颌面、胸腹部疼痛#专业知识

1、,广州医学院第二附属医院 陈金生,第九章 颌面部疼痛,1,专业培训,第一节、三叉神经痛 Trigeminal Neuralgia,2,专业培训,三叉神经分布区短暂的反复发作性剧痛 三叉神经痛分为原发性（特发性）与继发性,概念,3,专业培训,特发性病因不明 神经变性学说 可能三叉神经脱髓鞘异位冲动 常用0.6g/d, 最大1.0g/d 疼痛停止后渐减量, 用最小有效维持量(0.60.8g/d),1. 药物治疗,(1) 抗癫癎药物,19,专业培训,苯妥英钠(phenytoin). 0.1g, 3次/d, p.o 可增量至0.6g/d,(1) 抗癫癎药物,卡马西平&苯妥英钠单药无效, 合用可能有效,

2、1. 药物治疗,20,专业培训,氯硝西泮(clonazepam). 68mg/d, p.o 完全控制(40%50%), 明显缓解(25%),(1) 抗癫癎药物,副作用: 嗜睡&步态不稳 老年人偶见短暂的精神错乱, 停药消失 用于卡马西平&苯妥英钠无效时,1. 药物治疗,21,专业培训,副作用: 恶心呕吐嗜睡等 30%的病例不能耐受,(2) 氯苯氨丁酸(baclofen),起始量5mg, 3次/d, p.o 常用量3040mg/d,1. 药物治疗,22,专业培训,1 0003 000g, i.m, 23次/w, 一疗程48周,(3) 维生素B12,副作用: 偶有一过性头晕全身瘙痒复视等,1. 药

3、物治疗,23,专业培训,药物无效可阻滞三叉神经分支&半月神经节,用无水酒精甘油使之变性, 注射区面部感觉缺失,2. 三叉神经阻滞治疗,24,专业培训,并发症: 面部感觉异常角膜炎咀嚼无力复视带状疱疹,影像导向射频电极针经皮插入半月神经节 通电加热至65oC75oC (1min) 破坏节后无髓鞘痛温觉Ad & C细纤维 保留有髓鞘触觉Aa & b粗纤维 疗效90%以上,复发率-21%28%, 重复应用仍有效,3. 经皮半月神经节射频电凝疗法,25,专业培训,近年推荐微血管减压术 解除神经受压, 近期疗效80% 并发症- 听力减退&丧失 面部感觉减退 滑车外展面神经麻痹,传统方法-三叉神经感觉根部

4、分切断术,g-刀& X-刀 治疗可能有效,4. 手术治疗,26,专业培训,第二节 舌咽神经痛,第二节、舌咽神经痛 Glossopharyngeal Neuralgia,27,专业培训,一、病因与病理,血管对神经的压迫 颅内、外肿瘤蛛网膜炎附近组织炎症，茎突过长刺激、压迫神经。,神经中枢运动性冲动下行时，在损伤部位形成运动-感觉假突触，所以咽部运动如吞咽、咳嗽、说话可触发疼痛。,28,专业培训,舌咽神经经颈静脉孔入颅，其部分传入冲动可通过孤束到达迷走神经背核，有纤维终止于三叉神经脊髓束核，所以，舌咽神经神经痛可能累及迷走神经和三叉神经。,29,专业培训,临床表现,二、临床表现,疼痛部位：舌底部、

5、咽部、扁桃体窝，放射到耳、下颌角和上颈部。 发作特点：突然发病，每次发作持续数秒至几分钟，轻者每年发作数次，重者一天可发作数十次。 疼痛性质：剧烈疼痛，电击样、针刺样、烧灼样，为典型的神经痛。,30,专业培训,诱因触发点: 吞咽、呵欠、说话、咳嗽可触发疼痛。舌根软腭咽部及外耳道可能是触发带或触发点，触发带均位于病变的同侧。而触摸颜面皮肤不会触发疼痛。 伴随症状: 对心率和血压有一定影响，可出现晕厥心律不齐心动过缓心脏停搏及癫痫发作。自主神经功能改变，如低血压、唾液及泪液分泌增多、局部充血、出汗、咳嗽。,31,专业培训,32,专业培训,根据疼痛性质、部位、发作特点、诱发因素及触发点和伴随症状，典

