内科学之肝硬化#专业知识

1、肝硬化 Hepatic Cirrhosis,1,专业培训,掌 握 要 点,肝硬化病因 肝硬化的临床表现（失代偿） 腹水形成机制 肝硬化并发症 肝硬化诊断 自发性腹膜炎、难治性腹水的概念 肝硬化的治疗（一般处理、腹水）,2,专业培训,各种慢性肝病的晚期阶段 一种或多种原因引起、肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝细胞结节性再生为特征，肝逐渐变形、变硬 临床 肝功能损害和门脉高压为主要表现、晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等并发症 发病率100/10万。3550岁最多，男：女为3.68.1 ：1,概 况,3,专业培训,病 因 （一）病毒性肝炎,主要为乙、丙、丁型病毒性肝炎，甲型、戊型肝炎不发展

2、为肝硬化。 肝炎后肝硬化多数表现为大结节性肝硬化；少数病例如病程缓慢迁延，炎性坏死病变较轻但较均匀，亦可表现为小结节性肝硬化。 从病毒性肝炎发展至肝硬化的病程，可短至数月，长至数拾年。,4,专业培训,肝纤维化,5,专业培训,（二）慢性酒精中毒,长期大量饮酒，酒精的中间代谢产物乙醛对肝脏的直接损害，经脂肪肝而发展为肝硬化是酒精性肝硬化的主要发病机理。 80g,4年肝纤维化 80g, 10年肝硬化,6,专业培训,（三）非酒精性脂肪性肝炎NASH,肥胖，NASH发病率升高 20%NASH发展为肝硬化 70%不明原因的肝硬化是缘于NASH,7,专业培训,（四）胆汁淤积,肝内胆汁淤积或肝外胆管阻塞持续存

3、在，高浓度胆酸和胆红素可损伤肝细胞，纤维组织增生而继而形成肝硬化（继发性）。 与自身免疫因素有关的肝内细小胆管炎症与梗阻所致者称为原发性胆汁性肝硬化。,8,专业培训,（五）循环障碍-肝静脉回流受阻,慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、各种病因引起的肝静脉阻塞综合症（Budd Chiari 综合症）、肝小静脉闭塞病，可致肝脏长期瘀血缺氧，小叶中心区肝细胞坏死，结缔组织增生而导致瘀血性肝硬化，在形态上呈小结节性。,9,专业培训,（六）遗传代谢性疾病,肝豆状核变性或称Wilson病。 血色病 -1抗胰蛋白酶缺乏症 半乳糖血症,由遗传代谢性疾病，致某些物质因代谢障碍而沉积于肝脏，引起肝细胞变性坏死、结缔

4、组织增生而形成肝硬化。,10,专业培训,（七）化学毒物或药物,许多药物和化学毒物可损害肝脏。 如长期服用异烟肼、四环素、双醋酚汀、甲基多巴、甲氨喋呤等，或长期反复接触某些化学毒物如四氯化碳、磷、砷、氯仿等可引起药物性或中毒性肝炎及慢性活动性肝炎，进而发展为中毒性（药物性）肝硬化。 （ 八）自身免疫性肝炎 (AIH) 与风湿免疫性疾病相关,11,专业培训,( 九 )寄生虫感染 血吸虫虫卵沉积于汇管区，导致肝脏纤维化和窦前性门脉高压。 （十）营养障碍 长期营养不良，特别是蛋白质、B族维生素、维生素E和抗脂质因子如胆碱等缺乏时，能引起肝细胞坏死、脂肪肝，直至发展为营养不良性肝硬化。 （十一）隐原性肝

5、硬化 原因不明,12,专业培训,肝硬化发展的基本特征,肝细胞变性、坏死,肝细胞再生、 纤维组织增生,肝内血管增殖 血管床缩小、扭曲 被挤压,肝逐渐变形、变硬 肝硬变,再生结节出现假小叶形成,13,专业培训,肝硬化组织学演变,14,专业培训,肝脏早期肿大、晚期变硬变小、包膜增厚、结节出现。,大体病理,15,专业培训,组织学改变 假小叶形成,16,专业培训,1小结节性 结节的直径 3mm，大小均匀，纤维间隔较窄，结节中可有门脉管道。,病理分型,酒精性肝病和淤血性肝病是其主要的病因,17,专业培训,2大结节性 结节直径3mm，大者直径可达5.0cm，结节由纤维隔分开，其中可含正常肝小叶。 多见于肝炎

