况-讲课-老年人的用药问题.ppt

1、2020/7/12,1,老年人的用药问题 重庆医科大学 况舸,概述 衰老的特征与学说 老年人机体各系统组织结构与生理、生化功能的变化 老年人药动学与药效学的特点 老年患者用药的基本原则 老年患者常用治疗药物注意事项,3,为何要重视老年人用药？,社会人口老年化加剧 老年人用药机会多 药物不良反应随年龄而增加,第一节 概述,2020/7/12,4,目前世界人口正呈现急速老龄化趋势。 估计到目前为止，60岁以上的老人总数达到14亿。 中国老年人的绝对数是世界第一位，近年来我国老年人均以高于3.2%的速度增长。到2035年我国人口将进入老龄化高峰期,社会人口老年化加剧,2020/7/12,5,老年人患

2、有许多慢性疾病，他们自然比任何其他年岁的人使用更多的药物。 在美国，最近大范围的调查显示，老年人每年平均服用4.5种处方药和2.1种非处方药，总计有12至17次的处方。 在我国也大致是相同状况。,老年人用药机会多,2020/7/12,6,药物不良反应随年龄而增加 在住院患者中，年龄高于80岁的老年人不良反应发生率为25，4l50岁为11.8，1030岁仅3。 可见 “药害” 已成为危害老年人健康生活的一大问题，重视老年人群的安全用药是非常有必要的。,药物不良反应如此严重，是否药品上市前的研究不够充分呢？,2020/7/12,如何重视老年人用药？,针对老年人机体的特点，研究药物的药效学、药动学和

3、不良反应的一门新兴的药理学分支学科。 其研究目的是为了提高药物对老年患者的治疗效果，减少或避免药物的毒副作用，解除老年人疾病的痛苦，提高老年机体和生命的素质、改善生活质量，提供老年患者合理用药的科学依据。,7,老年药理学,2020/7/12,8,衰老的特征（老年人的形态与功能的表现）,第二节 衰老的特征与学说,2020/7/12,9,遗传程序学说(genetic programtheory) 自由基学说(Free radical theory) 免疫学说(immunological theory) 交联学说(cross linkage theory) 端粒缩短学说(short-telomere

4、 theory),衰老的学说,2020/7/12,10,老年人的生理、生化特点,（一）各器官系统的变化 神经系统：脑萎缩；脑循环血管阻力增加，大脑血流量下降；神经传导速度减慢，调节能力下降。 内分泌系统：内分泌腺体重量减轻，激素分泌减少，激素受体减少,第三节 老年人机体各系统组织结构与生理、生化功能的变化,2020/7/12,心血管系统：脂肪与结缔组织增加 ，心搏出量与心输出量降低。 消化系统：胃黏膜萎缩，胃肠运动减弱，胃肠道和肝血流量减少，肝重量及肝微粒体代谢酶活性降低。 呼吸系统：肺泡膜变薄，肺小血管硬化，肺毛细血流量减少，弥散能力降低。肺组织弹性下降、呼吸肌肌力下降等。对CO2的敏感性下

5、降。,11,2020/7/12,12,泌尿系统：肾血流量、肾小球滤过率、肾小管排泄和重吸收功能均下降，致肌酐清除率降低。 免疫系统：细胞免疫功能降低，T细胞调控网络失去平衡。B细胞变化不明显，血清抗体总量无变化，但抗体类型分布异常，如IgA、IgG增加，IgM减少。血清中自身抗体增高。 其他：肌肉与体液减少，脂肪组织增加。,2020/7/12,13,胃粘膜萎缩，胃酸降低； 胃肠排空减慢（左旋多巴吸收/ VitB6）； 胃肠活动度降低； 胃肠及肝血流下降； 胃肠道吸收表面积因细胞减少而下降；,2020/7/12,第四节 老年人药动学与药效学的特点,老年人药代动力学特点,导致药物吸收下降，易出现胃

6、肠道不良反应。,吸收（absorption）,14,老年人脂肪占体重比例增加，对脂溶性药物影响较大，显示脂溶性药物在体内滞留时间延长。如安定等。 对水溶性药物相对说来影响较小(表观分布容积变小，而有较高的血药峰浓度与较明显的药理效应 )。 与血浆蛋白结合的影响：老年人血浆蛋白减少，与血浆蛋白结合率高的药物游离血药浓度升高。如华法令等。,2020/7/12,分布（distribution）,15,代谢(metabolism),2020/7/12,2020/7/12,16,老化对肝内药物代谢的影响,17,排泄(excretion),2020/7/12,18,老年人肾排泄减少的药物,2020/7/1

