insomnia失眠.ppt

1、失眠症Insomnia,睡眠定义： 主动复杂的生理过程 意识清晰度下降 与环境主动联系减少 一定强度刺激能唤醒 形成睡眠-觉醒节律（1/3）,睡眠的组成结构,非快速眼动睡眠（NREM同步化睡眠） 1期（入睡期） 一般几分钟 2期（浅睡期） 100-300ms，100-300mv顶尖波 12-14次/分，睡眠纺锤 3期 睡眠纺锤增多, 高波幅波（50%） 4期 睡眠纺锤渐消失 ,波50% 3、4期（慢波或深睡眠期占15-20%） 前半夜较多，1、2期后半夜较多 血流、代谢减低 无眼动、肌张力下降,睡眠的组成结构,快速眼动睡眠（REM20-25%，去同步化） 眼球快速转动 肌张力极低 代谢相对活跃

2、 生命体征不稳，体温调节丧失 梦境（80%）,睡眠的组成结构,REM: 低波幅快波，波增多，不同步 第一次多在入睡80分钟以后出现 第一次仅持续几分钟，后期可达10-30m 睡眠浅或白天睡眠者，REM 睡前活动，情绪波动者，REM,睡眠的组成结构,正常成人睡眠： 先进入NREM再转入REM，形成睡眠周期 前半程NREM主导，后半程REM比例增大 睡眠周期：90-120分钟 其它各期可相互转换 每期都能转醒，但以REM自然转醒比例高 每夜3-5个周期,睡眠的组成结构,婴幼儿（多相睡眠）： REM主导 5-6岁到成人（单相睡眠） REM减少至稳定 老人（又趋于多相睡眠）： 睡眠总时间减少，睡眠效率

3、降低 慢波睡眠减少，12期睡眠为主（睡眠破碎） 至70以上，慢波睡眠近于消失 REM相对恒定,NREM与REM的比较,REM NREM 唤醒域值 较 高 较低 肌张力及姿势调整 肌张力极低 肌松弛 ，20分姿势调整 自然清醒 较频繁 不频繁 做梦 85 15 记住梦内容的可能 大 小,8分后记住可能为零 梦的性质 多悲伤愤怒恐怖 平和 愉快或模糊 出现时间 入睡后80分以上 入睡后即开始 多见于 睡眠的后1/3 睡眠的前1/3,睡眠的功能,NREM（特别是慢波睡眠） 合成代谢 ，分解代谢 ，能量储存 生长发育(生长激素) 精力体力恢复,睡眠的功能,REM 梦境 神经系统发育成熟 学习、记忆的整

4、合、储存,睡眠的发生,视上核（下丘）：睡眠启动点睡眠觉醒节律 上行投射系统： 大脑皮层特异投射区 脑干非特异性网状上行激活系统： 通过丘脑向皮层非特异性广泛投射 皮层觉醒反应：脑去同步化 情感觉醒反应：边缘系统 自主性觉醒反应：投射下丘 脊髓觉醒反应：投射脊髓肌张力,睡眠的发生,上行网状抑制系统 ( 睡眠诱导区)： 桥脑中部至延髓尾端,包括: 中缝核、蓝斑核、孤束核等-抑制网状 结构 上行激活系统上部最有效部位产生睡 眠-觉 醒周期,神经递质与睡眠,中缝核头部（5-HT） 产生维持NREM 中缝核尾部（5-HT） 触发REM 蓝斑核尾端（NA）：REM-off，低肌张力 低位脑干（Ach）：

5、产生维持REM-on,睡眠的普遍性和个体差异,普通人群（79小时）：80 短睡者（45小时）：12 拿破仑 邱吉尔 爱迪生 周总理 长睡者（911小时）：12% 爱因斯坦,失眠的定义,入睡困难（30分钟仍不能入睡） 睡眠维持困难（夜间转醒2次以上，每次 长于5分钟，总醒时间大于30分钟） 早醒：比正常提前3小时以上 睡眠总时间小于6小时，多梦恶梦 主观睡眠的质与量差 影响学习、工作及生活质量 疲乏、注意力记忆力减退、头晕脑涨 情绪改变等,失眠的原因,5个“P” 生理及环境：年龄、性别、倒班、时差、噪声 心理：烦心担心、应急事件、工作学习压力等 精神疾病：焦虑抑郁、精分、器质性精神病等 躯体疾病

