第八章 机动车辆理赔工作管理.ppt

1、第八章 机动车辆理赔工作管理,主要内容 第一节 理赔的特点、意义和作用 第二节 理赔机构的设置与管理 第三节 保险理赔纠纷的防范与处理 第四节 案例,第一节 理赔的特点、意义和作用,一、理赔的特点 (1)被保险人的公众性 (2)损失率高且损失幅度较小 (3)标的流动性大 (4)受制于修理厂的程度较大 (5)道德风险普遍,第一节 理赔的特点、意义和作用,二、理赔工作的意义 机动车辆保险目前乃至相当长一段时间内在我国保险市场上仍占有相当地位。 某年保险业车险业务情况,第一节 理赔的特点、意义和作用,三、理赔工作的作用 (1)保障社会再生产的顺利运行 (2)保障被保险人或受益人的合法权益 (3)保障

2、防灾防损工作质量的提高 (4)保障承保质量的提高,第二节 理赔机构的设置与管理,一、理赔机构的设置 理赔机构设置一般按三级设置为原则。,主要负责车险理赔的宏观管理，包括制度建设、指导和检查,肩负理赔实务操作和理赔管理两种职能,主要负责车险理赔实务操作,第二节 理赔机构的设置与管理,分公司理赔管理机构的内部设置及职责划分 1.报案中心 2.调度中心 3.定损中心 4.赔案缮制科 5.理赔管理科,第二节 理赔机构的设置与管理,1.报案中心 负责全辖所有电话报案接待工作。 负责受理中心城市各机构的上门、电话、传真报案接待工作；录入报案信息、打印报案登记表；抄单通知的发出、缴费确认、打印抄单。 传递报

3、案信息及报案登记表和抄单。,第二节 理赔机构的设置与管理,2.调度中心 负责中心城市内各机构车险报案后的查勘调度安排。 受理外地市各机构委托代查勘事宜。 与外地兄弟分公司理赔机构联络，处理授权委托代查勘事宜。 安排处理外地市各机构的超权限事故的损失复核审查。,第二节 理赔机构的设置与管理,3.定损中心 负责分公司辖区内所有机构的车险查勘定损管理工作。 负责分公司辖区外地机构的超权限大案的查勘定损复核工作。 认定事故责任、取证拍照、绘制草图、组织施救。 损失核定。 定损纠纷处理。 虚假案件及有关案件的调查。 ,第二节 理赔机构的设置与管理,4.赔案缮制科 本市内各机构车险未决案件的管理。 审定接

4、收保户索赔单证。 缮制赔案、理赔批单。 赔案的复核及权限内的审批。,第二节 理赔机构的设置与管理,5.理赔管理科 权限内的理赔审批。 接待保户与管辖机构的有关理赔咨询。 搜集与理赔相关的各种法律文件及相关赔付计算标准。 制定理赔管理制度及工作流程。 理赔统计分析工作。 外地市中心支公司的理赔审批、指导、检查工作。 ,案例：来自杭州的紧急求助,上海人吴先生在杭州自驾游旅行时发生车祸，导致车身损坏，幸好无人员伤亡。惊魂未定的吴先生却怎么也想不起自己投了哪家公司的车险，致电保险周刊求助时也显得很犹豫：“好像投的是人保吧。”编辑部马上与人保财险上海分公司联系，在报出车号的同时，人保财险的电脑系统同步显

5、示该车辆虽然投保了车损险，但并非在人保财险投保，而是属于平安财险。再与平安财险联络，在确认保单有效后，吴先生享受到了平安财险全国首推的全国通赔服务，即异地出险可以就地获得赔付。事发仅隔一天，吴先生从修理厂领回了爱车，并且修理厂通过他出示的委托书，也迅速从平安保险公司得到了理赔款，全过程吴先生没有垫付一分钱。,案例：未按时定损理赔如何算,李先生驾车前往江西出差，途中汽车在山路上撞倒路边护栏，当拨打该保险公司服务热线时，被要求等待1小时，定损员会赶到事故现场给予定损服务，可李先生等了近2小时，却不见定损员的身影，当时天色已晚，李先生害怕汽车搁置在山路上会有危险，又要及时赶去开会，就自作主张将受损汽

6、车开往当地一家修理厂修车，因此他没有定损单据，保险公司将如何理赔？ 保险公司理赔人员解释，由于公司派出的定损员驾车遭遇堵车，情急时又开错路线，未能按时为李先生汽车定损，故该公司会依据李先生的修车清单，按照车险条款规定，给予相应的理赔款。,第二节 理赔机构的设置与管理,二.理赔工作人员应具备的条件 机动车辆理赔工作是一项技术性、业务性都很强的工作。从事机动车辆理赔的工作人员必须具备以下条件。 （1）廉洁奉公、秉公办事、认真负责 （2）精熟条款，实事求是处理赔案 （3）熟悉掌握有关专业知识 掌握和了解：道路交通法规及事故处理办法；汽车构造及工作原理；车辆修理工艺；汽车配件市场动态。,第二节 理赔机

