儿科麻醉讨论

1、儿科麻醉,浙江大学医学院附属儿童医院麻醉科,胡智勇,儿童不是小成人,患儿，男，14月，10kg。因阵发性哭吵2天伴血便一次入院，拟急诊行肠套整复术。 术前检查：神志清，T:36.3C，R:26，BP:92/56mmhg，HR:132，心肺听诊无殊，腹稍胀,肠鸣音弱,腹软,右中上腹可及腊肠样肿块，质地硬，约10cm X 3cm，活动度小，无明显压痛,新生儿 1岁 210岁 成人 体液总量 80 70 65 60 细胞内液 35 40 40 40 细胞外液 组织间液 40 25 20 15 血浆 5 5 5 5,人体水分的分布比例,功能性细胞外液 组织间液中可与血浆交换的部分,人体水分的分布比例,

2、每日生理需要量,RESUSCITATION,MAINTENANCE,NUTRITION,Crystalloid,1. Replace acute loss (hemorrhage, GI loss, 3rd space etc),1. Replace normal loss (IWL + urine+ faecal) 2. Nutrition support,ELECTROLYTES,FLUID THERAPY,Colloid,液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？,increases ECF,ICF ISF Plasma,Replace acute/ abnormal loss,I

3、sotonic infusion,750 ml 250ml,Ringers acetate Ringers lactate Normal saline,液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？,increases ICF ECF,ICF ISF Plasma,Replace Normal loss (IWL + urine),Hypotonic infusion,5% dextrose,660ml,257ml,83ml,液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？,increases Plasma EVF,ICF ISF Plasma,Colloid infusion,Albumi

4、n Hydroxyethyl starch Dextran,液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？,increases Plasma EVF,ICF ISF Plasma,Hypertonic infusion,4.2% Natrium Chlorid 7.6% Hydroxyethyl starch,术 中 液 体 补充,针对项目 内容 液体类型 维持量 4ml/(kg h) 010kg 等渗晶体液和葡萄糖 2ml/(kg h) 1020kg 1ml/(kg h) 20kg 缺失量 禁食时间(h)维持量 等渗晶体液 手术第一小时输1/2量， 其余均分于后2小时内 失血量 按失血的3

5、倍量输注晶体液 等渗晶体液 第三间隙量 210ml/(kg h) 等渗晶体液 参考手术种类及生命体征,术中液体量的估算,维持性液体治疗量,补偿性液体治疗量,术前累积损失量,术中继续损失量,额外损失量,110kg:4ml/kg/hr 1120kg:2ml/kg/hr 21+kg:1ml/kg/hr,小手术:4ml/kg/hr 中手术:6ml/kg/hr 大手术:8ml/kg/hr,？,1 kcal能量消耗需 散失1ml水分,患儿，男，13月，10kg。因阵发性哭吵2天伴血便一次入院，拟急诊行肠套整复术。 术前检查：面色灰，神志淡漠，T:37.0C，R:30, BP:108/71mmhg, HR:

6、170, Hb 111g/L ,(wbc 不详), 术前予4:3:2液100ml，4:1液100ml . 行肠切除，肠吻合术 ，手术历时2小时，予GNS 50ml，LR 50ml，血浆100ml，估计出血20ml 术后24小时予4:1液900ml，术后24小时出现心跳呼吸骤停，抢救无效死亡。,问题,死亡的最可能的主要原因是什么，该如何处理？,循环功能评估,心血管功能通过以下来评估： 肤色和体温 心率 心律 脉搏（包括外周和中心脉搏） 毛细血管充盈时间 终末器官功能通过以下评估： 大脑灌注（意识情况） 皮肤灌注 肾灌注（尿量）,休克代偿期( 早期) : 临床表现,尿量1ml/(kgh),代谢性酸

7、中毒,毛细血管充盈时间3s,皮肤改变:面色苍白发灰, 皮肤花纹,意识改变:烦躁不安 或萎靡, 表情淡漠,动脉搏动细弱, 心率、脉搏增快,患儿虽然血压基本正常，但是有以下3种症状：可以诊断为休克代偿期 （1）意识改变：患儿精神萎靡 （2）皮肤改变：皮肤花纹 （3）患儿血气分析提示代谢性酸中毒。 未触摸患儿的外周脉搏， 以及毛细血管再充盈时间，,休克失代偿期: 伴血压下降,SBP70mmHg,SBP90mmHg,低血压,1一12月,l 一10 岁,10岁,SBP（70+年龄*2）mmHg,失代偿性休克指标,心动过速 外周脉搏消失 中心脉搏减弱 肢端湿冷及毛细血管充盈时间延长 脉压差减小 意识状态改

