国内外延续性护理的发展现状及对策

1、国内外延续性护理的发展现状及对策 许美丽, 王申 (天津中医药大学 研究生院, 天津;天津市第一中心医院 护理部, 天津) 【收稿日期】-【修回日期】- 【作者简介】许美丽, 硕士在读, 主要研究方向为外科护理和 护理管理 【通信作者】王申,e-mail:iriswang com 研究 显示很多患者出院后仍然有较高的健康 照护需求, 而据调查 , 近年来患者出院后 d的 再入院率高达, 由此可见出院患者迫切需要得 到延续性护理服务.此外, 随着慢性病( 如心脑血管 疾病、 糖尿病等) 发病率的增高, 手术治疗频率的增 加以及新技术( 如心脏起搏器、 人工耳蜗、 器官移植 等) 使用的普遍化,

2、延续性护理模式也越来越受到重 视.在延续性护理模式中, 护理工作不再单纯地局 限于患者住院期间, 护理场所不再受制于各种类型 的医院, 同时护理工作也并非仅由护士来承担.延 续性护理旨在利用一切可能的资源, 纵向延伸护理 服务的时间, 横向拓宽照护层次, 以尽量满足患者自 医院回归家庭和社会后的健康需求.本文就国内外 延续性护理的发展现状综述如下. 延续性护理的概念和特点 延续性护理的概念世纪年代, 美国宾 夕法尼亚大学科研组织总结形成了延续性护理模式 (transitional care model,tcm) , 并在其后的余 年里一直致力于该模式的应用和推广.然而迄今为 止, 延续性护理尚

3、无统一的概念框架, 不同的学者分 别从不同的角度对其定义.美国老年医学会将延续 性护理(transitional care) 的概念定义为为了确保高 危人群在变更医疗场所, 或改变医疗服务的提供者 时能够得到连续、 协调的卫生服务, 及时预防不良结 果的发生而设计的一系列按时间和环境划分的护理 服务 .adair 等 认为, 延续性护理是一个确保患 者在服务传递系统的不同元素之间获得有序、 不间 断医疗服务的程序.以上概念均从广义的角度来定 义, 此外随着延续性护理在临床的陆续开展, 一些学 者也逐渐针对不同科室的具体工作赋予延续性护理 更为具体的内涵. 延续性护理的特点延续性护理具有复杂的

4、多维度、 多机构、 跨专业的属性 , 强调患者在疾病 急性期以及出院后的需求, 尤其是患者出院回归家 庭后, 因为在此期间错误的发生率以及为此付出的 代价均较高 -.延续性护理的特征可概括为“ c” 即: 综合性(comprehensiveness) 、 延续性(continui- ty ) 、 协 调 性 (coordination)和 合 作 性 (collabora- tion) .综合性是指综合评估患者的状况, 促进从医 院到社区或家庭的延续性服务的实现; 延续性是指 确保常规随访的持久性; 协调性是指医护人员之间 或医护人员与患者的照护者之间的沟通协调; 合作 性即患者与医护人员就彼

5、此设定的特定目标而进行 的相互合作. 延续性护理的干预者与应用对象 延续性护理团队是一个多学科人员的综合性组 织, 其 核 心 是 延 续 性 护 理 人 员 (transitional care nurse,tcn) , 此外该团队还包括医生、 高级实践护 士(advanced practice nurse, apn) 、 社区护士、 家庭 护士、 社会工作者、 出院规划师、 药剂师, 理疗师以及 其他卫生服务人员等.在实际的应用中, 该团队实 现目标的方式也不尽相同, 在某些项目中, 护理人员 占主导地位, 团队的其他成员只起辅助支持的作用, 如心血管疾病的延续性护理 .但是在一些其他的