6、后肝硬化、血色病和Wilsons病。,18,专业培训,3混合性 大小结节均有，兼有大、小结节两型的病理特点,19,专业培训,临床表现起病隐匿，病程缓，可潜伏数年-10年以上，少数数月。分代偿期和失代偿期（一）代偿期 症状较轻，缺乏特异性。可有乏力、纳差、恶心、上腹不适、腹胀、腹泻等 查体见一般情况较好，肝脏轻度肿大，质地结实或偏硬。脾脏轻度或中度肿大 肝功能正常或轻度异常,20,专业培训,失代偿期（肝功能减退+门静脉高压）,肝功能损害表现： 1.消化吸收不良：纳差、恶心、腹胀、腹泻，腹痛。 2、营养不良：消瘦、乏力 3、黄疸 4、出血倾向及贫血：鼻、牙龈、皮肤、月经多等，不同程度的贫血 5、内

7、分泌系统失调：性激素：雌性激素增多、雄性激素减少：肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、睾丸萎缩及女性月经失调，闭经、不孕肾上腺皮质功能减退：肝病面容抗利尿激素：腹水甲状腺激素T3、T4降低 6、不规则低热：与肝细胞坏死有关，继发感染 7、低蛋白血症,21,专业培训,失代偿期（肝功能减退+门静脉高压）,门静脉高压： 1.食管胃底静脉曲张/出血：呕血、黑便 2、腹水：腹胀 3、脾大、脾功能亢进：三系减少 4、肝肾综合征 5、肝肺综合征,22,专业培训,食管胃底静脉曲张腹壁静脉曲张痔静脉曲张腹膜后吻合支曲张脾肾分流,1、门腔侧枝循环开放 门静脉压随门静脉血流量及阻力增加而升高 肝纤维化及再生结节压迫肝窦及肝

8、静脉,23,专业培训,2、脾大 脾亢 门静脉高压 脾静脉回流障碍 脾淤血 三系减少 3、腹水（最突出表现）：肝功能减退+门脉高压 机制： 门脉压力升高：组织液回吸收减少漏入腹腔 血浆胶体渗透压下降：低蛋白血症 有效血容量不足：肾血流少、肾素-血管紧张素激活、肾滤过低、排钠、尿少 肝对醛固酮和抗利尿激素灭活减弱：醛固酮增多，水钠潴留 肝淋巴循环障碍：肝包膜表面漏入腹腔,24,专业培训,食管静脉曲张,胃底静脉曲张,25,专业培训,腹壁静脉曲张,痔静脉曲张,26,专业培训,失代偿期患者75% 以上有腹水,腹水(Ascitis),27,专业培训,脾大,正常,肝硬化 腹水 脾肿大,28,专业培训,并发症

9、,上消化道出血 胆石症 感染 门静脉血栓形成或海绵样变 电解质及酸碱平衡紊乱 原发性肝细胞癌 肝性脑病 肝肾综合征 肝肺综合征,29,专业培训,一、上消化道出血(UGIB),特点： 为本病最常见的并发症 多突然发生，出血量大、除呕鲜血外，常伴有黑便 易出现休克及诱发肝性脑病 许多患者过去有消化道出血史 原因： 食管胃底静脉曲张破裂， 门脉高压性或消化性溃疡,30,专业培训,门脉高压胃肠病,门脉高压性胃病,门脉高压性大肠病,31,专业培训,二、胆石症 发病率30% 胆汁酸减少 免疫功能 脾亢 雌激素灭活 三、门静脉血栓形成或海绵样变 脾切后常见，发病率30% 门静脉血栓缓慢形成可无明显临床症状，

10、 门静脉急性完全阻塞可剧烈腹痛、腹胀、血便、休克、脾脏迅速增大、腹水迅速增加,32,专业培训,四、感染,肺炎、胆道感染、革兰氏阴性杆菌败血症等。 自发性细菌性腹膜炎(SBP)：G-菌（肠道） 临床表现：发热、腹痛、短期内腹水迅速增加 体检：轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征，血WBC增高， 部分上述表现不典型，而表现为肝功能迅速恶化，多发生低血压或休克，可诱发肝性脑病。 腹水检查WBC500106/L或多形核白细胞（PMN）250106/L，可诊断SBP，腹水细菌培养有助确诊。,33,专业培训,五、肝性脑病 (Hepatic Encephalopathy),见于严重肝病患者，是以代谢紊乱为基础的中