6、型病例不难诊断。在扁桃体、舌根、外耳道常有扳机点。,三、诊断与鉴别诊断,非典型病例可行可卡因试验：用10%可卡因溶液喷涂在扁桃体及咽部，疼痛停止并维持12小时，做正常饮食、吞咽不再触发疼痛发作为可卡因试验阳性。舌咽神经痛病人此试验阳性率高达90%。,33,专业培训,继发性舌咽神经痛：注意鼻咽癌侵及颅底、转移瘤及局部肿瘤压迫引起的舌咽神经痛，患者除了有舌咽神经痛外，还有其他的神经受损的表现。,34,专业培训,治疗,药物治疗：与治疗三叉神经痛的药物相同，主要有：卡马西平和苯妥英钠。,三、治疗,舌咽神经阻滞：用于原发性和继发性的舌咽神经痛。舌咽神经破坏要慎重。行舌咽神经阻滞时，要做好应急抢救准备。,

7、35,专业培训,外科方法：1、微血管减压；2、内切断舌咽神经及迷走神经分支， 效果最好。术后可能存在不同程度吞咽困难，甚至有因术后并发症死亡的报道。 射频热凝术 尚有进一步评价。,三、治疗,36,专业培训,第三节、面神经麻痹 Facial Paralysis,37,专业培训,中枢性面神经麻痹 原因是脑肿瘤、脑血管意外 周围性面神经麻痹 特发性面神经麻痹（ Bell palsy) 原因不明,患侧额纹变浅或消失 口角低垂, 鼻唇沟变浅 皱额闭目鼓颊&露齿 均不能(图2-9),周围性麻痹,38,专业培训,中枢性麻痹,一侧皮质核束损害, 病变对侧眼裂以下面瘫, 常伴该侧中枢性舌瘫(皮质核束), 偏瘫(

8、皮质脊髓束受损) 见于脑血管病肿瘤等(图2-9),39,专业培训,Bell麻痹(Bell palsy)-周围性面瘫 茎乳孔内面神经的非特异性炎症,特发性面神经麻痹(Idiopathic Facial Palsy),概念,40,专业培训,病因未明 风寒 病毒感染(带状疱疹) 自主神经功能不稳,Guillain-Barr综合征脱髓鞘病变也可引起,局部神经营养血管痉挛 神经缺血水肿 面神经在骨性面神经管受压,病因&病理,病因,41,专业培训,严重者轴索变性,早期 神经水肿&脱髓鞘,病因&病理,病理,42,专业培训,1. 任何年龄都可发生, 男性略多 急性起病, 症状数h & 13d达高峰 病初可伴麻

9、痹侧乳突区耳内或下颌角疼痛,临床表现,43,专业培训,2. 患侧表情肌瘫痪 额纹消失不能皱额蹙眉 眼裂变大不能闭合&闭合不全 Bell征(闭眼时露出白色巩膜) 鼻唇沟变浅口角下垂示齿口角偏向健侧 鼓腮&吹口哨漏气(口轮匝肌瘫痪) 食物滞留病侧齿颊间(颊肌瘫痪),双侧见于Guillain-Barr综合征,临床表现,44,专业培训,镫骨肌支前受损: 舌前2/3味觉丧失&听觉过敏,3. 鼓索以上面神经病变: 同侧舌前2/3味觉丧失,临床表现,膝状神经节病变(Hunt综合征) 周围性面瘫 舌前2/3味觉障碍 听觉过敏 患侧乳突部疼痛 耳廓&外耳道感觉减退 外耳道&鼓膜疱疹(图2-8),45,专业培训,

10、中枢性麻痹,面肌麻痹-分型&临床表现,周围性麻痹,46,专业培训,根据急性起病的周围性面瘫,1. 诊断,诊断&鉴别诊断,47,专业培训,多为双侧性周围性面瘫 四肢对称性瘫 CSF蛋白-细胞分离,2. 鉴别诊断,(1) Guillain-Barr 综合征,诊断&鉴别诊断,48,专业培训,腮腺炎肿瘤化脓性下颌淋巴结炎 原发病史&特殊症状,(2) 耳源性面神经麻痹 (中耳炎迷路炎乳突炎),2. 鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,49,专业培训,无环鸟苷(acyclovir)5mg/kg, p.o, 3次/d, 710d Hunt综合征(带状疱疹感染),1. 泼尼松30mg/d顿服, 连续5d, 710d逐渐

