合理使用抗菌素.ppt

1、抗感染药物合理使用与不合理使用分析,淮安市第二人民医院 郑玉龙,2020/7/12,淮安市第二人民民医院,2,一、背景,滥用抗生素现象严重 细菌耐药性的发生和发展速度远远超过人类研制开发新抗菌药物的速度,抗菌药的不适当使用不但不能达到预期的治疗效果反而会引起耐药性的出现。 耐药葡萄球菌，5年前是17，现在上升到34；耐药的凝固酶阴性葡萄球菌5年前为25，现在超过77 控制耐药性的出现和传播,不能单纯依赖新药的研制, 而应根据地方或国家耐药性监测数据和治疗指南来合理选择抗菌药物,尽量不要使用广谱抗菌药;,2020/7/12,淮安市第二人民民医院,3,滥用抗感染药的不良后果,第一，耐药菌株（即有抗

2、药性的细菌）的增多。这与选用的药物品种、使用剂量及疗程不当有关； 第二，加重病情或使病情复杂化。 长期和大剂量使用抗菌药物后可出现菌群失调、二重感染等； 第三，药物的毒副反应增多和加重。 这常出现在适应证掌握不严、用药时不考虑个体差异或病人的全身器官的功能状况，以及使用方法不当等情况之下； 第四，药源浪费和病人的经济损失,2020/7/12,淮安市第二人民民医院,4,具有重要临床意义的耐药菌,耐青霉素的肺炎链球菌(PRSP) 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 耐万古霉素肠球菌(VRE) 耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA) 非结核分支杆菌 产超广谱 内酰胺酶（ESBLs)的革兰阴性细菌等。

3、,2020/7/12,淮安市第二人民民医院,5,规范化管理,抗菌药物临床应用指导原则 中 华 医 学 会 中华医院管理学会药事管理专业委员会 中国药学会医院药学专业委员会 江苏省抗菌药物临床应用管理规范 江苏省医院抗感染药物使用管理规范(试 行) 江苏省卫生厅 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案） 全国应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组,2020/7/12,淮安市第二人民民医院,6,抗菌药物临床应用的基本原则,抗菌药物的应用是否正确？ (1)有无指征应用抗菌药物； (2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。,2020/7/12,淮安市第二人民民医院,7,抗菌药物临床应用的基本原

4、则,一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 一）、细菌性感染 1、症状、体征及血、尿常规等-初步诊断 2、病原学检查 -确诊 二）真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫 三）无应用抗菌药物的指征 1、诊断不能成立 2、病毒感染,2020/7/12,淮安市第二人民民医院,8,抗菌药物临床应用的基本原则,二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 1、细菌培养 2、经验性治疗,2020/7/12,淮安市第二人民民医院,9,抗菌药物临床应用的基本原则,三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 药效学(抗菌谱和抗菌活性)

5、 人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程),2020/7/12,淮安市第二人民民医院,10,抗菌药物临床应用的基本原则,四、治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 在制订治疗方案时应遵循下列原则。 （一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。结合患者的病理生理情况 （二）给药剂量：重症：较大剂量 单纯下尿路感染 ：小剂量,2020/7/12,淮安市第二人民民医院,11,抗菌药物临床应用的基本原则,（三）给药途径： 1.轻症感染、重症感染及全身性感染 2.抗菌药物的局部应用宜尽量避免 （四）给药次数 （五）疗程,2020/7/12,淮安市第二人民民医院,12,抗菌药物

6、临床应用的基本原则,（六）联合应用 1. 原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 2. 单一抗菌药物不能控制混合感染，2种或2种以上病原菌感染。 3. 单一抗菌药物不能有效控制重症感染。 4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。,2020/7/12,淮安市第二人民民医院,13,抗菌药物临床应用的基本原则,（六）联合应用 5、注意： *毒性大的抗菌药物剂量减少 *具有协同或相加抗菌作用的药物联合 *通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况 *注意联合用药后药物不良反应,2020/7/12,淮安市第二人民民医院,14,抗菌药