11、枢神经系统的综合症。是肝硬化最常见的死亡原因，亦可见于重症肝炎、肝癌、严重的阻塞性黄疸及门腔静脉分流术后的病人。临床上以意识障碍和昏迷为主要表现。,34,专业培训,六、原发性肝癌（HCC）,相当多的原发性肝癌是在肝硬化基础上发生的。 当肝硬化患者在短期内出现肝脏进行性增大、持续性肝区疼痛、肝脏发现肿块、血性腹水、无法解释的发热等，特别是甲胎蛋白增高，应警惕原发性肝癌的可能。 肝癌高危人群：35岁以上，乙肝或丙肝 5年、肝癌家族史或高发区,35,专业培训,七、电解质和酸碱平衡紊乱,低钠血症:摄入不足，长期利尿放腹水，ADH致钠水潴留 低钾低氯血症：钾摄入不足、呕吐腹泻、长期应用利尿剂或高渗葡萄糖

12、液、继发醛固酮增多，代谢性碱中毒，并诱发肝性脑病。 酸碱平衡紊乱：呼碱或代碱，或呼碱合并代碱,36,专业培训,八、肝肾综合征(HRS),原因： 自发性细菌性腹膜炎 大量的腹水 上消化道出血、休克和强烈利尿 内毒素血症 水、钠代谢紊乱等 导致有效循环血量不足致肾素-血管紧张素-醛固酮及交感神经系统激活，肾皮质血管收缩，肾小球滤过率下降 临床表现： 自发性少尿或无尿；氮质血症和血肌酐升高； 稀释性低钠血症；低尿钠,37,专业培训,肝肾综合征(HRS),诊断： 肝硬化合并腹水 1型HRS：急性肾功能不全 2周内血肌酐升高超过2倍226umol/L（2.5mg/dl） 2型HRS：稳定或缓慢发生的肾功

13、损害，血肌酐Cr 133umol/L 226umol/L（1.5-2.5mg/ dl）常伴难治性腹水，多为自发性发生 在应用白蛋白1g/kgd，max 100g/d扩张血容量并停用利尿剂至少2天后血肌酐不能降至133umol/L 无休克 近期未使用肾毒性药物 不存在肾实质疾病如蛋白尿、镜下血尿、超声发现异常,38,专业培训,九、肝肺综合征 HPS,严重肝病基础上的低氧血症，与肺内血管扩张相关而无心肺原发疾病。平均20%的晚期肝病患者存在HPS 临床三联征： 肝硬化伴呼吸困难，立位时加重，发绀和杵状指 肺内血管扩张 低氧血症：在室内常氧条件下，PaO2降低6.7kPa(70mmHg）疑诊； Pa

14、O2降低10kPa确诊 不进行肝移植的死亡率为41%,39,专业培训,诊断,病史：肝功能损害及门脉高压的临床表现 特殊检查：B超、CT、内镜、肝活检 病因 肝功分级 并发症 完整诊断包括病因、病期、病理和并发症乙型病毒性肝炎肝硬化（失代偿期），大结节性，合并食管静脉曲张破裂出血,40,专业培训,肝功能减退表现： 1.消化吸收不良：纳差、恶心、腹胀、腹泻，腹痛。 2、营养不良：消瘦、乏力 3、黄疸 4、出血倾向及贫血：鼻、牙龈、皮肤、月经多等，不同程度的贫血 5、内分泌系统失调：性激素：雌性激素增多、雄性激素减少：肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、睾丸萎缩及女性月经失调，闭经、不孕肾上腺皮质功能减退：

15、肝病面容抗利尿激素：腹水甲状腺激素T3、T4降低 6、不规则低热：与肝细胞坏死有关，继发感染 7、低蛋白血症,41,专业培训,门静脉高压： 1.食管胃底静脉曲张/出血：呕血、黑便 2、腹水：腹胀 3、脾大、脾功能亢进：三系减少,42,专业培训,实验室检查,1血常规 贫血、脾亢时白细胞和血小板减少 2尿常规 胆红素、尿胆原 3粪常规 黑便，OB阳性 4. 肝功能试验 失代偿期 血清酶学： 转氨酶升高 蛋白代谢：白蛋白及白球比例，-G 凝血酶原时间：注射维生素K不能纠正 胆红素代谢：直胆/接胆升高 其他：1.肝纤维化：PP，C ，HA，LN 2.总胆固醇特别是胆固醇酯下降,43,专业培训,实验室检

