肺部感染性疾病详细#知识培训

1、肺部感染性疾病肺炎 肺脓肿,中山三院呼吸内科 黄 静,1,医疗相关,第一节 肺炎概述,一、定义 肺炎（Pneumonia): 指终末气道，肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。,2,医疗相关,二、流行病学,发病率： 社区获得性肺炎：12/1000人口 医院获得性肺炎：510/1000住院患者 病死率： 门诊：1%5% 住院：12 ICU： 40%,3,医疗相关,肺炎的发病率死亡率居高不下,社区人口老龄化 吸烟 免疫功能低下 伴有基础疾病 病原学诊断困难 抗生素不合理使用，病原体变异和耐药 医院获得性肺炎发病率上升,4,医疗相关,空气/人工气道吸入 病原体 血液

2、播散 邻近蔓延 呼吸道/胃肠道定植菌误吸 宿主因素,三、发病机制,5,医疗相关,四、肺炎分类,1.大叶性(肺泡性)肺炎 病原菌 肺泡 肺段、肺叶（有实变） 2.小叶性(支气管性)肺炎 病原菌 支气管 细支气管、终末细 支气管及肺泡（无实变） 3.间质性肺炎 支气管壁及周围、肺泡壁增生及间质水肿,（一）解剖分类,6,医疗相关,（二）病因分类,细菌性肺炎 非典型病原体肺炎 病毒性肺炎 真菌性肺炎 原虫性肺炎 放射性肺炎 化学性肺炎 类脂性肺炎,7,医疗相关,（三）患病环境分类,1.社区获得性肺炎（CAP): 院外、潜伏期内 近期呼吸道症状/加重； 发热； 肺实变/湿啰音； WBC/； 胸部X线；排

3、除其他肺、血管疾病。 病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌，非典型病原体等 2.医院获得性肺炎（HAP): 入院48小时后 T38； WBC/； 脓性气道分泌物； 胸部X线新或进展肺浸润。 除外肺不张，心衰肺水肿，肺栓塞等 病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、 G-杆菌，绿脓杆菌，不动杆菌，肺炎克雷白杆菌等,8,医疗相关,HAP的分类,一般性医院内肺炎 呼吸机相关性肺炎(VAP) 卫生保健相关性肺炎(HCAP),9,医疗相关,四、细菌性肺炎临床表现,症状： 全身症状：发热 呼吸道症状：咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难/窘迫 体征： 呼吸困难 发绀 肺实变 胸腔积液,10,医疗相关,五、诊断

4、与鉴别诊断,诊断步骤 （1）确诊：症状、体征、实验室检查、X线 （2）鉴别 1.上、下呼吸道感染 2.肺结核 3.肺癌 4.急性肺脓肿 5.肺血栓栓塞症 6.非感染性肺部浸润,11,医疗相关,(3)病情评估,依 据：炎症程度、炎症播散、全身反应 影响因素： 1.病史：年龄65岁；基础疾病、高危因素 2.体征：生命体征、意识障碍、肺外感染 3.实验室检查：血培养阳性，肾功能、 血常规、血气分析、DIC 4.X线胸片：多叶、空洞、胸水等,12,医疗相关,重症肺炎的诊断标准,1.主要标准 有创通气；感染性休克需要血管收缩剂治疗 2.次要标准 R30次/分；PaO2/FiO2250；多肺叶浸润；意识障

5、碍/定向障碍；氮质血症； WBC4.0109 ；血小板10.0109； T36；血压90/60 mmHg 需要液体复苏。 上述一项主要或三项次要标准 诊断重症肺炎。,13,医疗相关,（4）确定病原体,1.痰液：所谓“合格”痰标本 (鳞状上皮细胞25/低倍) 致病菌浓度107cfu/L 污染菌104cfu/L 两者之间重复培养，如相同菌连续两次以上可以作为致病菌 2. 纤支镜或人工气道取痰105cfu/L 3. 放污染毛刷（PSB）103cfu/L 4. 支气管肺泡灌洗（BAL）104cfu/L 5. 血和胸水培养 血和痰菌相同；血培养(排除静脉导管感染)； 胸水菌；所有均排除皮肤污染。 6.