6、：疼痛、高血压、冠心病、癌症、溃 疡、哮喘、甲亢、帕金森、痴呆等 药物及酒精：,失眠的分类,按原因分 按病程分 一过性：一周内 短期失眠：1-3月（3周以内） 慢性失眠：3月以上（大于1月）,失眠的危害,30-50%慢性失眠有记忆障碍 诱发多种疾病：心绞痛、溃疡、癫痫等 免疫力低下 交通事故 直接、间接的经济损失,长期失眠还可增加患抑郁症的危险 促使高血压、糖尿病、肥胖、心脏病发作，增加脑卒中的发病风险 还可导致糖耐量降低、使免疫力降低 增加医疗资源的消耗 增加意外的发生（世界某些大灾难）,失眠的危害,美国挑战者号航天飞机的爆炸 1986年, 11时38分 a.m,切尔诺贝利核电站核能外泄 1

7、986年, 1:00 a.m,睡眠不足与老化现象可能存在相似的生物学改变,睡眠不足 老化,糖耐量 胰岛素敏感度 C- 反应性蛋白 心脏交感神经活性 血清肾上腺素 晚间皮质固醇浓度 甲状腺促进激素 血清瘦素(Leptin),李宇宙（台湾大学医学院）：城市学术演讲会。2006年3月。北京,失眠既是症状也是疾病,%,10,20,Jacobs et al. 1988, Coleman et al. 1982, Hajak and Rther 1995,抑郁、焦虑及其他,不安腿综合征、睡眠呼吸暂停,初步的精神心理学疾患,物质依赖、副反应,脏器疾病,其他,睡眠的诊断（CCMD-3） （临床标准）,症状标准

8、 几乎以失眠为唯一症状 具有失眠和极度关注失眠的先占观念 严重标准 对失眠质量不满引起明显苦恼或社会 功能受损 至少每周3次，并持续1月以上,睡眠的诊断（CCMD-3） （临床标准）,排除标准 除外其它躯体、精神精神或药物酒精 泛用导致的继发性失眠 以患者主观体念为主，实验检查结果为辅,失眠的诊断（客观标准）,多导睡眠脑电图 睡眠潜伏期延长 睡眠总时间减少 觉醒时间增多 睡眠效率下降,失眠的处理,原则： 查找原因 综合治疗（药物及非药物） 建立良好的睡眠卫生习惯 酌情、短期、间断使用安眠药,失眠的处理,睡眠卫生教育 定点起睡（包括节假日） 睡眠环境：声光、温湿度、睡具 不做睡眠以外的事情（床是

9、睡眠的工具） 不做 过剧的运动（宜早上进行） 不宜茶、咖啡的刺激性饮料（黄昏后）,睡眠卫生教育,烟（尼古丁） 酒（乙醇） 清淡含碳水化合物晚餐 睡前洗澡或洗脚（水温） 睡前喝牛奶（适量） 杜绝白天小睡和午睡,认知治疗,“睡眠焦虑或恐惧” 每人每天的睡眠总时间 对失眠的 关注和 忧虑 了解失眠的错误规因 了解与失眠相关的焦虑行为 对失眠纠正的期盼和信心的建立,行为治疗,睡眠限制控制卧床时间 睡眠日记 不小睡或午睡 睡眠效率（正常95%以上） 90%：增加15分钟 80%：减少15分钟,行为治疗,控制刺激 有睡意时上床 不要在床上做睡眠以外的事 每日晨设置同一时刻闹铃起床 白天不打盹 如卧床20分

