儿科哮喘治疗进展

1、儿童支气管哮喘吸入治疗进展工人医院儿科 赵贺堂,哮 喘 概 况,哮喘是发达国家中发展最快, 受累人群最多的医疗问题之一。其患病率和死亡率均一直上升 欧美国家 10 亚洲国家 5 全世界哮喘患者近 3 亿 我国哮喘发病率也有逐年增加的趋势,现 实： 全世界有3亿哮喘患者，并以每10年递增 20-50%的几率增加 我国哮喘的发病率约为2-5%，据此估计 大约有2500-3000万哮喘病人 2000年对全国43个城市调查表明：我国 儿童哮喘患病率为0.5-3.4%，个别地区高 达5% 我国哮喘死亡率为10万分之36.7，居全球 首位,对 策 1994年，世界卫生组织制定了哮喘管理和预防的全球策略，即

2、全球哮喘防治创议-GINA 此后，包括中国在内的许多国家在这一原则的指导下，结合各国实情，相应制定了自己的哮喘防治方案,GINA对支气管哮喘的定义,支气管哮喘是由许多细胞特别是肥大细胞、嗜酸 性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症， 反复的喘息、气促、 胸闷和/或咳嗽等症状，多在 夜间和/或凌晨发作， 常伴有广泛而多变的通气受限，但可部分地自然缓解 或经治疗缓解， 气道对多种刺激因子反应性增高。,以下情况应注意是否哮喘?,反复发作性喘息 夜间扰人的咳嗽 运动后咳嗽或喘息 暴露于过敏原或刺激物后出现咳嗽/喘息或胸闷 感冒并持续10天以上“发展到胸部”,全球哮喘防治创议(GINA 2002),Ac

3、ute on chronic inflammation,慢 性 炎 症,结 构 改 变,Acute,inflammation,Steroid,response,时间,哮喘炎症发展过程,Barnes PJ,更新观念,定义：过去认为哮喘发作是支气管痉挛为主 而今认识到哮喘是过敏性气道炎症 病生：过去认为哮喘主要是肥大细胞介导急性 发作而今认识到哮喘是嗜酸性粒细胞等 许多细胞，包括留驻细胞活化及其所释 放的细胞因子和炎症介质引起的慢性炎症,对哮喘的新认识,哮喘发作是突发性的，但气道炎症长期存在 是一种需要长期管理的慢性炎症性疾病 哮喘不能治愈，但可以被完全控制 哮喘可以预防,哮喘ABC,哮喘是儿童最

4、常见的呼吸道疾病， 发病率为210， 其中50以上早发于婴儿期， 早期治疗比晚期治疗更有效,早诊断：哮喘大多起始于出生后头几年 一旦喘息发生可作为哮喘指标 早治疗：早干预给吸入GCS比晚治疗的 效果及预后更好 早预防：吸入GCS可及早预防气道重建 的进行性形成，早预防比早治 疗更重要,GINA中强调 “Asthma Begins in Children”：,气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础 气道炎症存在于哮喘的所有时段 炎症是症状和气道高反应性的基础 哮喘将通过抑制炎症而得到控制 哮喘治疗的关键是抗炎治疗,哮喘是一种炎症性疾病,严重哮喘,36%,中度哮喘,31%,轻度哮喘,33%,Rob

5、ertson, Pediatr Pulmonol, 1992,哮喘死亡与疾病严重度的关系,治 疗 原 则,1长期、持久、个体化、规范化 2发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘 3缓解期：长期控制症状、抗炎、避免 触发因子、降低气道高反应性、加强 自我保健,抗炎药使用原则,早 期 用 药 （START 研 究) 长 期 用 药 阻 断 气 道 炎 症 的 发 展 控 制 症 状 改 善 肺 功 能 降 低 气 道 的 反 应 性 联 合 用 药,Global Initiative for Asthma,糖皮质激素-基本的抗炎药物,主要作用机制多环节炎症抑制 减少白细胞聚集，抑制炎症反应 抑制组胺和各