7、2,19,老化对药物体内过程的影响,2020/7/12,20,老年人药效学特点,2020/7/12,对中枢神经系统抑制药敏感性升高：详见表5 对心血管系统药物反应性：详见表6 对糖皮质激素、降血糖药物的反应：详见表7 药物不良反应增多,21,表5 老化对中枢神经系统药物效应的影响,2020/7/12,对心血管系统药物反应性： 心脏传导减慢或阻滞，对-阻滞剂等对心脏有传导抑制作用药物应减量。 动脉血管硬化，脉压增大，易出现体位性低血压及高血压时易出血。 低钾、低蛋白血症及心肌损害，易出现地高辛中毒。 详见表6,23,2020/7/12,药物 腺苷 地尔硫卓 依那普利 异丙肾上腺素 苯肾上腺素 哌

8、唑嗪 噻吗洛尔 维拉帕米,作用 小气道和心率效应 急性抗高血压作用 急性抗高血压作用 变速作用 急性血管收缩；急性抗高血压作用 变速作用 变速作用 急性抗高血压作用,老化的影响 ,表6 老化对心血管系统药物效应的影响,24,应用糖皮质激素时不良反应增加：如出血、骨质疏松、白内障等。 应用胰岛素，特别是长效胰岛素及口服降糖药物时，易致低血糖，多与进食少，药物过量或未按时进食有关。 详见表7。,2020/7/12,对糖皮质激素、降血糖药物的反应：,表7 衰老对某些药物药动学或药效学的影响,药物 糖皮质激素 胰岛素 甲磺丁脲,与增龄有关的药动学或药效学改变 靶器官敏感性 中枢神经系统敏感性 蛋白结合

9、率，中枢神经敏感性,对药效/不良反应的影响 （） （） （）,处理原则 减少剂量 剂量个体化 减少剂量,26,药物不良反应增多,2020/7/12,随着老化，药物不良反应危险的增加主要是因为老年人疾病较重和服药较多。 大约1/3的与药物相关的住院和1/2的与药物相关的死亡发生在60岁的人中间。,27,2020/7/12,药物不良反应的危险与用药的数目呈指数地上升。 多种药物治疗反映了存在多种疾病，而且具备药物-疾病和药物-药物之间互相作用的机会。 老年人对药物的敏感性增加而耐受性普遍下降，使不良反应的发生率及严重程度增加。 依从性下降使不良反应的发生率增加。,28,临床上主要思考的问题不仅有药

10、效和安全性，还有剂量、治疗方案的复杂性、给药的数目、价格以及病人能否顺从这样的治疗 。 仔细观察药物的不良反应，使用适当的剂量，简单的方案，较为安全的药物可使开给老年人的处方既有效又相对安全。,2020/7/12,第五节 老年患者用药基本原则,2020/7/12,29,药物选择：明确指征、减少药物种类，恰当选择药物及剂型、小剂量开始，逐步增加至最佳剂量。,老年人的用药原则,给药方案应个体化，必要时应TDM 。,恰当联合用药。,掌握用药最佳时间，疗程不宜过长，长期用药应定期随访。,控制嗜好与饮食，减少和控制应用补养药。,提高对用药的依从性。,选药合理,老年人在用药前应了解病史，用药史及目前用药情

11、况，做出正确的诊断，明确用药指征，选择疗效肯定、能缓解症状、纠正病理过程或消除病因的药物； 老年人除急症或器质性病变外，应尽量少使用药物。 当老年患者必需用药物时，则应用最少药物最小有效剂量，一般不超过34种药物的伍用，以避免药物相互作用。 避免使用不适合老年人的药物如M-R阻断药 不滥用滋补中药和抗衰老药,合适的剂型和恰当的剂量,老年人用药应从小剂量开始，根据具体情况，最好是监测血药浓度与肾功能降低，实行剂量个体化； 药典规定：60岁以上老人用成人剂量的3/4 老年人吞咽片剂或胶囊有困难，宜选用颗粒剂、口服液或喷雾剂； 病情紧急者可静注或静滴给药。 老年人由于胃肠功能减退和不稳定，将影响缓、

