,寒颤和高热： 最常见的早期症状。 驰张热，3940，伴多汗、脉速。 肝区疼痛： 持续性钝痛。 可有右肩牵涉痛，胸痛。 全身表现： 乏力、食欲不振、恶心和呕吐 全身中毒性反应。,8,专业精制,超声 可测定脓肿部位、大小及距体表深度， 为确定脓肿穿刺点或手术引流进路提供方便 穿刺液可做细菌培养及药敏。,首选,9,专业精制,超声检查： （1）单发或多发的低回声或无回声肿块 （2）脓肿壁表现强回声，厚薄不等，外壁光滑，内壁不平整。 （3）脓肿周围显示由亮渐暗的环状回声的水肿 （4）脓腔的无回声、脓肿壁的强回声和周围的低回声形成了所谓“环中环征”。 （

4、5）脓肿内出现气体，后方出现狭长带状强回声。,10,专业精制,肝脓肿,11,专业精制,CT检查： 平扫 1，脓腔为单发或多发低密度区，圆形或椭圆形 2，早期病变边界多数不清楚，后期边界较为清楚。 3，脓肿壁呈稍高于脓腔但低于正常肝的环形带。 4，约20%病灶可见气体或液平。 发现气体为诊断肝脓肿可靠证据。,肝脓肿影像学诊断,12,专业精制,强化CT： 环形强化，中心液化无强化，CT值不变。 肉芽组织与正常肝组织可见不同程度强化，形成晕征 单环：脓肿壁由肉芽组织形成，周围水肿带不明显 双环：脓肿壁（内环），周围水肿带（外环） 外环低于内环 三环：内层为炎性组织，中间脓肿壁为纤维肉芽胶原增生，强化

5、最明显，外层水肿带。 多脓腔：常显示有多个分割，分割有强化。 动脉期一过性强化（周围反应带）。,肝脓肿影像学诊断,13,专业精制,肝右叶脓肿 CT平扫（A、B）示肝脏右叶内有一圆形低密度病灶，中间可见少许分隔。增强扫描（CH）见病灶周边及分隔部分有轻到中度强化，中央低密度区无强化，病灶周围可见充血带,14,专业精制,单环,15,专业精制,双环,16,专业精制,三环,17,专业精制,分隔强化,18,专业精制,动脉期一过性强化（充血）,19,专业精制,气体,20,专业精制,肝右叶脓肿 CT平扫（BC）示肝右叶一类圆形分房状不均匀低密度区，边缘模糊；增强扫描动脉期（FG）呈边缘性强化，其内多灶分隔影

6、明显强化；静脉期（JK）扫描边界环形强化带显示更加清楚，其内液化坏死区未见强化,21,专业精制,MRI检查 1，平扫脓腔呈长T1和长T2信号改变 。 2，脓肿壁的信号稍高于脓腔但低于正常肝组织。 3，Gd-DTPA增强后脓肿呈环形强化（厚薄均匀）， 脓腔不强化。 4，脓肿周围的水肿MRI敏感性高于CT，呈T1WI略低信号，T2WI为稍高信号，称谓“晕环征”。 如果发现环形强化和在脓腔内有气体影 为典型肝脓肿表现。,肝脓肿影像学诊断(5),22,专业精制,肝右前叶脓肿 MRI平扫示肝右叶前上 段内有一椭圆形病灶， 边界清楚，轮廓光滑， 在T2WI（A、B）、 Trufi序列（E、F）上 呈不均匀

7、高、等信号， T1WI（C、D）呈略低 信号；,23,专业精制,肝右前叶脓肿 增强扫描（GL）示病灶周边呈明显环形强化，环壁完整，较规则，病灶内部可见分隔状强化，中间液化坏死区无强化,24,专业精制,不典型肝脓肿主要征象（炎症期及脓肿形成初期）,1、肿块缩小征 2、簇状、花瓣型（蜂窝） 3、延时强化征 4、边缘强化征,25,专业精制,肿块缩小征,26,专业精制,簇状、花瓣型（蜂窝征）,27,专业精制,边缘强化征（一过性强化）,28,专业精制,花瓣征,29,专业精制,【诊断要点和鉴别诊断】 肝脓肿需与下列病变相鉴别： 1，原发性肝癌：肝炎病史、AFP、快进快出等 2，肝囊肿合并感染：无强化、边界

8、清楚 3，肝转移瘤：原发病史、多发、周边分布、牛眼征 4，肝内胆管细胞癌：边缘不清的低密度影，延迟强化。 胆管不规则扩张。 5，肝海绵状血管瘤：由扩张的异常血窦组成。内衬单层的血管内皮细胞，血窦间有纤维组织不完全间隔，形成海绵状结构，瘤内偶有血栓形成和钙化。,肝脓肿鉴别诊断,30,专业精制,治疗,1.药物治疗 对急性期但尚未局限的肝脓肿和多发性小脓肿，宜采用此疗法。即在治疗原发病灶的同时，使用大剂量有效抗生素和全身支持疗法，以控制炎症，促使脓肿吸收自愈。,31,专业精制,2.B超引导下经皮穿刺抽脓或置管引流术 适用于单个较大的脓肿，在B超引导下以粗针行脓腔穿刺，抽净脓液后反复注入甲硝唑溶液冲洗

9、抽吸，直至注入液体清净，拔出穿刺针(图1)。也可在反复冲洗吸净脓液后，置入导管，以备术后定时冲洗引流，至脓腔小于1.5cm时拔除。这种方法简便、创伤小、疗效也满意，特别适用于年老体弱及危重病人。,32,专业精制,穿刺抽脓或置管引流并不能完全代替手术引流，原因是：如脓腔的脓汁黏稠，将造成引流不畅。引流管粗则易致组织或脓腔壁出血。对多分隔脓腔引流不彻底。不能同时处理胆管结石等原发病灶。厚壁脓肿经抽脓或引流后，脓肿壁不易塌陷。,33,专业精制,3.手术疗法 ：,(1)脓肿切开引流术： 经腹腔切开引流术。 腹膜外脓肿切开引流术(图2)：位于肝右前叶和肝左外叶的肝脓肿，与前腹膜已发生紧密粘连，可采用前侧腹膜外进路引流脓液。 后侧脓肿切开引流术(图3)：适用于肝右叶膈顶部或后侧的脓肿。,34,专业精制,(2)肝叶切除术：,适用于：病程长的慢性厚壁脓肿，用切开脓肿引流的方式，难以使脓腔塌陷，长期残留无效腔，创口经久不愈者；肝脓肿切开引流后，留有窦道长期不愈，流脓不断，不能自愈者；合并某肝段胆管结石，肝内因反复感染、组织破坏、萎