6、种炎性介质的释放 减少毛细血管的通透性 稳定溶酶体膜，抑制水解酶的释放 松驰支气管平滑肌 增强传统的支气管扩张剂的效果,糖皮质激素,结 构 细 胞,炎 症 细 胞,嗜酸性细胞,-淋巴细胞,肥大细胞,巨噬细胞,树突状细胞,上皮细胞,内皮细胞,气道平滑肌,腺体, 细胞因子介质, 渗漏, 受体, 腺体分泌, 数量 （凋亡）, 细胞因子, 数量, 细胞因子, 数量,吸入性糖皮质激素是治疗哮喘的 第一线药物,发病率（症状 ，急性发作） 生活质量 死亡率 气道阻力下降,哮喘规范治疗方案的推广和执行，使相当多的哮喘患者达到 完全控制和良好控制 患病率减少 急诊住院率减少 生活质量得以改善,吸入性糖皮质激素,

7、Pedersen 52(39): 134,期望效果,副作用,效应,剂 量,利 / 弊比值,吸入疗法的现状,普及率 5%,普通医生，基层医生尚未普及 病人使用错误率 7080 依从性低,309例，使用气雾剂半年以上门诊病人经调查吸入方法 正确 38 错误 62,广州呼吸病研究所的一项调查结果,糖皮质激素治疗的局限性,糖皮质激素（特别是吸入激素）不能抑制哮喘气道的所有炎症反应，主要作用于炎症连锁反应的起始阶段。 一般情况下，肾上腺糖皮质激素抑制嗜酸性细胞和淋巴细胞活化过程，减少其炎性介质的产生，但较少影响中性粒细胞，甚至可能加重中性粒细胞介导的炎症过程。 大量研究表明，糖皮质激素对白三烯的生成与释

8、放的抑制甚微，且在某些情况下白三烯的合成还有增加。 有报导糖皮质激素还可诱导生长因子和/或胶原的合成。 （Wenzel SE Am J Respir Crit Care Med 1997;156:737）,吸入激素类药物长期应用有副作用 全身副作用 绝大多数儿童在医生指导下，合理规律应用吸入激素不会发生全身副作用 长期不正规、大剂量吸入激素有全身副作用 （生长发育、骨代谢） 局部副作用 口腔白色念珠菌感染、声嘶等 吸入药物后认真漱口即可避免,全球哮喘防治创议(GINA 2002年),速效吸入型2受体激动剂 短效口服2受体激动剂 抗胆碱能药物 甲基黄嘌呤 全身性皮质激素,吸入型糖皮质激素 吸入长

9、效2激动剂 口服长效2激动剂 抗白三烯药物 甲基黄嘌呤 色甘酸钠/尼多克罗米 全身激素减量疗法,哮喘的药物治疗,快速缓解用药,长期控制用药,平滑肌 功能障碍,气道 炎症,炎症细胞的浸润/活化 粘膜水肿 细胞的增殖 上皮损伤 基底膜增厚,支气管狭窄 气道高反应性 增生 炎症介质释放,长效2受体激动剂,激素,现在认为哮喘本质-气道炎症+平滑肌功能障碍,治疗策略：抗炎+解痉联合治疗,激素与2受体激动剂之间的相互作用,2-受体,Barnes Nice 2001,给药途径对药效的影响,广州呼吸疾病研究所 陈荣昌,吸入药物的药物动力学,Pedersen 7(Suppl 18),由此可见普米克令舒与博利康尼雾化溶液联合使用 为重症哮喘儿童提供更好的治疗效果,雾化器的清洁、消毒,方法: 雾化罐、口器、面罩用后先用清水冲净痰液 消毒液浸泡清水反复冲洗凉干备用。 消毒剂：健之素一片放入500ml水中浸泡30分钟,普米克令舒雾化吸