12、控释药物制剂的释放，不宜使用缓、控释药物制剂。,掌握用药最佳时间,对消化道具刺激性的如四环素、铁剂等饭后给药 健胃药、利胆药、抗酸药、胃肠解痉药、驱肠虫药、盐类泻药等宜在饭前服用。 对有节律改变的药物，掌握最佳时间的用药，是提高药物疗效和减少不良反应的重要措施。 胰岛素治疗糖尿病，上午10点钟用药，降血糖作用强。 对需长期应用皮质激素，病情控制后，宜将2d的给药总量隔日上午8点一并给予，既可填补皮质激素低谷期，又减少对肾上腺皮质功能的抑制。,控制嗜好与饮食,用药期间控制烟、酒、茶嗜好及日常饮食，烟、酒可诱导肝微粒体药酶系统，使某些药物血药浓度降低。 铁剂、氟奋乃静、氟哌利多与茶饮料因形成沉淀不

13、易吸收，不宜同服。 食物营养可纠正老年人低蛋白血症、B族维生素缺乏。 服用四环素、多西环素时切忌同饮牛奶。 糖尿病患者若不控制饮食，则降血糖药物是决不可能取得满意疗效的； 用强心苷、降血压药时需限制食物中的盐分； 使用利尿药治疗时，应限制含钠盐丰富的食物,34,表10 药物类型对老年人用药顺从性的影响,（217例患者统计，平均年龄70岁）,2020/7/12,35,老年患者服药依从性特点,服药的顺从性,2020/7/12,如何提高老年患者服药的依从性？,36,影响顺从性的因素,2020/7/12,如何提高老年患者服药的依从性？,认为疾病是严重的 有关用药的目的与医生有良好的联系 药物的日程表和

14、备忘卡 药物的薄膜包衣粒状包装 多室隔开的药丸盒 顺从性指导,顺从性,如何提高老年患者服药的依从性？,（1）抗生素 老年患者常有肝功障碍，主要经肝灭活的抗生素如氯霉素、红霉素、新霉素、四环素等，应慎用或禁用。 老年患者有肾功能减退，药物肾清除减慢，氨基苷类、四环素类、氨苄西林、羧苄西林，应根据肾功减退情况，适当减量或延长给药间隔时间。 老年患者患感染性疾病，宜选用青霉素类和头孢菌素类、氟喹诺酮类杀菌药。抗菌药物一旦选定，在疗效未确定之前，疗程不应少于5d，不超过14d。,2020/7/12,38,老年患者常用药物应用注意,39,（2）洋地黄类药物 治疗老年心衰病人时，半衰期延长，肾排出量减少，

15、用量应适当减小。 心脏病人对洋地黄类药物敏感，易发生疲乏、恶心、呕吐、视力障碍、幻觉等中毒症状，所以使用时必须谨慎，最好选择吸收快、作用快、排泄快的地高辛片剂。,2020/7/12,40,（3）降压药 治疗老年高血压，不要使血压下降过快过低，否则会导致脑中风和心肌梗塞； 甲基多巴和可乐宁会引起困倦和抑郁等精神症状，突然停药会出现严重的反跳性高血压；利血平会导致抑郁症，一般不主张老人使用这些药物。 首选-受体阻断药及钙拮抗药,2020/7/12,41,（4）催眠药 巴比妥类药物会导致老人轻度不安甚至明显的精神症状；安定的半衰期随年龄延长，易在体内蓄积。 老年人不加限制地服用安眠药，会发生动脉硬化

16、性痴呆、智力障碍等。 应短期减量服用，而且服用期间不得吸烟喝酒，否则会加重毒副作用。,2020/7/12,42,（5）噻嗪类药物 奋乃静、氯丙嗪等引起老年人锥体外系副作用，还可能引起体位性低血压，并干扰体温调节系统。 三环类抗忧郁症药，如多虑平、丙咪嗪等，易对老年人产生心律紊乱，尿潴留、体位性低血压及癫痫发作等副作用。,2020/7/12,43,（6）抗凝剂 老年人对抗凝剂的作用比较敏感，易引起出血。 消炎痛会引起心律紊乱，胃肠道出血、腹泻等。,2020/7/12,44,（7）麻醉药 老年人必须慎用麻醉药，必须用时，一定要掌握剂量，不要超过成人剂量的2/3为宜。 度冷丁、可待因、吗啡等麻醉药对老年人会产生危险的呼吸抑制、昏迷等中毒现象。,2020/7/12,45,（8）-受体阻断剂 心得安在用于老年人时，毒副作用发生率比较高，