6、项目中, 团队里护士以外的其他成员则起着主导作 用, 直接给予专业性的建议, 如gillespie等 发现在 针对老年患者的延续性护理中药剂师主导的干预能 够直接降低出院一年内由药物引起的再入院率. 尽管许多相关研究的对象多选择老年患者或者 是有较高再入院风险的患者, 但随着临床应用的进 一步开展, 不难发现延续性护理的适用范围十分广 泛.其在年龄上适用于从婴幼儿到老年人的各个年 龄段的患者; 在疾病类型上适用于: 中风、 心血管疾 病、 糖 尿 病、 肾 衰 竭、 类 风 湿 等 内 科 慢 性 疾 病 患 者 -; 器官移植、 肿瘤切除术等外科大型手术患 者 -; 妇产科产褥期的产妇; 儿

7、科慢性病患者 以及有特殊且复杂的卫生护理需求(complex health needs,chns) 的青少年患者 ; 长期接受放化疗的 肿瘤患者 等. 国内外延续性护理的发展模式及干预措施 基于医院(hospital-initiated) 的延续性护理模 式该模式是目前国内发展研究采用的主要形式, 主要针对急性期入院经过一段时间的治疗后出院且 仍有较高护理需求的患者, 一般分为个干预阶段, 解放军护理杂志年月,() 即出院前和出院后.出院前的干预措施包括: 为患 者提供用药、 饮食、 心理、 康复训练等基础健康指导; 评估发生不良事件和再入院的风险 , 并据此给予 针对性的出院宣教; 多学科专

8、业人员以循证为依据 与患者共同制定出院康复计划; 建立出院患者延续 性护理档案或护理回访登记表 -等.出院后的干 预措施包括: 定期通过家庭访视、 电话随访以及利用 其他现代通讯技术等方式跟踪观察患者的健康状 况, 评估其出院计划的履行情况; 与社区医护人员保 持不间断的沟通协调 , 并对其提供技术指导; 接 受电话咨询及现场咨询 , 积极为患者、 家属以及 居家护士提供健康教育、 专业建议及技术支持; 注意 风险因素的管理, 妥善处理突发事件 等. 基于社区(community-based) 的延续性护理模 式国外基于社区的延续性护理模式主要包括家庭 医院和日间康复中心, 国内则以家庭病床的

9、形式为 主.该模式的主要干预措施包括提供一般及特殊治 疗性护理服务; 设置社区宣传栏, 定期开展健康讲 座 ; 由专业人员为患者提供日间运动功能训练和 康复护理; 定期进行家庭访视, 上门提供健康咨询; 监督患者的遵医行为, 进行护理干预等 . 医院-社区-家庭三元联动的延续性护理模式 该模式是对以上两种模式的有机结合和升华, 其设 计理念为通过在医院、 社区、 家庭三者之间形成一个 环形的交流协作模式, 进而为患者提供全程无缝隙 的专业护理服务 .目前, 国内外对该模式还处于 探索阶段, 有关其实施应用的具体内容还尚未明确, 有待进一步的研究. 国内外延续性护理的应用效果 国外对延续性护理的

10、应用较早, 自美国宾夕法 尼亚大学与美国的一个大型保险公司(aetna cor- poration) 合作首次将该模式应用于护理领域以来, 该模式现已在多种临床疾病中广泛应用并取得了初 步效果.加拿大、 英国以及美国等国家的研究显示, 出院后的延续性护理能够促进冠心病患者的康复. naylor等 通过随机对照试验将延续性护理应用 于老年心力衰竭患者, 结果发现试验组医保患者的 医疗开支明显低于对照组.美国目前最大的以家庭 为基础的初级护理项目机构将实践护士主导的延续 性护理应用于痴呆、 抑郁以及患有多种慢性疾病等 的老年居家患者, 结果发现这些患者出院后 d的 再入 院 率 降 低 到, 低

11、于 以 往 研 究 的 平 均 水 平 .此外有研究显示, 延续性护理在儿科复杂 性疾病的应用中也取得了一定成效, 并且改善青少 年到成年这一过渡期的延续性护理已成为当下的研 究热点.到目前为止, 国外的医院已经普遍开展了 延续性护理服务, 而且其服务对象和服务内容仍在 不断地扩展和补充. 国内香港地区最早引入延续性护理模式, 多年 来广泛开展了针对糖尿病、 慢性肾病、 慢性阻塞性肺 病等多项慢性疾病的延续性护理研究 .目前, 香 港、 台湾等地区已将延续性护理纳入医院常规护理 工作, 患者入院时就拟定出院计划, 出院后转到社区 进行随访跟进 .受到国外及香港地区护理实践 的启发, 近年来大陆