7、构的设置与管理,三.理赔工作的基本原则 树立为保户服务的指导思想，坚持实事求是原则 重合同，守信用，依法办事 坚决贯彻“八字”理赔原则“主动、迅速、准确、合理” 注重交通事故责任认定书的证据作用,第二节 理赔机构的设置与管理,认定书作为证据的真实性受到影响和破坏的两方面原因： (1)事故当事人尤其是投保了无免赔责任险的情况下，驾驶员主动包揽事故的全部或主要责任。 (2)责任认定主体的多方面的因素，如经办人员的实践经验、法律知识和相关专业知识，职业道德因素以及认定程序和取证方法。,第二节 理赔机构的设置与管理,案例：保险惊奇，两车相撞奔驰抢着揽责 据山西日报报道，一辆QQ拐弯时刮了奔驰，奔驰一个

8、劲地抢着说，我的责任，我的责任。应该由QQ的保险公司给奔驰赔付，但奔驰非要把责任揽下来，奔驰、QQ的修车钱都由奔驰的保险公司掏。 律师分析道，案例中QQ的保险公司只能按照其投保的第三者责任险赔付奔驰，最高限额也可能不够奔驰的修理费；奔驰把责任揽下，所在保险公司会按照其车辆损失险赔付奔驰，限额要高得多，基本上为奔驰车价，而且也会依据第三者责任保险条款赔付QQ。,第二节 理赔机构的设置与管理,对于认定书，保险人应采取的态度： 有权决定是否采信。保险人提高现场查勘效率，掌握第一手资料，提供“足以推翻公证证明”的依据。 在保险条款上给予完善。对于车辆和财产损失的核定，条款上有明确规定，保险人有权重新核

9、定或拒绝赔偿。 充分利用法律武器，打击骗赔行为。对于采取伪造、变造与保险事故有关的证明、资料和其他证据，或者指使、唆使、收买他人提供虚假证明、资料及其他证据，编造虚假的事故原因，夸大损失程度，骗取保险金的行为，应依法予以处理。,不赔案例一：收费停车场中丢车、剐蹭,焦小姐有一辆高尔夫，每天她都把她的车停在小区的停车场里，每个月交给物业300多元停车费。今年6月，焦小姐一早去上班时，发现自己的车在小区停放时丢失。由于焦小姐是新手，所以给车上的是全险，车辆丢失后，她向保险公司报案并要求理赔，但保险公司的答复是：凡是在收费停车场中丢车，保险公司不赔！ 原因：按照保险公司的规定，凡是车辆在收费停车场或营

10、业性修理厂中被盗，保险公司一概不负责赔偿。因为上述场所对车辆有保管的责任，在保管期间，因保管人保管不善造成车辆损毁、丢失的，保管人应承担责任。保险公司不负责赔偿。因此，无论是车丢了，还是被划了，保险公司一概不管。,不赔案例二：无牌照车出险,一位周姓女士刚买了一辆新车，还没有上牌。因为小区没有专门的停车场她把车停在自家楼下，当天晚上她的车不幸被偷走了。她去保险公司索赔却被拒绝，理由是：车还没上牌，她所投保险还没生效。 原因：车辆在出险时，保险车辆理赔必须具备两个条件：一是保险车辆须有公安交通管理部门核发的行驶证或号牌；二是在规定期间内经公安交通管理部门检验合格。,不赔案例三：未年检车辆出险,一位

11、车友开一辆捷达车2年了，每年都上全险，因此对爱车的保障十分有信心。不久前，车辆丢失。去保险公司报案理赔，保险公司答复是：不赔！因为该车当年没年检。 原因：根据保险合同，保险只对合格车辆生效，对于未年检的车辆只能视为不合格车辆，在这种情况下，上了保险也是白上。人家保险公司在理，谁让你不真正爱惜自己的车呢？,不赔案例四：驾驶人未年审,丁姓朋友开富康车5年了，2004年的一天，在正常行驶中因为躲避路人撞在桥头的石栏杆上。车上人员未受严重伤害，但车辆严重被损。该车投保了某保险公司的车损险、盗抢险、三者险以及不计免赔4项保险。但丁到保险公司报案后，被保险公司拒绝。因为丁姓朋友没有年审。 原因：驾驶员没有