16、查,5免疫功能检查（1）病因为病毒性肝炎者，乙型、丙型或乙 型加丁型肝炎病毒标记呈阳性反应。（2）AFP升高，肝细胞严重坏死 6、腹水检查 腹水常规、细菌培养及细胞学检查漏出液：没有感染的腹水，血清-腹水白蛋白梯度(SAAG) 11g/L渗出液或中间型：合并细菌感染（自发性腹膜炎） 血性腹水：合并肝癌、门脉血栓、结核性腹膜炎,44,专业培训,X线钡餐 虫蚀样、蚯蚓状 充盈缺损 纵行粘膜皱襞增宽 胃底静脉曲张时可见菊花瓣样充盈缺损,影像学检查,45,专业培训,US (Ultra-Sonography) 1/3的肝硬化US无异常发现，US：表面不光滑、肝叶比例失调（右叶萎缩、左叶及尾叶增大）、肝实

17、质回声不均、脾大、门脉扩张、腹水，可检出肝癌,46,专业培训,CT,47,专业培训,MRI： 门脉13mm 脾静脉8mm 肠系膜上静脉、胃左静脉显著扩张,门脉压力测定 经颈静脉插管测定肝静脉楔入压与游离压二者之差为肝静脉压力梯度（HVPG），反映门静脉压力 门静脉压正常多5mmHg门脉高压症10mmHg,48,专业培训,胃底静脉曲张,内镜,食管静脉曲张,49,专业培训,a b 食管静脉曲张红色征（CR） a ：食管曲张静脉表面CR+: 表现为樱桃红点b：食管曲张静脉表面CR+：表现为蚯蚓状扩张的红色血管。,50,专业培训,门脉高压胃病(portal hypertensive gastropat

18、hy,PHG) 无、轻度、重度三型。 轻度表现为胃粘膜花斑样改变或表浅的粘膜发红；即马赛克样改变或猩红热样疹； 重度的门脉高压性胃病除以上表现外还有散在或融合的 樱桃红样斑点，广泛糜烂、渗血或粘膜下出血,51,专业培训,门脉高压性大肠病,结肠粘膜下充血出血,结肠粘膜下静脉曲张,52,专业培训,Child -Pugh 分级,注：根据5项的总分判断分级，A级6分，B级79分，C级10分。,53,专业培训,鉴别诊断,腹水的鉴别诊断：TB、心包炎、肾炎、卵巢囊肿、腹腔肿瘤 肝脾大的鉴别诊断：肝炎、血液病、血吸虫病 肝硬化并发症的鉴别： 出血-溃疡、胃炎 肝昏低血糖、酮症、尿毒症 肝肾综合征肾炎 肝肺综

19、合征肺炎、哮喘,54,专业培训,治疗,一般治疗 休息: 肝功能损害、黄疽、腹水、出血者多卧床 饮食:易消化和适量脂肪的食物，保证各种营养 进食不宜快、多、忌粗糙饮食 戒酒！慎用肝损药物 钠、水摄入：低盐饮食 避免感染 支持: 补充热量及营养，白蛋白、血浆,55,专业培训,治疗,抗肝纤维化治疗 慢性乙肝： A.肝功较好、无并发症的乙肝后肝硬化患者 治疗目标：延缓和降低肝功失代偿 和HCC发生 用药: 拉米夫定 100mg qd 阿德福韦酯 10mg qd 干扰素（interferon，IFN） B.肝功失代偿： 指征：HBVDNA阳性，ALT正常或升高 目标：抑制病毒复制，改善肝功，延缓或减少肝

20、移植的需求 用药：拉米夫定 干扰素忌用，可致肝衰竭,56,专业培训,治疗,抗肝纤维化治疗 慢性丙肝： A.代偿期 1）PEG-INF-2a 180ug ih qw &利巴韦林 1g qd，到12周时检测HCV RNA 2）普通干扰素联合利巴韦林： INF 3-5MU qod im或ih &利巴韦林1g/d,建议治疗48w 3）不能利巴韦林者：单用IFN B.肝功失代偿： 多难耐受INF的不良反应 有条件的可行肝移植,57,专业培训,腹水的治疗,限制钠、水的摄入：每日摄入钠盐500800mg/d（氯化钠1.52.0g/d）；稀释性低钠血症进水量500ml 利尿剂 ： 螺内酯4080mg/d、ma