11、减量 地塞米松1015mg/d, i.v滴注, 710d 减轻面神经水肿缓解神经受压,治疗,急性期,50,专业培训,2. 维生素B1 100mg 维生素B12 500g i.m, 1次/d 促进神经髓鞘恢复,治疗,3. 氯苯氨丁酸(baclofen) 5mg, 3次/d, p.o, 可逐渐增量至3040mg/d 减低肌张力改善局部血循环 副作用-恶心呕吐嗜睡等,51,专业培训,4. 理疗 急性期(茎乳孔附近)超短波透热疗法红外线照 射,改善局部血循环, 消除神经水肿,恢复期: 碘离子透入疗法针刺或电针治疗,治疗,52,专业培训,5. 康复治疗 尽早功能训练 做皱眉举额闭眼露齿鼓腮吹口哨等 辅以

12、面肌按摩, 每d数次, 每次数min,治疗,53,专业培训,6. 手术疗法(病后2年未恢复可行) 面神经-副神经吻合术 面神经-舌下神经吻合术 面神经-膈神经吻合术 疗效不确定, 严重病例可试用,治疗,54,专业培训,7. 预防眼部合并症 眼罩防护 眼药水眼膏,治疗,55,专业培训,不完全性面瘫12个月可望痊愈 年轻患者预后好, 轻度面瘫痊愈率达92%以上 老年患者发病时伴乳突疼痛, 合并糖尿病高血 压动脉硬化心绞痛&心肌梗死者预后差,预后,56,专业培训,第四节、面肌痉挛 facial spasm,57,专业培训,多为特发性病例（原因不明） 特发性面神经麻痹的暂时&永久后遗症,一侧面部不自主

13、、不规则、阵发性抽动,概念,58,专业培训,病因不明 可能为面神经异位兴奋&伪突触传导所致,面神经入脑干处微血管袢压迫-减压术可治愈 脑桥小脑角肿瘤&椎动脉瘤,病因,59,专业培训,多中年以后发病, 女性较多 眼轮匝肌颤搐(波及)口角肌颈阔肌 紧张疲劳自主运动加剧, 入睡后停止 少数伴有面部轻度疼痛肌无力、萎缩、瘫痪 无神经系统阳性体征,临床表现,60,专业培训,61,专业培训,主要根据本病的临床表现,诊断,诊断&鉴别诊断,62,专业培训,老年妇女多见, 常为双侧, 下部面肌无抽搐,鉴别诊断,1. 功能性睑痉挛,诊断&鉴别诊断,63,专业培训,两侧睑痉挛, 伴口舌面肌下颌喉颈肌肌张力 障碍 老

14、年妇女多发,2. Meige综合征,睑痉挛-口下颌肌张力障碍综合征,鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,64,专业培训,较明显的肌收缩, 与精神因素有关 儿童&青年多见,3. 习惯性抽动症,鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,65,专业培训,近期服用奋乃静三氟拉嗪氟哌啶醇胃复安等 口强迫性张大&闭合 不随意伸舌&卷缩,4. 抗精神病药引起面肌运动障碍(facial dyskinesia),鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,66,专业培训,部分运动性发作：局限于一侧肢体或口角、眼睑、手指和足趾的抽动，也可从局部开始，沿脑皮质运动区的分布扩展到同侧或对侧，称Jackson癫痫。病灶在对侧运动区。脑电图有癫痫波。,5. Jac

15、kson癫痫,鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,67,专业培训,1. A型肉毒毒素(botulinum toxin type A, BTX)注射,目前首选疗法, 安全有效, 简便易行,可治疗多种局限性肌张力障碍,治疗,68,专业培训,BTX-单一多肽链组成 可裂解重链(H)&轻链(L) 抑制ACh囊泡量子性释放,1. A型肉毒毒素(botulinum toxin type A, BTX)注射,痉挛肌注射微量BTX麻痹效应(消除痉挛) 疗效36mon, 复发后再注射有效,副作用-短暂睑下垂, 数日消退,治疗,69,专业培训,2. 试用镇静药安定药,试用抗癫癎药 卡马西平0.1g, 2次/d, 逐渐增量至

