宁夏医科大学总医院邱银萍

1、病例,宁夏医科大学总医院新生儿科 2013年10月17日-12月7日（60天）,病史资料,男， 30+4周 BW 1000g 羊水少 1度污染 脐带细 32cm 无脐绕颈/打结 出生史： 生后无呼吸，无肌张力，无哭声，心率大于100次/分， 保暖、摆正体位、口鼻吸引等初步复苏后仍无呼吸 给予正40%氧气气囊面罩压人工通气30秒20次 1分钟Apgar评分2分（心率2分） 气管插管，同时给予猪肺磷脂注射液240mg气管内给入，持续气管插管-气囊40%氧气正压人工通气 5分钟Apgar评分3分（心率2分，皮肤颜色1分）持续人工通气 8分钟喘息， 10分钟Apgar评分7分（心率2分，肤色2分，喉反

2、射2分，肌张力1分） 30分钟转入我科,病史资料,月经预产期：2013年12月24日，B超提示:12月10日 孕母孕25+2周发现血压高，最高达150/110mmHg，B超提示：脐血流单峰，给予降压等治疗12天 出院后口服硝苯地平 美托洛尔降压，持续低蛋白，给予间断补充白蛋白治疗，产前一天发现脐血流反向，遂急诊行剖宫产分娩 否认上感及阴道炎病史，无胎膜早破 孕母产前血常规WBC14.31109/L， N80% 产前未予地塞米松促肺成熟,病史资料,生命体征：T 35,RR 0 次/分,P 129次/分, Bp44/21mmHg,SpO288-90%（100%FiO2气囊正压通气） 体格检查：神志

3、不清，对疼痛刺激无反应，早产儿貌，无自主呼吸，气囊加压下听诊双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心音低钝，律齐，未闻及杂音，股动脉搏动有力、足背动脉搏动弱，末梢凉，CRT 4秒。 危重症评分80分 肌肉成熟度评分5分，约27周 治疗： 呼吸：接Babylog8000呼吸机辅助通气 （ SIMV+VG模式 FiO2 40% ，PIP18 ,PEEP6 ,MAP9） 上机时血气分析：PH 7.08 , PaCO2 54mmHg ,PaO2 57mmHg ,HCO3- 15.3mmol/L,BE -16.3mmol/L 上机9小时血气：PH 7.35 , PaCO2 37mmHg ,PaO2 50mmH

4、g ,HCO3- 19.9mmol/L,BE -4.6mmol/L 循环：抗休克，盐水扩容2次，并给予多巴胺维持 微量血糖1.1mmol/L，静推糖后10mg/kg.min输糖速度维持，半小时后复测4.5mmol/L 亚胺培南抗感染、预防出血、补充凝血因子等综合治疗,1,2,4,3,PART ONE 基本评估与初期策略,PART TWO 二阶段策略,PART THREE 出院后策略,PART FOUR 个体化营养策略,6,1,One,基本评估与初期策略,基本资料 ,超早产儿、超低出生体重儿 合并情况：呼吸窘迫综合征、休克、肺炎、呼吸衰竭、重度窒息、 低血糖、硬肿症、NEC、血小板减少、凝血功能

5、障碍、低蛋白血症、肝损害、酸中毒,营养风险评估,早产 超低出生体重儿,休 克,NEC,呼吸衰竭 需机械通气,营养支持策略,第一阶段：适应性阶段 早期开始肠内营养 部分肠外营养 在患儿能耐受的情况下由肠外营养向肠内营养过度,10,营养支持效果,第一阶段（至第10天）,1000,1150,1300,1240,1100,1130,1075,1050,1050,1050,1050,1060,11,二阶段策略,2,Two,充足的能量和蛋白质 - 热卡：80kcal/100ml - 蛋白质：2.9g / 100Kcal 对早产儿有较好的耐受性 - 70%乳清蛋白 - 30% MCT - 50%乳糖+50%麦芽糖湖精 - 较低的渗透压 (266 mOsm/Kg) 有助于减少早产儿易发生的营养性问题 - 铁含量充足 - 含有更充足的钙、磷以及更为理想的Ca/P比例（1.7:1）,A,B,C,营养支持策略,第二阶段：稳定生长阶段 风险评估：依赖呼吸机；感染 营养支持目标：过度到全胃肠内喂养；过度到奶瓶喂养,平均增长23g/d,30+3周：停静脉营养,营养支持方案及效果,17,营养支持效果,第二阶段（至出院） 成功过度到全胃肠道喂养 获得较为理想的生长速度,出院后策略,3,Three,B,A,全胃肠内喂养,奶瓶喂养,营养支持策略,营养支持效果,第三阶段（至