12、年审，所开车辆属于不合格车辆，保险公司可以根据保险合同拒绝任何理赔。,不赔案例五：驾车撞了自家人,几年前，刘先生开着一辆北京吉普，快到家门口时不知道怎么搞的撞倒了一位行人。刘先生下车一看，是自己的妻子何女士。何女士受伤住了一个多月的医院，花了几万元钱。妻子住院期间，刘先生想起这辆车上了三者险，就找保险公司索赔。保险公司就两个字：不赔！ 原因：第三者责任险中的第三者通俗地讲，第三者就是排除4种人：即保险人、被保险人、本车发生事故时的驾驶员及其家庭成员、被保险人的家庭成员。还不仅在车险中，在其他责任险中也有相关规定。,不赔案例六：对方全责你不追偿,今年4月的一个凌晨，小朱开车不幸和人相撞，车辆严重

13、损伤。因为对方喝了酒违规行驶，不是小朱的责任。但是事发后，对方不赔钱想耍赖。小朱不想跟对方纠缠，直接向保险公司索赔。被保险公司拒绝。 原因：被保险人必须先向第三方索赔，才有可能获得保险公司的赔偿。一旦放弃了向第三方追偿的权利，也就放弃了向保险公司要求赔偿的权利。,第二节 理赔机构的设置与管理,四.理赔工作监督 1.监督的目的 全面提高和确保保险产品的质量，强化保险公司内部的经营管理，提高公司和行业的总体水平。 理赔工作的质量一方面形成被保险人对保险以及保险人的认识，另一方面也是保险人控制经营风险，防止滥赔、骗赔的前提条件。,第二节 理赔机构的设置与管理,2.监督的原则 (1)合法原则 (2)公

14、平原则 (3)强化管理原则 (4)改善经营原则,第二节 理赔机构的设置与管理,3.监督的方式 采用外部监督和内部监督两种模式。 (1)外部监督：通过保险监督管理委员会或者行业公会的监督，也包括委托外部的审计机构对自身的业务进行专项审计。 (2)内部监督：通过在保险公司内部建立监控和管理体系，通过业务、财务和审计，定期和不定期地检查和监督。,第二节 理赔机构的设置与管理,4.赔案的周期 即保险事故案件处理的周期，原则上是指从保险事故发生到保险公司向被保险人支付赔款的期间。 (1)外部处理期间，是指一个作为保险事故的交通事故的处理周期，或者说是有关部门对于一起交通事故的处理期间。 (2)内部处理期

15、间，是指保险公司在接到被保险人提供的索赔资料之后，进行理算和处理的周期，这个周期主要取决于保险公司的内部管理水平。,第二节 理赔机构的设置与管理,影响赔案处理周期的因素 (1)外部因素通常是指非保险公司的因素，主要是交通事故处理部门的处理周期。因为在交通事故的处理过程中包括对责任的认定和对损失的认定。 (2) 内部因素则是指保险公司在接到被保险人提供的索赔资料之后进行内部理赔、核赔和划付赔款的过程。影响保险公司内部因素的主要原因有保险公司的内部管理水平和从业人员的综合素质。,第二节 理赔机构的设置与管理,5.未决赔案的管理 未决赔案是指已经发生的保险责任范围内的由于各种原因尚未赔付结案的案件。

16、 保险公司在经营过程中出现和存在一定数量的未决赔案是正常的，但这并不意味着所有未决赔案的存在都是正常的。保险公司应当加强对未决赔案的管理，通过管理可及时了解动态，掌握经营的情况，提高保险公司经营决策的准确性。,第二节 理赔机构的设置与管理,未决赔案的管理程序 1)加强对立案的管理。有的公司将报案等同于立案，有许多报案由于种种原因最终没有立案，如错报、不属于责任范围、因免赔额或者安全奖励因素放弃索赔等。 2)加强对撤案的管理。立案后，由于种种原因而没有进行索赔或者处理，应说明原因，及时将已经立案的案件撤消。 3)加强对结案的管理。在案件处理结束之后，应将有关资料统计归档并核销立案。,第二节 理赔

17、机构的设置与管理,6.内部控制制度 保险公司可以通过内部控制制度实现对理赔工作的监督，确保理赔工作的质量。 这些内部控制制度包括：定期检查制度、专项检查制度、案件回访制度和客户满意度调查制度等。,第三节 保险理赔纠纷的防范与处理,一.保险理赔纠纷产生的原因及其表现形式 (1)因保险合同当事人不明确而发生纠纷。 (2)因投保人不按约定时间交纳保险费，在约定时间之外发生保险事故。 (3)因投保人、被保险人是否违反如实告之义务、通知义务、施救义务。 (4)因危险事故是否属于保险事故范围，或者承保危险界限不明确、保险事故定性不准。 (5)因保险标的损失金额的确定。,第三节 保险理赔纠纷的防范与处理,(