6、尿抗原试验（军团菌和肺炎链球菌）,14,医疗相关,六、治 疗,抗生素选择依据 经验治疗：当地肺炎病原体流行病学资料 抗病原体治疗：依照可靠的细菌学 患者年龄 有无基础疾病 是否有误吸 所住病房：普通病房或ICU 住院时间长短 肺炎的严重程度,15,医疗相关,治 疗 青壮年 青霉素类 一代头孢or联合 无基础疾病CAP 大环内酯类，氟喹诺酮 老年人 二、三代头孢氟喹诺酮 有基础疾病CAP 内酰胺类/酶抑制剂、 厄他培南大环内酯类 HAP 二、三代头孢氟喹诺酮 内酰胺类/酶抑制剂 碳青霉烯类 重症肺炎 广谱、强力、足量、联合,16,医疗相关,疗效评价(48-72h无效) 应换药或联合用药 无效原因

7、： 1.窄谱/耐药 2.特殊病原体 3.并发症/免疫抑制等 4.误诊 5.药物热,停药指征 疗程7-10天或以上 至少5天 或体温正常2-3d。,17,医疗相关,病情再评价,治疗有效指标： 体温下降 症状改善 临床状态稳定 白细胞下降或恢复正常 胸片病灶有所吸收,18,医疗相关,预 防,加强体育锻炼，增强体质 减少危险因素 流感疫苗 肺炎疫苗,19,医疗相关,第二节细菌性肺炎,20,医疗相关,一、肺炎链球菌肺炎,（streptococcus pneumoniae）,21,医疗相关,（一）发病机制,1. 上呼吸道免疫防御功能受损 2. 细菌夹膜 肺泡壁水肿 红白细胞渗出 肺段或肺叶炎症 Cohn

8、孔,22,医疗相关,（二）病理,1.充血期: 肺组织充血水肿； 2.红肝变期：肺泡内浆液渗出，红细胞浸润 3.灰肝变期：白细胞浸润 4.消散期：细胞吞噬细菌，纤维蛋白渗出物 溶解、吸收、肺泡重新充气。 病理特点：病变消散后肺组织结构多无破坏， 不留纤维瘢痕,23,医疗相关,（三）临床表现,（1）症状： 1.前驱症状:上呼吸道感染症状。 2.典型症状: 急性起病、高热（稽留热）、寒战、 全身肌肉酸痛； 胸痛、咳嗽、咳血痰或铁锈色痰。 3.不典型症状:恶心、呕吐、腹痛或腹泻。,24,医疗相关,（四）体 征 肺部体征： 早 期： 胸廓呼吸动度减小、轻度浊音、 呼吸音减低、胸膜摩擦音。 肺实变：浊音、

9、触觉语颤增强、支气管呼吸音。 消散期：湿性罗音。 全身体征：急性面容、口角疱疹、发绀； 休克、ARDS和神经症状。,25,医疗相关,（五）并发症,1.感染性休克： 血压降低、四肢冷、多汗、发绀、心动过速、 心律失常 2.胸膜炎、脓胸、肺脓肿 3.心包炎 4.脑膜炎 5.关节炎,26,医疗相关,（六）实验室检查,1.血常规检查: WBC10-20109/L,N80%。 2.痰涂片:革兰染色和荚膜染色（） 3.痰培养:1-2天有结果。 4.PCR、荧光标记抗体检测,27,医疗相关,（七）X线检查,早 期：肺纹理增粗；肺段、肺叶稍模糊 实变期：片状实变影，支气管充气征 消散期：片状影吸收变淡 “假空

10、洞”征 起病34周后完全吸收 机化性肺炎,28,医疗相关,（八）诊断和鉴别诊断,依据：典型症状、体征、胸部X线。 确诊：病原菌检测。 鉴别诊断： 1.干酪样肺炎: 相同点：临床表现、X线有实变 鉴别点：病程；症状；痰菌；X线（见图）,29,医疗相关,支气管征 实变征 假性空洞,右下肺炎,30,医疗相关,其他鉴别,（1）渗出性胸膜炎:胸痛。X线可鉴别。 （2）肺梗塞 相似点：起病急、高热、咳嗽、 X线 鉴别点：发热不高；三联症； 静脉栓塞；白细胞无明显升高， X线：尖端指向肺门的楔形阴影,31,医疗相关,1.抗菌药物 诊断后即予经验性治疗 首选青霉素G： 剂量（2401000万U）；用法：肌注/