7、物预防性使用原则,一、非手术感染的预防用药 1. 综合病征的预防用药指征： 昏迷 1).体温38 2).周围血像WBC12109/L，N80% 3).呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣） 4).有多器官功能衰竭 5).糖尿病酮症酸中毒 6).心肺复苏后 中性粒细胞减少 中性粒细胞1109/L 细胞免疫功能低下、抗体生成障碍 1).与急性传染病有密切接触史。 2).进行导尿、安装人工起搏器、病灶活检等侵入性操作,2020/7/12,淮安市第二人民民医院,15,抗菌药物预防性使用原则 常见疾病的预防用药,2020/7/12,淮安市第二人民民医院,16,抗菌药物预防性使用原则- 外科围手术期预防应用抗菌

8、药物,二、外科围手术期预防应用抗菌药物 （一）目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。 （二）基本原则 1. 清洁手术 通常不需要。少数情况应用 2. 清洁-污染手术 需要 3. 污染手术 需要,2020/7/12,淮安市第二人民民医院,17,抗菌药物预防性使用原则- 外科围手术期预防应用抗菌药物,三）外科预防用抗菌药物的选择 1)视预防目的而定 2)必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种 3)避免多药联合使用,2020/7/12,淮安市第二人民民医院,18,各类手术最易引起感染的病原菌及预防用药选择 (1),2020/7/12,

9、淮安市第二人民民医院,19,各类手术最易引起感染的病原菌及预防用药选择(2),2020/7/12,淮安市第二人民民医院,20,抗菌药物预防性使用原则- 外科围手术期预防应用抗菌药物,四）给药方法： 清洁手术： 术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药， 手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时， 总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。 清洁-污染手术：预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。 污染手术：可依据患者情况酌量延长

10、。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。,2020/7/12,淮安市第二人民民医院,21,抗菌药物预防性使用原则- 外科围手术期预防应用抗菌药物,抗感染合理用药专家圆桌会纪要 Evaluation and analysis of drug-use in hospitals of China 2005 Vol . 5 No. 5,2020/7/12,淮安市第二人民民医院,22,抗菌药物预防性使用原则- 外科围手术期预防应用抗菌药物,一项104例围手术期应用抗生素调查显示： 术前 10.6% 术后 100% 一种： 24% 二种： 37% 三种： 24% 四种： 15% 清洁手

11、术平均使用 4.9天 污染手术平均使用 7.7天 清洁和污染手术后使用3天者90%,2020/7/12,淮安市第二人民民医院,23,抗菌药物预防性使用原则- 外科围手术期预防应用抗菌药物,常见的不合理使用 1、术后使用 2、预防性应用时间过长 感染危险期：阴道手术为4h6h ,右半结肠手术为12h ,左半结肠术为24h 术后48小时未发生感染再继续 使用抗生素已属毫无必要！ 术后延长用药时间,可明显改变感染菌对 抗生素的敏感度,导致急性耐药菌株产生,2020/7/12,淮安市第二人民民医院,24,抗菌药物预防性使用原则- 外科围手术期预防应用抗菌药物,3、选用品种不合理 根据手术种类及其最可能

12、的病原菌选用，如：乳房手术最可能的病原菌是金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，应选用一代头孢菌素类 追求高档，不了解所选用抗感染药物的药效学、药代动力学及不良反应。 4、联合用药： 过分依赖抗生素的预防作用,2020/7/12,淮安市第二人民民医院,25,一、肾功能减退患者抗菌药物的应用,（一）基本原则：许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，而某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则为： 1. 尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。 2. 根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。 3. 根据患者肾功能减退程度以及

13、抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。,2020/7/12,淮安市第二人民民医院,26,一、肾功能减退患者抗菌药物的应用,（二）抗菌药物的选用及给药方案调整：根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。 1. 主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。 2. 主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。 3. 肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按照

14、肾功能减退程度(以内生肌酐清除率为准)减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。,2020/7/12,淮安市第二人民民医院,27,一、肾功能减退患者抗菌药物的应用,2020/7/12,淮安市第二人民民医院,28,二、 肝功能减退患者抗菌药物的应用,肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑 （1）肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度 （2）肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。,2020/7/12,淮安市第二人民民医院,29,二、 肝功能减退患者抗菌药物的应用,1. 主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给

15、药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素属此类。 2. 药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。,2020/7/12,淮安市第二人民民医院,30,二、 肝功能减退患者抗菌药物的应用,3. 药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此