12、地区对延续性护理的研究与应 用开始逐渐增多并取得了满意的效果.文献检索结 果显示, 自年月至年月大陆地区有 关延续性护理的文献共累计余篇, 其中近年 的研究占左右, 其范围涵盖产妇、 心脑血管疾 病、 呼吸系统疾病、 精神疾病、 糖尿病、 肿瘤、 化疗、 髋 关节置换术、 断肢再植、 透析等患者群. 应用中需要注意的问题及相应对策 多机构、 跨专业协作的问题及对策延续性护 理模式多学科、 跨专业的特点使得团队里的很多成 员对自身的角色和职责模糊不清, 并且成员间不确 定应该由谁来负责与患者或不同的机构间的首次信 息交流 .以上存在的这些问题不仅会影响护理 服务质量还会严重降低团队成员的自身价值

13、感.因 此医院及社区迫切需要成立一个由经验丰富的临床 管理者构成的管理小组, 主要负责对延续性护理团 队的所有成员进行明确分工; 监督团队成员的工作; 帮助团队成员间建立相互信任的合作关系; 改善不 同机构间的信息交流状况, 以确保延续性护理有条 不紊地顺利进行. 护患双方存在的问题及对策目前延续性护 理模式还没有被社会大众所熟知, 以致于很多患者 对该模式缺乏信心并质疑其效果, 同时也有部分患 者认为让一个陌生人来到家中进行随访不仅侵犯了 自身的隐私权而且存在一定的安全风险 , 因此拒 绝接受延续性护理.此外, 医院护理人力资源紧缺、 护理人员尤其是社区护士的技术水平有限以及有些 护士的延续

14、性护理服务意识差等问题, 进一步加深 了患者的顾虑并直接制约了延续性护理的发展.鉴 于此国家应该颁布一些相关政策, 完善医疗制度, 增 加资金支持, 以促进延续性护理的应用和推广, 提高 其社会认可度.而医院自身也需要增加资金和人力 资源方面的投入, 通过给予行政及学术支持、 加强护 理人员培训、 规范员工职业道德素质以及完善组织 文化建设等措施, 来提高护理人员的业务水平和职 业技能.此外, 学校应将延续性护理纳入教学内容, 加强对延续性护理人才的培养, 以缓解不断增长的 社会需求. 解 放 军 护 理 杂 志 nurs j chin pla october,() 文化差异的问题及对策在不同

15、的国家和地 区, 延续性护理的社会文化因素存在很大的差异. 目前, 对于我国卫生体系而言, 延续性护理还是一个 较新的理论, 而且我国对其开展的研究大多借鉴国 外的经验, 因此在今后实际应用的过程中切忌完全 照搬国外的模式, 要结合我国的具体国情以及患者 的具体情况作出适当的调整并灵活运用. 小结 综上所述, 延续性护理是确保护理服务连贯协 调以及提高护理质量的关键.改善患者出院后的健 康状况, 预防不良事件的发生, 减少不必要的卫生资 源的浪费等是现代化医院的责任, 因此医院实施延 续性护理已成为必然的趋势.虽然目前延续性护理 已经取得了一些成果, 但是在应用过程中对其整体 把握还不够成熟,

16、 所以未来仍需要通过大量的研究 和探索来对该模式作出进一步的补充和改善, 力求 为患者提供高质量、 多样化的延续性护理服务. 【关键词】延续性护理; 应用模式; 对策 doi: /j issn - 【中图分类号】r 【文献标志码】a 【文章编号】-()- 【参考文献】 chow s k y,wang f k y,chan t,et al community nursing services for post discharge chronically ill pa- tientsj j clin nurs,(b) :- jha a k,joynt k e,orav e j,et al the

17、long-term effect of premier pay for performance on patient outcomesj n engl j med,() :- coleman e a,bouh c e improving the quality of transi- tional care for persons with complex care needsj j am geriat soci,() :- adair c e,mcdougall g m,beckie a,et al history and measurement of continuity of care i