8、变 低血压，一旦出现低血压，即使患儿没有出现心跳骤停，器官组织低灌注还是存在的。,2008年美国危重医学会小儿感染性休克诊断,发热、心动过速、血管扩张是感染炎症反应三联症； 神志改变：无法安慰的激惹、与父母缺乏交流或不能唤醒； 高热或体温不升； 灌注不足体征包括意识改变、毛细血管再充盈时间延长 2s( 冷休克) 或 flash capillary refill ( 暖休克) 、或尿量减少 1 ml/ ( kg.h),充分液体复苏是逆转病情, 降低病死率最关键的措施。,快速补液,评估循环,再次补液,液体复苏,第二剂,每剂均为10 一20ml/ kg 。总量最多可达40 60 ml/ k g,评估

9、循环与组织灌注,心率、血压、脉搏、毛细血管充盈时间等,首剂,晶体液20 m l/ k g , 1 0 20 min 推注.,治疗,本例病人术中病人实际输液： GNS 50ml，LR 50ml，血浆100ml，估计出血20ml。 根据指南要求：病人在第一小时内至少需要4080ml/kg等渗晶体液。患儿体重10kg ，那么需要400800ml晶体液，未达到补液的要求。,评估液体复苏是否有效的指标,氧饱和度 心率 血压 意识状态 体温 尿量 灌注增加，血压上升，心率减慢，呼吸频率减少，尿量增加及意识状态改善均提示治疗好转。,血管活性药,多巴胺,肾上腺素,去甲肾上腺素,多巴酚丁胺,510ug/kg/m

10、in,根据血压监测调整剂量, 最大不宜超过20ug/kg/min,0.052ug/kg/min, 冷休克有多巴胺抵抗时首选,0.050.3ug/kg/min, 暖休克有多巴胺抵抗时首选,510ug/kg/min,伴有心功能障碍, 疗效欠佳时可用正性肌力药物改善心肌收缩力。,治疗效果评价,治疗目标为维持正常心肺功能，恢复正常灌注及血压: (1) 毛细血管再充盈时间 1 ml/ (kgh) 。,补钾： 需补充10%氯化钾（ml）： (要求值实测值) 公斤体重0.3 1.34,纠酸：首次补给5碳酸氢钠（ml） BE 体重（公斤） 4,补钠,补钠: 一般在Na+125 mmol/L 时才需要补钠，不然

11、则通过摄水控制以纠正 血钠提升速度：24h内 8-10 mmol/L 补生理盐水（ml）=142-病人血Na+（mmol/L） 体重(kg)3.888补3氯化钠(ml)=142-病人血Na+（mmol/L） 体重(kg)1.1666,颈椎损伤,相对来说不常见,但一旦发生,是由于儿童头部较大和韧带相对松弛引起的 没有影像学改变的时仍可以发生脊髓损伤(spinal cord injury without radiologic abnormality, SCIWORA) 因为在较小的肌肉骨骼作用力的影响下,脊柱就可能发生明显的移位,对于活动度相对较小的脊髓,就足以造成明显的损伤 脊柱平片和CT不能排

12、除脊髓损伤的存在,颈椎损伤的临床表现：,颈13损伤：可引起心跳呼吸骤停。 颈4损伤：膈肌活动受影响，致呼吸受限。 颈5以下：肋间肌麻痹，胸廓运动受影响，肺活量减少，咳痰困难，容易发生肺不张。,寰椎向前移位， 枢椎齿状突上缘毛糙,患儿，女， 565908 右肱骨骨折,脊椎固定的适应症,包括: 高速车祸,高处坠落, 潜水意外,严重的头颈部创伤, 颈部疼痛,智力改变, 意识消失和神经支配缺如,固定颈椎行气管插管,患儿，527685，女，8y，全身多处烧伤一月，头面颈部烧伤40%，头面部肿胀，张口困难，颈部活动受限。,托面罩,单手托面罩,双手托面罩,托下颌的中指不能压迫病人的呼吸道,拔管时 错误:用吸痰来刺激病人苏醒 将吸痰管放入气管导管边吸边拔管 正确:是将APL阀调高（30-40cmH2O）， 使病人肺膨胀后再拔管。,小儿气管拔管的标准,出现规则的呼吸节律 PetCO255mmHg 潮气量大于8ml/kg,气道痉挛,将APL阀调高（50-70cmH2O），持续给予高压气流可以协助肺内气体交换。 加深麻醉，异丙酚,骶管阻滞,骶管阻滞用药,基础麻醉:咪唑安定10mg+氯胺酮100mg 麻醉平