21、x 400mg/d 呋塞米2040mg/d、max 160mg/d 理想利尿每日体重减0.3 0.5Kg(无水肿）， 0.8 1Kg（下肢水肿）；过猛可致水电紊乱、肝性脑病、肝肾综合征 提高血浆胶体渗透压 经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）易HE 放腹水加输注白蛋白：1 2h内放4 6L,输A8 10g/L；不宜用于有严重凝血功能障碍、HE ；自身腹水浓缩回输：常规检查，感染或癌性不做；不良反应：发热、感染、DIC,门脉高压及并发症治疗,58,专业培训,腹水的治疗,顽固性腹水 使用最大剂量利尿剂而腹水仍无减退；在治疗腹腔穿刺后迅速自发，且反复诱发HE、低钠、高钾或高氮质血症，需排除限钠水不足、

22、严重水电紊乱、肾毒性药物应用、SBP、HCC、门脉血栓形成 自发性细菌性腹膜炎(SBP)-肠源性感染 治疗方案 抗生素治疗：对G-菌有效、腹水浓度高、肾毒性小的广谱抗生素，首选头孢噻肟等三代联合半合成光谱青霉素与-内酰胺酶抑制药的混合物（头孢哌酮+舒巴坦）和/或喹诺酮类；用药不少于2周 输白蛋白：HRS高危患者（TB 68.4 mol/L； Cr88.4mol/L）用1.5g/Kgd2d，继1g SBP预防：急性曲张静脉出血或腹水蛋白1g/l为SBP高危因素，用喹诺酮,59,专业培训,其他并发症治疗,(一)食管、胃静脉曲张破裂出血的治疗 急性出血治疗1一般治疗 2生长抑素及其类似物：生长抑素、

23、奥曲肽3加压素： 垂体后叶素、三甘氨酸赖氨酸加压素4立止血、凝血酶类制 5、气囊压迫止血,60,专业培训,双腔三囊管,61,专业培训,食管静脉曲张出血,2、内镜治疗,62,专业培训,曲张静脉 静脉内注射 静脉旁注 射部位,内镜硬化治疗，曲张静脉内+曲张静脉旁。,内镜硬化治疗,63,专业培训,内镜硬化治疗前、后对比,64,专业培训,预防出血及预防再出血,降低门脉压力 ！ 一级预防 主要针对有曲张尚未出血者 病因治疗 PPI 受体阻滞剂 普奈洛尔10mg/d 内镜下结扎（EVL）,65,专业培训,a b c食管静脉曲张套扎治疗a，b为皮圈套扎，c为尼龙圈套扎,套扎治疗,66,专业培训,预防出血及预

24、防再出血,二级预防 针对已经发生食管、胃底静脉曲张出血 再出血率60%，死亡率33% 1）急性出血期时TIPS（门体分流术）3-6月复查彩超 2）急性出血期未行TIPS TIPS（门体分流术） EVL、内镜下组织黏合剂注射 部分脾动脉栓塞 受体阻滞剂 普奈洛尔10mg/d 口服PPI,67,专业培训,a b c组织黏合剂治疗胃底静脉曲张a：胃底静脉曲张 b：注射组织黏合剂 c：治疗6个月后复查,68,专业培训,其他并发症治疗,胆石症 内科保守治疗，不宜手术 感染 广谱、足量、肝肾毒性小 依药敏用药 门静脉血栓形成 抗凝治疗 溶栓：经皮、股动脉置管肠系膜上A，微泵尿激酶 TIPS,69,专业培训,其他并发症治疗,肝硬化低钠血症 轻者限水；重症-血管加压素V2受体拮抗剂 不推荐3%氯化钠静脉补 肝肾综合症(HRS) 防治诱发因素：感染、水电紊乱、大剂量利尿剂、停止或避免使用损害肾功能的药物； TIPS（门体分流术） 肝移植 血管活性药物（特利加压素）加输白蛋白 血透 人工肝 肝肺综合症(HPS) 吸氧：以维持PaO2 60mmHg 原位肝移植,70,专业培训,其他并发症治疗,肝性脑病 (Hepatic Encephalopathy, HE) 消除诱因 阻断肠道产氨 降血氨药物 纠正氨基酸失衡 防治脑水肿 其他支持对症治疗 原发性肝癌,71,专业