11、静滴；疗程2周 PG过敏、耐药：喹诺酮类、头孢类或万古霉素。 疗程：714天； 或退热后3天停药或改为口服。,（九）治疗,32,医疗相关,2.支持治疗,(1).休息，补充足够蛋白质、热量 (2).监测生命体征 (3).吸氧 (4).对症治疗：胸痛时镇痛、止咳化痰等 (5).纠正水、电解质酸碱平衡紊乱 (6).肠梗阻等禁食、减压 3.治疗并发症,33,医疗相关,（十）预后与预防,预后良好 影响预后因素： 年老体弱；有基础疾病；免疫功 能差；病变广泛；有严重并发症 如感染性休克。 预 防： 避免免疫功能受损；控制好基础疾病； 注射肺炎疫苗。,34,医疗相关,二、葡萄球菌肺炎staphylococc

12、us pneumonia,（一）概念： 肺部急性化脓性感染；免疫缺陷、基础疾患 者多发；占HAP 11% 25% 。 （二）病因：葡萄球菌（G+球菌） 致病物：毒素和酶 致病力测定：凝固酶（-/+） MRSA感染增多。 （三） 感染途径：呼吸道吸入/血源性感染,35,医疗相关,症 状：1. 急性起病、寒战、高热、胸痛、咳嗽、 咳脓痰、血丝痰或粉红色乳状痰2. 全身毒血症状明显，较早出现周围循环 衰竭体 征：全身性：与症状不平行 肺部:实变、湿啰音、脓气胸等,（四）临床表现,36,医疗相关,（五）实验室检查：WBC/N明显增加，核左移、中毒颗粒。痰或血培养阳性。 （六）X线检查：肺段、叶实变，液

13、气囊腔；阴影的易变性（新旧交替、小病灶变大片阴影） （七）治疗：半合成PG、头孢菌素； MRSA：万古霉素，利奈唑胺，替考拉宁等 根据药敏试验,37,医疗相关,第三节 其他病原体所致的肺炎,38,医疗相关,一、肺炎支原体肺炎mycoplasmal pneumonia,（一）概念 肺炎支原体所致肺部急性炎症 咽炎、支气管炎、肺炎并存 发病率高：各种肺炎10 儿童、青年人多见 呼吸道传染、秋冬季多发、小流行,39,医疗相关,1.起病缓慢，潜伏期23周。 2.全身症状：发热乏力、头痛、肌痛 呼吸道症状：咽痛、阵发性刺激性咳嗽、 粘痰、 胸骨后疼痛 消化道症状：纳差、腹泻 肺外症状：耳痛、皮炎 3.体

14、征： 咽红、中耳炎、鼓膜炎、颈淋巴结肿大、肺部体征少,（二）临床表现,40,医疗相关,1.血常规：WBC正常/略高 2.冷凝集试验 3.血清支原体IgM抗体测定 血清学 4.痰/血等肺炎支原体抗原检测 5.其他：单克隆抗体免疫印迹法、PCR等 （四）X线胸片 间质性肺炎（多种形态浸润影；节段性分布；肺下野多见）；34周自行消散,（三）实验室检查,41,医疗相关,（五）诊断与鉴别诊断 诊断依据：临床表现、X线胸片、血清学检查、 标本中支原体分离培养 鉴别诊断：间质性肺炎的鉴别 （六）治疗青霉素、头孢菌素无效 1.自限性 2.药物：首选大环内酯类抗生素； 可用喹诺酮类、四环素类。 疗程 23周 3

15、.对症治疗 4.继发细菌感染时使用敏感抗生素,42,医疗相关,（一）概念：肺部急性炎症、 上、下呼吸道炎症并存 （二）临床表现 1.起病：缓慢隐袭（上呼吸道炎症） 2.全身症状：发热寒战、乏力、头痛、肌痛 呼吸道症状：咽痛、干咳、胸痛、咯血 肺外表现：中耳炎、关节炎、甲状腺炎、 脑炎、吉兰巴雷综合症 3.体征：湿性啰音,二、肺炎衣原体肺炎chlamydia pneumonia,43,医疗相关,（三）诊断思路 1. 临床表现无特异性 2.内酰胺类抗生素治疗无效 3.病原体的直接分离（金标准） 4.病原体的血清学检查 5.鉴别：肺炎支原体肺炎等 （四）治疗 1.首选：红霉素 23周 其他：多西环素