10、钟仍不能入睡，起床 平静活动，再入睡难，可重复上述步骤 对易醒者-卧室不备钟表,行为治疗,放松术 睡前冥想 深慢的腹式呼吸 生物反馈 物理、按摩 气功等,其它治疗,光照疗法-时相性睡眠障碍 褪黑素治疗-时差、节律性失眠 镇静作用 降低体温 作用于视上核 催眠术 中医药 失眠的药物治疗,失眠的药物治疗,用药原则 按需用药（权衡利弊） 针对失眠特点 入睡困难-快速短效安眠药 途中易醒-中长效安眠药 两者兼有-短+中长效安眠药 老年人减量1/3-1/2,催眠药使用原则 1、在病因治疗和认知行为疗法的基础上，首选 非苯二氮卓类药物。 2、按需服用 偶尔失眠最好不用药 上床后30分内未入睡时服药 次日有

11、重要工作或事情时间断服药（24次/周）， 短期使用（ 34周）。次日为周末时不要服药 两种催眠药物交替使用,药物治疗,催眠药使用原则,用药原则,起始最低治疗量 短程、间断用药（一般不超过4周） 逐渐减量至停药 同类不同种或不同类药交替应用 注意药物的相互作用和禁忌症,常见的催眠药物,溴剂和巴比妥类药物（已近淘汰） 苯二氮卓类安眠药（应用最广泛） 非苯二氮卓类安眠药（不影响REM） 佐匹克隆类（忆梦返、三辰等） 唑吡坦类（思诺思等） 扎来普隆类 非安眠药物：抗过敏、抗抑郁药物,镇静催眠药对睡眠参数的影响,镇静催眠药作用机理,巴比妥类： 降低膜兴奋性，抑制脑干网 状上行激活 系统，皮层兴奋性下降

12、苯二氮卓类： 作用于脑内苯二氮卓GABAa受体复合物，氯通道开放，Cl-内流，超起化，抑制 神经元激动，增多GABA传递,（二）催眠药物作用机制： -氨基丁酸（GABA）对中枢神经系统有抑制性作用，催眠药物通过与GABA-A型受体（苯二氮卓类受体）结合，增加GABA的抑制作用。,药物治疗,成瘾性相关受体,阿片样,DA能,GABA,（二）催眠药物作用机制： GABA-A型受体，分为三个类型： 1 受体：催眠、镇静 2受体：肌肉松弛，认知、记忆、抗焦虑、精神运动 3受体：抗惊厥、乏力、口干、视物模糊等,药物治疗,脑干网 状上行 激活结构,大脑皮质 海马 杏仁体,边缘系统 额叶皮质,苯二氮卓类安眠药

13、分类,短效：6h 多美康（速眠安）海洛神（酣乐欣） 中效：6-24h 舒乐安定、罗拉、 佳静安定 长效：24h 安定、氯硝安定、氟安定、硝基安定,安眠药常见不良反应,药物依赖（成瘾，短效多见） 耐药 宿醉反应（中长效多见） 认知损害（顺行性，少见） 肌松弛、呼吸抑制 药物相互作用 戒断症状（中短效易发生）。 反跳性失眠（2-3天） 撤药反应（数天）发生，持续4周 可能的机理：内源性苯二氮卓类产生不足（受抑制）及苯二氮卓受体下调,安眠药常见不良反应,药物依赖耐受的产生 各种慢性失眠-药物(短效)治疗- 撤药-反跳性失眠,间断症状- 继续服药-耐受性-加量- 依赖性-无法终止 处置 短程 间断用药

14、 缓慢减量,可换用中长效药帮助撤药,常用镇静催眠药物的比较,药名 半衰期 残余 记忆 依赖性 影响睡 耐受性 作用 影响 眠结构 多美康 2 - + + + 三唑仑 2.5 + + + + + 舒乐 17 + + + + + 罗拉 11-16 + + + + + 安定 30-60 + + + + + 氯硝 19-30 + + + + +,常用镇静催眠药物的比较,药名 半衰期 残余 记忆 依赖性 影响睡 耐受性 作用 影响 眠结构 硝基 21-30 + + + + + 氟安定 75 + + + + + 唑吡坦 2.5 - + - - 佐匹 5 + + - 扎来普 0.9-1.1 - - - -

