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1、生命体征,测量及危患值判断,1.何谓生命体征？,2.生命体征的内容是什么？,3.如何正确测量生命体征？,4.意识障碍的几种表现？,何谓生命体征？,生命体征是评价生命活动质量的重要征象，是体格检查必检项目之一。,生命体征的内容是什么？,如何正确测量生命体征？（体温）,体温（腋温）：测量方法为解开衣扣，用纱布擦干腋下汗液，将体温计的水银端放在腋窝深处，紧贴皮肤，嘱患者屈臂过胸夹紧体温计，10min取出。 正常人的体温为3637度。,低热 37.338.0 中等热 38.139.0 高热 39.141.0 超高热 41 ,发热过程及症状,高热持续期,退热期,分为三个阶段：,体温上升期,特点,表现,产

2、热散热，体温上升。,皮肤苍白、干 燥，畏寒、寒战（骤升、渐升）,产热散热，体温维持在较高水平,颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、尿量减少,散热产热，体温下降,大量出汗、皮肤潮湿、皮肤温度降低（渐退、骤退）,防止虚脱,可弃式体温计：化学指示点，以最后变蓝色点,体温计的种类,电子体温计,可弃式体温计,玻璃汞柱式体温计：腋表、口表、肛表,电脑数字式体温计：电子感温探头,口表：盛水银端较细长，可作口腔或腋下测量。,肛表：盛水银一端呈圆柱形，用于直肠测温。,水银槽 （区别）,凹缩处使水银柱遇冷不致下降。,水银体温计,腋表：盛水银端长而扁。,先擦干腋窝，再放体温计水银端置腋窝,屈臂过胸夹紧,腋温

3、,方法： 时间：7-10min,测量体温的方法,注意事项,如有进食、冷热敷，间隔30再测 腋窝疾患、出汗较多、肩关节受伤、过度消瘦，不宜测腋温 洗澡、腋部做冷热敷，间隔30再测 坐浴，灌肠后间隔30min 发现体温与病情不相符时，应做监测 甩体温计用腕部力量，不能触及他物，以防撞碎,如何正确测量生命体征？（脉搏）,脉搏：测量方法检查者食、中、无名指端放在患者前臂掌侧腕部桡动脉搏动处，默数30s，将所测值乘以2。当发现患者有绌脉时，应由两人同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发出“始”“停”口令，计数1min，记录方式：心率/脉率/min。 正常人静息状态下脉率为60100次/分，大多

4、数人为7080次/分。异常脉搏1)频率异常：过速100次/分；过缓60次/分。2）节律异常：早搏、房颤、节律不齐。,速脉：成人脉率每分钟超过100次 发热 大出血病人 缓脉：成人脉率每分钟少于60次 颅内压增高 房室传导阻滞,频率异常,测 量 部 位,操 作 步 骤,正常脉搏测30秒,脉搏短绌测1分钟 两名护士同时测量：一人听心率，一人测脉率,护士的示指、中指、无名指放于测量脉搏的部位上,注意事项,不可用拇指诊脉 为偏瘫病人诊脉，应选择肢体健侧 如脉搏细弱而触摸不清，可用听诊器测心率1min,如何正确测量生命体征？（呼吸）,呼吸：测量方法观察患者胸部或腹部的起伏，一吸一呼为1次，计数30s，将

5、所测值乘以2。患者呼吸微弱不宜观察时，可少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花纤维被吹动的次数，计数1min 正常人在静息状态下频率为1620次/分。,呼吸增快：成人呼吸 24次/分 高热、缺氧病人 呼吸缓慢：成人呼吸 10次/分 呼吸中枢抑制者：颅脑疾病、安眠药 中毒,频率异常,深度异常,深度呼吸（库氏呼吸）：深长而规律的呼吸 -尿毒症 -糖尿病 浮浅性呼吸：浅表而不规则的呼吸 -濒死病人,蝉鸣样呼吸：吸气时有一种高音调的音响，因声带附近有异物，空气进入发生困难所致 -见于喉头水肿、痉挛、喉头异物 鼾声呼吸：气管或支气管有较多的分泌物蓄积，使呼吸时发出粗糙的鼾声 -见于深昏迷病人,音响异常,吸气性