16、0.6g/d 苯妥英钠0.10.2g, 3次/d,治疗,70,专业培训,颅后窝微血管减压术可产生面瘫&复发,3. 面神经阻滞术,治疗,4. 星状神经节阻滞术,5. 物理治疗,6. 手术治疗,71,专业培训,第十一章 胸、腹部疼痛,72,专业培训,肋间神经支配区疼痛综合征,第一节 肋间神经痛(Intercostal neuralgia),胸椎肋骨外伤骨痂形成&骨膜炎 胸椎肋骨肿瘤&畸形 胸髓肿瘤&炎症 胸部带状疱疹,多为继发性-胸膜炎肺炎主动脉瘤等 胸腔疾病,以及,病因,概念,73,专业培训,一或几个肋间持续性疼痛, 阵发性加重 呼吸咳嗽喷嚏可加剧,相应肋间皮肤感觉过敏&肋骨缘压痛,临床表现,7

17、4,专业培训,止痛剂&镇静剂 维生素B族 严重者-肋间神经封闭,肿瘤-切除术 带状疱疹-无环鸟苷(acyclovir)p.o & i.v滴注,病因治疗,对症治疗,治疗,75,专业培训,又名泰齐病，由于肋骨病变引起以局部疼痛为主的常见病，青年人多见。,第二节 肋软骨骨炎（costal chondritis）,未完全明确，与病毒感染、肋软骨局部营养不良、外伤及劳累有关。,病因,概念,76,专业培训,一般好发于一侧第2、3、4肋软骨部，双侧少见，疼痛部位常常局限于胸骨旁，性质多为钝痛、胀痛、胸闷感，一般为持续性，时轻时重，咳嗽、转体、患侧上肢活动时疼痛加重，一般病程较长。,局部肋软骨呈梭形肿胀，有压

18、痛，局部皮肤无异常表现，病人可有低热，胸部X线检查无明显异常。,临床表现,77,专业培训,治疗,受累软骨上、下缘局部阻滞。 肋间神经阻滞。 局部物理治疗。 口服非甾体抗炎药。 急性期有病毒感染者行抗病毒治疗。 适当休息。,78,专业培训,第三节 心绞痛(angina pectoris),79,专业培训,1、临床特点,心绞痛是心肌急性一过性缺血、缺氧导致的临床症状,阵发性胸骨后、心前区压榨性疼痛，可向左上肢或 右上肢或双上肢、上腹部、肩胛区、颈部放射。,持续数分钟或数十分钟，因劳累严重精神压力诱发，使用硝酸甘油及休息可减轻或缓解疼痛。,病史、体征及心电图、冠脉造影等可协诊,80,专业培训,2、治

19、 疗,专科治疗,可考虑星状神经节阻滞或上胸段硬外腔阻滞,81,专业培训,第四节 腹腔脏器疾病急性疼痛 (abdominal acute pain),82,专业培训,（一）急性胃炎 胃粘膜急性炎症。 临床表现：上腹不适饱胀针刺样痛或绞痛，伴嗳 气恶心呕吐。 治疗：除病因休息清淡流质饮食禁食。 呕吐、腹泻 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱， 细菌感染 应用抗生素， 腹痛 阿托品山莨胆碱， 消化道出血者 补充血容量输血。,常见急腹痛,83,专业培训,（二）急性胃扩张 指短期内大量气体和液体积聚，胃和十二指肠上段高度扩张而致的一种综合征。 常见原因：胃扭转、手术、创伤、麻醉不当、短时间进食过多等。 临床表现：腹胀、腹痛、呕吐大量咖啡色胃内容物，脱水、酸碱失衡，休克。 治疗：禁食，胃肠减压，纠正水、电解质失衡、手术。,84,专业培训,（三）急性胃十二指肠穿孔 消化性溃疡的严重并发症。大量有刺激性胃容物胆汁流入腹腔，导致腹膜炎。 临床表现：剑突下、上腹部剧烈疼痛，呈撕裂样或