15、-,几种睡眠异常的区别,几种睡眠异常的区别,Restless Leg syndrome不安腿综合征,机制:不明(内源性睡眠障碍) 抑制性皮层下通路(r及网状脊髓束)异常中枢性多巴胺功能异常 内源性阿片及受体功能低下 周围神经病变(肾病) 血管病变,代谢物堆积,免疫介导,Restless Leg syndrome不安腿综合征,临床表现 中老年人多见,患病率10% 多发生于休息状态,特别是上床睡觉 表现为下肢疼痛 紧麻 烧灼 爬行等不适感 活动或下地行走症状可缓解 多双侧对称性,严重者可累及上肢或躯干 80%可合并有睡眠周期性肢体运动,Restless Leg syndrome不安腿综合征,处理

16、多巴胺能药物:多巴胺前体或受体激动剂 苯二氮卓类: 氯硝安定较佳 阿片类制剂: 美沙酮 可待因等 抗惊厥药物: 卡马西平 丙戊酸钠,睡眠周期性肢体运动Period limb movement,机理: 不明(内源性睡眠障碍) 底节多巴胺功能异常 皮层-脊髓功能异常 三环类抗抑郁药物 ， 单胺氧化酶抑制剂可诱发或加重本病 停用抗癫痫药 ，安定剂也可诱发,睡眠周期性肢体运动Period limb movement,临床表现 中老年人,30岁以下少见, 29%以上50岁 反复发作性，刻板性，周期性肢体运动 以下肢(胫前肌收缩)多见,其前后可伴肌阵挛 脚趾踝节律性伸展屈曲,可扩展到膝髋部 异常活动每次持

17、续0.5-5秒,20-40秒重复一次 发作性肢体运动至少连续4次以上,每夜数百次 多发生于前半夜的1-2浅睡期,偶见REM期 频繁发作导致入睡差,夜间唤醒,睡眠周期性肢体运动Period limb movement,多导睡眠仪: 数百毫秒肌肉紧张性收缩 伴或不伴肌阵挛活动,或先有肌阵挛 多发生在NREM1-2期3-4期减少 脑电图可见与肌电相关的觉醒和K综合 可伴心率血压的升高,睡眠周期性肢体运动Period limb movement,处理 轻症: 可不治疗 影响睡眠质量(同不安腿) 多巴胺能药物 苯二氮卓类药物 阿片类药物,睡眠觉醒转换障碍,发生于觉醒到睡眠或由睡眠到觉醒或少见睡眠各期转换

18、过程中的异态睡眠 节律性运动障碍 睡眠惊跳 梦语症 夜间下肢痛性痉挛,节律性运动障碍,为睡眠期间躯体一组肌肉反复发生的刻板性运动,常见的是头颈部运动 睡中撞头以及夜间摇头 原因不明 精神发育不全 可有家族史 常在青春期后自愈,节律性运动障碍,常见于婴幼儿 反复发生的有节律的不自主运动 常发生于睡眠开始的1-2期 三种撞头形式: 俯卧反复抬头或上身-头重重落于枕上 用手膝盖协同作翻滚把头顶或前额撞至床头或墙壁 端坐时后脑勺顶至床头或墙壁反复敲击枕部,节律性运动障碍,仰卧时: 头左右来回晃动 身体前后摇摆 有时可伴吟唱声 受到干扰后异常运动可终止 运动频率每秒0.5-2次 一般一次发作持续5-15

19、分钟 并发外伤,多数无需处理,可选用苯二氮卓类,睡眠惊跳(sleep starts睡前或睡眠抽动),为睡眠开始时躯体一侧或两侧突然发生短促的抽动动作 病因未明, 摄入兴奋物质 过剧活动 应激 常见,正常人60-70%发生过,任何年龄 睡眠起始突然单次短促肌肉收缩肢体抽动 抽动常不对称 常伴恶梦 坠落或腾空感,可伴有尖叫 如不唤醒,常不能回忆 频繁发作可导致慢性失眠和焦虑,睡眠惊跳sleep starts,多导睡眠仪 将入睡时或NREM1-2期 肌电图为单个或连续短程高幅电位 脑电图为一个负性尖波 可伴心动过速 一般无需处理或用苯二氮卓类药物,“梦”语症(sleep talking 梦呓),指睡