6、呼吸困难 -上呼吸道梗阻，出现三凹征（胸骨上窝、锁 骨上窝、肋间隙和腹上角凹陷） -喉头水肿、气管、喉头异物 呼气性呼吸困难 -下呼吸道梗阻 -哮喘病人 混合性呼吸困难 -肺部感染,呼吸困难,测量呼吸要点,为病人测量脉搏后，护士的手仍保持诊脉位置 观察病人胸廓的起伏，测30s 呼吸不规则测1min 病人呼吸微弱不易观察时，观察棉花纤维被吹动的次数，计时1min,如何测量血压？,汞柱式血压计 表式血压计 电子血压计,血压计种类,用物准备 病人准备 体位舒适 情绪稳定,测量血压的方法,血压的测量,示教测量血压的方法：,如何正确测量生命体征？（血压）,步骤 1.病人取坐位或仰卧位，手臂、心脏、血压计

7、应在同一水平，即坐位时肱动脉平第四肋间，卧位时肱动脉平腋中线。卷衣袖露出一侧上臂，必要时脱袖，以免袖口太紧而影响血压的测量值。伸直肘部，手掌向上。 2.放平血压计，开启开关，将袖带的气袋中部对着肘窝平整地缠于上臂，袖带下缘距肘窝23厘米，松紧度以插入1指为宜。,如何正确测量生命体征？（血压）,3. 戴好听诊器，先触及肱动脉的搏动，再将听诊器的胸件紧贴肱动脉搏动处，关闭压力活门，充气至肱动脉搏动音消失，再加压2.674.0kPa（2030 mmHg ）。 4. 缓慢均匀放气，视线与水银面保持一致。当听到第一声动脉搏动音时，汞柱此时所示刻度为收缩压；随后动脉搏动音逐渐增强，直到动脉搏动音突然减弱或

8、消失时，汞柱此时所示刻度为舒张压。,如何正确测量生命体征？（血压）,5. 测毕，解去袖带，驱除余气，关闭压力活门，整理袖带放入盒内，将血压计盒盖向右倾斜45，使水银回流入水银槽内，关闭水银槽开关。,高血压 收缩压140mmHg，和（或） 舒张压90mmHg 低血压 收缩压90/mmHg，舒张压60/mmHg 脉压差增大或降低,异常血压,如何正确测量生命体征？（血压）,注意事项,观察病人血压要四定： 定时间、定部位、定体位、定血压计 偏瘫、手术者，选择健侧肢体 排除外因： -袖带过宽、过紧偏低； -过窄、过松偏高 听不清、异常，重测，需将驱尽袖带气体，汞柱降至“0”点，稍等片刻测量，取最低值 变

9、音和消失音有差异时，记录变音消失音数值,何为意识？,意识是指：大脑功能的综合表现，即对环境和自身状态的认知和觉察能力。正常人意识清晰，定向力正常，反应敏锐，思维和情感活动正常，语言流畅准确，表达能力良好。评估个体的意识状态多采用问诊、观察等方法以了解病人的思维反应、情感活动、定向力，必要时可进行简单计算能力的测验、痛觉的测验、角膜反射、瞳孔对光反射灯检查。,何为意识障碍？,意识障碍是指：人体对外界环境刺激及自身状态的识别和觉察能力出现障碍的一种精神状态。多由于高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起。,意识障碍的表现,Block Diagram,嗜睡,意识模糊,昏睡,昏迷,为程度最轻

10、的 意识障碍，是 一种病理性倦 睡，病人处于 持续睡眠状态， 但可被轻度刺 激或语言唤醒， 醒后仍能正确 回答问题，但 反应迟钝，刺 激停止后又入睡,意识障碍程度 较嗜睡为深， 对时间、地点、 人物等定向力发 生障碍，思维和 语言不连贯，可 出现错觉、幻觉、 躁动不安、妄语 或神经错乱,病人接近于人 事不省的状态， 不易被唤醒， 但经压膜、摇 动身体等强烈 刺激可被唤醒， 很快又再入睡。 醒时答话含糊 或答非所问,浅昏迷 中度昏迷 深昏迷,浅昏迷:意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激物反应，对疼痛刺激有痛苦表情及肢体退缩等防御反应。吞咽反射、角膜反射和瞳孔对光反射可存在，BP、R、P无明显变化，可出现排便、排尿失禁。,中度昏迷：对各种刺激均无反应，对剧烈刺激可有防御反应，但减弱角膜反射、瞳孔对光反射迟钝，无眼球转动为其特征。,深昏迷：意识完全丧失，全身肌肉松弛，对外界刺