16、种情况。 4. 药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类抗生素属此类。,2020/7/12,淮安市第二人民民医院,31,2020/7/12,淮安市第二人民民医院,32,三、老年患者抗菌药物的应用,由于老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能也见减退，一旦罹患感染，在应用抗菌药物时需注意: 1. 老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，导致在体内积蓄，血药浓度增高，容易有药物不良反应的发生。因此老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/31/2。青霉素类、头孢菌素类和其

17、他内酰胺类的大多数品种即属此类情况。,2020/7/12,淮安市第二人民民医院,33,三、老年患者抗菌药物的应用,2. 老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。,2020/7/12,淮安市第二人民民医院,34,四、 新生儿患者抗菌药物的应用,新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟，在此期间其生长发育随日龄增加而迅速变化，因此新生儿感染使用抗菌药物时需注意: 1. 新生儿

18、期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以确保治疗安全有效。不能进行血药浓度监测者，不可选用上述药物。,2020/7/12,淮安市第二人民民医院,35,四、 新生儿患者抗菌药物的应用,2. 新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物。可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用。 3. 新生儿期由于肾功能尚不完善，主

19、要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。,2020/7/12,淮安市第二人民民医院,36,四、 新生儿患者抗菌药物的应用,4. 新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。,2020/7/12,淮安市第二人民民医院,37,表1.3 新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应,2020/7/12,淮安市第二人民民医院,38,五、小儿患者抗菌药物的应用,小儿患者在应用抗菌药物时应注意： 1. 氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免

20、应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。 2. 万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监测，个体化给药。,2020/7/12,淮安市第二人民民医院,39,五、小儿患者抗菌药物的应用,3. 四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿。 4. 喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。,2020/7/12,淮安市第二

21、人民民医院,40,六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用,（一）妊娠期患者抗菌药物的应用：妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。 1. 对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。 2. 对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。 3. 药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。 美国食品药品管理局(FDA)按照药物在妊娠期应用时的危险性分为A、B、C、D及X类，可供药

22、物选用时参考。,2020/7/12,淮安市第二人民民医院,41,六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用,A类：妊娠期患者可安全使用； B类：有明确指征时慎用； C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用； D类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用； X类：禁用。,2020/7/12,淮安市第二人民民医院,42,表1.4 抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类,2020/7/12,淮安市第二人民民医院,43,七、哺乳期患者抗菌药物的应用,（二）哺乳期患者抗菌药物的应用： 哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮 类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。 哺乳期患者应用

23、抗菌药物时，均宜暂停哺乳。,2020/7/12,淮安市第二人民民医院,44,抗生素的合理使用,根据抗生素的药物动力学可将 其分为3种类型: 1、时间依赖性和极短的后效应者,如-内酰胺类; 2、浓度依赖性具有抗菌后效应持续者,如氨基苷类; 3、时间依赖性又有后效应者,如大环内酯类。,2020/7/12,淮安市第二人民民医院,45,1-内酰胺类给药方法,1、 间歇多次给药 34次/d给药方案 2、每次滴时间不宜超过1h，液体量以100ml为宜 优点是:1）、在短时间达到较高的血药浓度; 2）、可避免-内酰胺类溶解后分解破坏导致效价降低及过敏反应增加。 3、第1次用全日量1/31/ 2静滴后,余下剂

24、量分2 3次(即间隔68h)肌注或口服制剂,亦可静滴数日改为用口服制剂 临床实践亦已证实-内 酰胺类34次/d脉冲治疗比1次/d持续静滴的传统疗法优越。,2020/7/12,淮安市第二人民民医院,46,2氨基苷类的给药方法,2、有较强的PAE。 2、全日剂量1次/d 3、每次静滴时间不宜小于1h,以免发生对神经肌肉接头的阻滞作用,2020/7/12,淮安市第二人民民医院,47,2氨基苷类的给药方法,4、优点: 1）、氨基苷类抗菌作用呈浓度依赖性,1次 /d给药产生更高的血药浓度,临床疗效更高。 2）氨基苷类有明显的PAE,而且PAE持续时间与初始给药剂量呈正相关,剂量越大,PAE越长。 3）存