20、眠中讲话或发声,清醒时不能回忆 原因不明: 情感应激 素质性倾向,家族史 伴随其它类型睡眠障碍 成年人多见, 男多于女性 睡眠中说话 唱歌或嘟噜声 构音常不清 或只言片语, 有时连贯有内容 可发生于睡眠各期,以NREM期多见 一般自限,无需治疗,夜间下肢痛性痉挛nocturnal leg cramp,为睡眠期间出现肌肉紧张性痛疼感 病因: 剧烈运动 劳累 妊娠 代谢性疾病 神经肌肉疾病 机理: 钙代谢异常?,夜间下肢痛性痉挛nocturnal leg cramp,成人多见(正常人16%), 女多于男性 症状持续数秒, 后自行缓解 紧痛常可导致唤醒 每晚可发作1-2次 处理: 防过剧运动 劳累

21、补钙 局部按摩理疗 枸掾酸镁 或奎宁,磨牙症sleep bruxls,是一种睡眠中磨牙或咬牙为特征的刻板性运动障碍 病因未明: 遗传? 局部解剖咬合关节 中枢神经系统精神发育迟缓 心理因素或药物,磨牙症sleep bruxls,10-20岁多见 常发生于NREM-2期 表现为强烈反复令人不愉快的磨牙 每小时发生20-30次,每次持续20-30秒 导致牙齿磨损,头面部疼痛 发酸 轻者无需处理 多巴胺能制剂 牙托,REM sleep behavior disorder RBD,以丧失REM 睡眠期肌肉弛缓并出现与梦境相关的异常复杂运动为特点的发作性疾病 60原因不明 抗抑郁药物 巴比妥类药 酒精

22、镇静安眠药等 40与神经变性疾病有关，特别是共核蛋白疾病族，如DLB PD MSA等 共核蛋白疾病族损及底节和脑干对运动机能的调控 特别是蓝斑核延髓网状细胞脊髓运动细胞肌肉肌张力弛缓,REM sleep behavior disorder RBD,RBD通常发生于6070岁老人， 男多于女性 因发生于REM期，故多在入睡90分钟以后 一周一次或一晚几次 异常行为发作与恐怖部愉快的恶梦有关 可部分回忆 轻者高张力伴头面部不自主运动：突嘴 系扣 招手空抓等，严重者喊叫 甩臂 挥拳 踢腿等暴力攻击行为 1/3发生他伤或自伤,REM sleep behavior disorder RBD,多导睡眠仪

23、REM期肌肉紧张度增高 大量动作电位 无癫痫电活动 REM密度增加，可达30 肌肉迟缓消失可占REM85以上,REM sleep behavior disorder RBD,处理 氯硝安定 抗抑郁药 MAO-I 防止他伤和自伤,睡眠呼吸暂停综合征,定义：每晚7小时睡眠中，呼吸暂停次数 反复发作30次以上，每次暂停时间 10秒 以上 症状：打鼾、易醒；白天困倦，思睡 合并症：高血压、冠心病、头痛、健忘 50%左右可伴焦虑抑郁情绪障碍 治疗：正压同气、手术矫正,发作性睡病Narcolepsy （异常动眼睡眠）,病因和病理 遗传因素 98患者携带HLA-DR2/DQw1基因（正常小于60） 发作性睡

24、病患者兄妹患此病可能性增加60倍 TNF-a发作性睡病易感基因? 少数患者可见间脑 下丘或脑干病变,发作性睡病Narcolepsy （异常动眼睡眠）,发病机制 正常人处于觉醒 NREM REM三种状中，且应在各自预期的时间段里单独出现 发作性睡病的病生在于对NREM REM起止调控发生障碍 觉醒睡眠分离状态 梦游或睡惊症NREM中出现无意识的觉醒 RBD的 REM期肢体无麻痹而是“梦中活动”,发病机制,多巴胺代谢异常 杏仁核 纹状体D1 ，D2受体结合率及密度增加（上调） 多巴胺及多巴胺能神经突触传递活性下降 多巴胺与睡眠期的肢体运动有关，也可能参与对睡眠觉醒的调控,发病机制,5-HT活性增高