18、6)有关保险期限的起止时间的认定、保险期限是否届满或是否失效的争议。 (7)被保险人是否按索赔时效规定来索赔，索赔单证是否齐全。 (8)保险人拒绝赔付或拖欠赔付。 (9)被保险人未履行被保险人应尽义务。 (10)保险人赔付之后，因被保险人所转让的向第三方责任人的赔偿请求权存在瑕疵。 ,第三节 保险理赔纠纷的防范与处理,二.保险理赔纠纷的防范 1.加强承保业务管理 要求投保人如实填写投保单并签名盖章 保险公司业务人员应指导客户投保 加强机动车辆的核保管理 2.加强理赔内部管理（查勘人员、赔案缮制人员） 3.加强对保险欺诈的防范,第三节 保险理赔纠纷的防范与处理,保险欺诈是指投保人和被保险人或受益

19、人故意捏造虚假情况，或歪曲、掩盖真实情况，夸大损失程度，或故意制造保险事故欲骗保险赔偿的行为。 机动车辆保险责任欺诈标识：1）投保时间与出险时间非常接近；2）多次动员投保未能奏效，突然间上门投保的；3）债务沉重，财务困难；4）极其迫切地要求尽快处理赔案；5）索赔时间接近保险期届满；6）事故车辆损失严重，驾驶员或乘客却安全；,第三节 保险理赔纠纷的防范与处理,三、保险理赔纠纷的处理程序 保险赔偿的程序，也就是债权人实现其保险赔偿请求权的程序，又称为索赔程序。 根据当事人行使索赔权利方式的发生依据来分，保险赔偿纠纷的处理程序可分为约定程序和法定程序。 根据解决保险赔偿纠纷的主体来分，保险赔偿纠纷的

20、程序可分为协调程序、诉讼程序和仲裁程序。,第三节 保险理赔纠纷的防范与处理,约定程序指由当事人双方约定的处理保险赔偿纠纷的程序。 法定程序指法律规定许可当事人采取的处理保险赔偿纠纷的程序。 协调程序指由保险合同当事人双方协议处理保险赔偿纠纷的程序。,第三节 保险理赔纠纷的防范与处理,保险诉讼 保险赔偿纠纷须由人民法院依据民事诉讼法规定的程序进行审理。 人民法院一般先进行调解，如果双方当事人能够达成和解协议，由人民法院制作调解协议书。 调解不成的依法予以判决，对债权人的诉讼请求作出支持、变更或不支持的决定。 如果当事人一方认为人民法院的判决没有满足自己的诉讼请求或者不及时，在接到判决书后15日内

21、可以向上级人民法院提起上诉。,第三节 保险理赔纠纷的防范与处理,保险纠纷案件的管辖 级别管辖： 基层人民法院管辖第一审民事案件； 中级人民法院管辖重大涉外案件，在本辖区有大影响案件及最高人民法院指定管辖的案件； 最高人民法院管辖重大影响的案件。 地域管辖：因保险合同纠纷提起的诉讼，由被告住所地域或保险标的物所在地人民法院管辖。,第三节 保险理赔纠纷的防范与处理,保险仲裁：与保险和解、保险调解、保险诉讼共同地构成保险争讼程序。 （1）申请与受理 （2）先行调解 （3）进行仲裁 （4）仲裁文书的送达与执行,第四节 案例,案例一 某单位一辆大货车向保险公司投保后不久便转卖给某人，该某付清车款后将车开

22、走。两个月该车发生交通事故，造成重大经济损失。经交通管理部门裁定：此车未办理车辆过户，损失由原车主承担70%，该单位遂要求保险公司赔偿。保险公司查实，此车已转卖两月之久，以投保人转卖保险标的没有按照保险合同的规定办理保险批改手续为由，拒绝赔偿。该单位认为，他们已将车辆转卖但未办理过户，买卖无效，此车所有权没有发生转移，并不符合“保险标的过户、转让或者出售”的情况，对于发生在保险期限内的事故，保险公司应当给予赔偿。,第四节 案例,案例二 保险车辆被盗三个月，后来破案，保险公司赔偿后，被保险人将车辆权益让给保险人。后来该车在外肇事，造成第三者损失，盗车人逃跑，现场只留下保险车辆，公安部门按车号追查到原车主，要求其赔偿受害者损失及处理善后事宜（保险车辆负事故全部责任），但原车主表示：“已将该车权益转让给保险公司，保险公司应负责赔偿和处理善后事宜。”,第四节 案例,案例三 保险公司接到一起私有机动