25、在首次接触效应,即抗生素与细菌接触后可抑制细菌对抗生素的进一步吸收,此作用持续数小时以上, 1 次/d给药,有足够长时间允许首次接触效应消失。 4）1次/d给药产生的血峰浓度通常达细菌最低抑制浓度的810倍以上大大提高杀菌率,减少细菌产生耐药性机会。 5）1次/d给药耳、肾毒性降低。 6）1次/d给药浓度相对较低,从而降低血药浓度监测的必要性。 7）1次/d给药更方便,患者依从性更好。,2020/7/12,淮安市第二人民民医院,48,3大环内酯类用药方法,抑制细菌蛋白质合成 新型大环内酯类药物的优点： 1、具有抑制蛋白质合成的作用,都有很强的细胞内穿透作用,不仅在细菌体内形成高浓度发挥细胞内抗

26、菌作用,还能增强人体细胞对细菌的吞噬作用 2、新型大环内酯类药物均有较大PAE;半衰期长,如罗红霉素半衰期(8.415.5h),阿奇霉素半衰期(1040h), 每日宜用药12次。,2020/7/12,淮安市第二人民民医院,49,4 喹喏酮类,可分泌至乳汁，孕妇使用时停止哺乳。 以往有中枢神经系统疾病，尤其是癫痫病者慎用。 茶碱类、咖啡因和抗凝血药抑制肝代谢使其血浓度升高，容易中毒。依诺环丙和培氟氧氟沙星，合用监测茶碱血浓度及凝血酶原时间。 制酸剂与其合用络合而减少肠道吸收，避免使用。 肾功能减退时减量（氧氟、洛美、氟罗、依诺）。高龄患者有生理性肾功能减退应减量使用。 环丙是肝、肾两条途径排泄，

27、肾功能减退或肝肾受损减量。肾功能减退时中枢神经系统反应容易发生。轻、中度肾功能减退时减量，肾衰不用。,2020/7/12,淮安市第二人民民医院,50,5 抗菌药物联合应用的合理性与不合理性分析,联合用药的目的是发挥药物间的协同作用而提高疗效,降低毒性反应和延迟,减少耐药性的发生,目前联合用药每偏滥,导致不必要的浪费和不良反应。 抗菌药物的联合应用,在体外或动物实验中可出现作用的无关、相加、增强和拮抗四种现象。,2020/7/12,淮安市第二人民民医院,51,5抗菌药物联合应用的合理性与不合理性分析,抗菌药物目前依据作用性质可分为: 一类为细菌繁殖期杀菌药,如-内酰胺类; 二类为细菌静止期杀菌药

28、,如氨基苷类; 三类为快效抑菌药,如四环素类、大环内酯类等; 四类为慢效抑菌药,如磺胺类药等。,2020/7/12,淮安市第二人民民医院,52,5抗菌药物联合应用的合理性与不合理性分析,一类与二类合用常可获得增强作用,如青霉素与链霉素或庆大霉素合用治疗肠球菌、心内膜炎,由于青霉素造成细菌细胞壁的缺损而利于链霉素、庆大霉素等氨基苷类药物进入细菌细胞,作用于靶位所致。 三类因快速抑制细菌细胞内的蛋白质合成,使细菌处于静止状态,可能致使一类杀菌药作用减弱而出现拮抗作用。,2020/7/12,淮安市第二人民民医院,53,5抗菌药物联合应用的合理性与不合理性分析,青霉素与氯霉素或四环素联用将产生拮抗作用

29、。 抗生素的拮抗作用在临床上并不多见,据体外与动物实验证实:拮抗作用的发生与下列因素有关: 1、抗菌药物的种类。 联合应用时,抑菌药物可影响杀菌作用的抗菌药的活性,而反之则否。 与氯霉素联合应用时,青霉素的活性可受阻抑,而青霉素对氯霉素的抗菌作用却无影响。,2020/7/12,淮安市第二人民民医院,54,5抗菌药物联合应用的合理性与不合理性分析,2、抗菌药物的剂量。 3、用药顺序。若先用杀菌作用的抗菌药物,而后用抑菌作用的抗菌药物,则不会出现拮抗作用,而反之则否。临床应用抗菌药物时,第一类的个别剂量一般较大,故即使与第三类合用也极少发生拮抗作用。,2020/7/12,淮安市第二人民民医院,55,5抗菌药物联合应用的合理性与不合理性分析,-内酰胺类,特别是头孢菌素类与大环内酯类联合,旨在增加抗菌覆盖面,尤其是提高非典型病原体的抗菌活性。 大环内酯类细胞内浓度高对细胞内病原体(如支原体)有良效,-内酰胺类作用于细胞壁,二者作用部位不同,