16、、克拉霉素、阿齐霉素、 喹诺酮类。 2.对症治疗,44,医疗相关,三、病毒性肺炎viral pneumonia,（一）概 念：上呼吸道病毒感染向下蔓延所致肺炎 儿童常见，冬春季多发，占住院CAP8 （二）流行病学 1.病原体：流感、副流感病毒；腺病毒、冠状病毒等 2.传播途径：飞沫/直接接触（吸入为主） 3.易感人群：免疫抑制、器官移植、基础疾病等 （三）病 理 1.间质性肺炎 2.常有气管-支气管炎和细支气管炎 3. 易继发细菌、真菌、原虫等感染 4.可造成肺纤维化,45,医疗相关,（四）临床表现1.多为吸入性感染2.全身症状：起病急、发热、头痛、全身酸痛、 疲乏（突出） 呼吸道症状：咽痛、

17、咳嗽、白色粘痰4.小儿或老年人易发生休克、心衰、呼衰、ARDS5.体征:无/呼吸浅速、心律快、发绀、肺部啰音（五）实验室检查1.血常规：WBC正常或低 / ESR正常2.痰涂片：单核细胞居多3.痰培养：无细菌4.X线胸片:间质性改变（较少实变）。,46,医疗相关,（六）诊断依据： 症状、X线， 胞核内包涵体；病毒分离； 特异性IgG抗体 病毒抗原 （七）治 疗 1.抗病毒药物：利巴韦林、阿昔洛韦等 2.抗生素：继发细菌感染 3.支持治疗：休息；通风；隔离消毒；保持 呼吸道通畅；吸氧；补充能量。 4.对症治疗:退热、止痛、止咳等,47,医疗相关,四、肺真菌病,48,医疗相关,（一）肺念珠菌病,1

18、.病原体：白念珠菌等 2.感染途径：吸入/血源播散 3.临床类型：念珠菌支气管炎/念珠菌肺炎,49,医疗相关,念珠菌支气管炎 念珠菌肺炎 1.乏力、盗汗 高热、畏寒 2.阵发性咳嗽、气喘 咳嗽、咯血 3.白色泡沫塑料状稀痰/ 白色泡沫粘痰/ 干糊状痰 胶冻状痰（酵臭味） 4.X线：双肺中下野纹理粗 支气管肺炎 大片浸润影 空洞,50,医疗相关,4. 诊断： 组织病理学（确诊） 痰涂片（菌丝）/痰培养（3次） 动物接种致病 特异性IgE、血清沉淀素 5. 治疗 轻症：去除诱因 重症：氟康唑、两性霉素B脂质体,51,医疗相关,二、肺曲霉病 主要病原菌：烟曲霉菌 易感人群：免疫力严重低下者 诊 断：

19、 病史、症状、X线 组织培养/病理学（确诊） 血清学（抗原、抗体） 曲霉半乳甘露聚糖测定 曲霉DNA的PCR测定,52,医疗相关,侵袭性肺曲霉病 曲霉肿（曲菌球） 变应性支气管肺曲霉病（ABPA） 1.化脓性肺炎、 继发于慢性空洞 气道高反应性 坏死性血管炎 2.干咳、咯血、胸痛 刺激性咳嗽 刺激性咳嗽、棕黄脓痰 呼衰、神经症状 咯血 哮喘样发作 3.痰检阳性 痰检阴性 痰检阳性、嗜酸粒 4.X线：多发锲形影 慢性空洞内团球影 双上肺实变/不张， CT：晕轮，新月体 （随体位而变) 空洞,中央支气管囊状扩张 “戒指症”；“轨道症”,肺曲霉病的分类及特点,53,医疗相关,侵袭性肺曲霉病,传统治疗

20、为两性霉素B（或含脂制剂）。 目前通常选用伊曲康唑治疗，危重患者亦可选择伏立康唑或卡泊芬净。 必要时可联合2种不同类型的抗真菌药物治疗。,曲霉肿（曲菌球）,变应性支气管肺曲霉病,手术 支气管动脉栓塞 局部注射抗真菌药或口服伊曲康唑,糖皮质激素 抗曲霉病治疗 解痉治疗,肺曲霉菌病的治疗,54,医疗相关,1.多继发于免疫功能低下者；潜伏期24周。 2.传染途径：空气传播/体内激活。 3.分型：流行型（经典型）/散发型（现代型） 4.临床表现：低热、腹泻、消瘦；干咳、呼吸困难、呼吸衰竭。 体征少。死亡率高。 5.X线：双肺门周围弥漫性渗出（网状/小结节） 迅速变成蝶状影、支气管充气征 6.核素扫描异常 7.标本染色镜检：滋养体、包囊、子孢子 8.治疗：复方磺