25、 蓝斑肾上腺能神经元（NA， REM-OFF ）抑制桥脑网状结构（PRF）内侧的神经元起抑制作用 脑桥被盖部胆碱能神经元（PPT ，REM-ON）对PRF神经元起易化作用 神经元回路可能有自我抑制性，它存在于黑质纹状体中 中缝核的5-HT神经元作用于黑质纹状体，抑制其多巴胺功能 免役介导?,发病机制,总之发作性睡病患者 5-HT活性增高 底节多巴胺活性降低 D2受体代偿性上调 PPT系统功能低下,临床表现,多发于10-25岁,发病率1% 四联征（14-42%） (白天)过度睡眠 猝倒发作 睡眠麻痹 入睡前和/或醒后幻觉 随病程后三项可减少发作，但过度睡眠持续,临床表现,(白天)过度睡眠exce

26、ssive daytime sleepiness 反复发作多次打盹、小睡或短时间的睡眠间隔（常少于1小时） 睡眠发作突然出现，无法预计不可抗拒 环境刺激减少时更易发生，甚至在进行主动行为的过程中 发作初时，可伴复视和事物模糊 睡眠持续时间可短至数秒而长达数小时 经短暂睡眠后可使精神振作,临床表现,猝倒发作Catalepsy 与过度睡眠同时或随后出现，很少先发 65-70%可见猝倒发作 强烈情感刺激（悲或喜）躯体肌张力突然丧失 发作时意识清晰，无记忆障呼吸完好 肌无力可以是重而全身或轻而局部 猝倒发作时可出现语言障碍 发作通常持续数秒，也可数十分钟,临床表现,猝倒发作Catalepsy 猝倒发作

27、状态： 连续的猝倒发作，持续几分钟，甚至1小时 发作频率个体差异大，少则一年几次（至少一年要发作一次），多则一天出现数次 抗抑郁药物治疗有效,临床表现,睡眠麻痹sleep paralysis 见于15-35%患者 由REM（梦中）转醒所发生的一过性全身不能活动不能说话，呼吸转眼不受影响 常伴惊慌恐惧 持续数秒只至数分钟 也常与入睡前幻觉同时发生,临床表现,入睡前和/或醒后幻觉 12-50%患者 发生于醒至睡或睡至醒的转换过程中 出现生动、不愉快甚至恐怖的主观体验 常见有视、听、触、运动的梦幻感觉,临床表现,自动行为automatic behavior 36-63%患者 是由于行为中，患者努力抗

28、争睡眠但最终仍无法抗拒的结果 表现为进行的动作怪异延伸或不合适宜的复杂行为或言谈 绝大多数不能回忆 注意与部分复杂癫痫相区别,临床表现,其他 60-80%途中醒，夜间睡眠质量差 极少数合并局灶性脑损伤 外伤、交通事故、失业 歧视、误解 心理情感障碍,实验室检查多导睡眠图,日间：睡眠潜伏期缩短，一般小于10分 出现以REM为始发的睡眠 夜间：睡眠潜伏期缩短，一般小于10分甚至5 REM在起始阶段出现（入睡后20分钟内） 此与入睡前幻觉和睡眠瘫痪有关 NREM第一期延长 觉醒次数增多 MSLT参数异常,实验室检查,常规脑电图： 矛盾性a反应睁眼时可见弥散性a波活动 HLA分型为 HLADR2 和HLADQ1或称为HLADR15 和HLADQ6 特别是HLADQB1*0602亚型,诊断,症状诊断标准（至少2，3项或1，4，5，7项） 1，主诉过度睡眠或突然肌无力 2，日间发生不