18、n mental health serv- ices and evidence of its role in outcomesj psychiatric services,() :- mcdonagh j e,kelly d a the challenges and opportuni- ties for transitional care researchj ped trans, () :- naylor m d,aiken l h,kurtzman e t,et al the care span:the importance of transition care in achieving

19、health reformj health affairs,() :- konetzka r t,spector w,limcangco m r reducing hospitalizations from long-term care settingsj med care res rev,() :- inglis s,mclennan s,dawson a b,et al a new solution for an old problem?effects of a nurse-led,multidiscipli- nary,home-based intervention on readmis

20、sion and mor- tality in patients with chronic atrial fibrillationj j car- diovascr nurs,() :- gillespie u,alassaad a,henrohn d,et al a comprehen- sive pharmacist intervention to reduce morbidity in pa- tients years or older:a randomized controlled trial j arch intern med,() :- prvu bettger j,alexand

21、er k p,dolor r j,et al transi- tional care after hospitalization for acute stroke or myo- cardial infraction:a systematic reviewj ann intern med,() :- 相锋终末期糖尿病肾病病人延续性护理需求调查j 护理研究,(b) :- 罗永娟, 吴秀丽对类风湿关节炎患者开展延续护理服 务的效果研究j中国实用护理杂志,() :- mcdonagh j e,kelly d a transplantation and transition j ped trans,(

22、) :- 刘洪敏, 赵岳, 詹宏杰, 等胃癌病人全胃切除术后延续 性健康教育对近期生活质量及生理指标的影响j护理 研究,() :- 周燕莉, 肖春芳, 欧有良, 等产褥期社区延续护理服务 需求调查与对策j现代医学,() :- kennedy a,sloman f,douglass j a,et al young people with chronic illness:the approach to transitionj in- tern med j,() :- 吴宇殊, 王颖, 江婷, 等鼻咽癌放疗病人的延续性护理 j实用肿瘤学杂志,() :- hansen l q,young r s,hi

23、nami k,et al interventions to reduce -day rehospitalization:a systematic review j ann intern med,() :- 李淑霞, 李亚洁延续性护理对老年高血压患者健康行 为的影响j中华现代护理杂志, () :- 吴胜梅, 李茶香, 袁玉兰神经外科实施延续性护理的实 践探讨j中国护理管理, () :- janet p b,karen p,alexander r j,et al transitional care after hospitalization for acute stroke or myocardi

24、al infarctionj ann intern med,() :- 谢凤兰, 成守珍, 蔡卫, 等延续护理服务部专职工作岗 位的设立及实践j中华护理杂志,() :- yue z,frances k,yuet w effects of a postdischarge transitional care programme for patients with coronary heart disease in china:a randomised controlled trialj j clin nurs,() :- 区燕云, 梁霞英, 陈燕玲奥马哈系统在社区copd老年 患者康复中的应用j吉

25、林医学,() :- 兰丽梅, 彭惠兰, 杨秋菊, 等社区护士首诊负责制家庭 病床管理模式对脑卒中患者遵医行为的影响j护理学 杂志,() :- 施雁, 王西英, 孙晓, 等糖尿病病人三元联动健康照护 模式在延续护理中的应用j中国护理管理, () :- ( 下转第页) 解放军护理杂志年月,() christian f,barbara s,walter p empowerment in diabe- tes mellitus:theory and practicej wien med wochen- schr,(/) :- feder g,griffiths c,eldridge s,et al p

26、atient empower- ment and coronary heart diseasej the lancet, () : smarr k l,parker j c,wright g e,et al the impor- tance of enhancing self-efficacy in rheumatoid arthritis j arthritis care res,() :- 牟利宁授权教育在糖尿病健康教育中的研究进展j 中华护理杂志,() :- funnell m m,tang t s,anderson r m from dsme to dams:developing em

27、powerment-based diabetes self- management supportj dia spec,() :- miller w,rollnick s motivational interviewing:prepar- ing people for changem new york:guilford press, :- 邹月香动机性访谈在型糖尿病患者自我管理中的干 预效果研究d衡阳: 南华大学, williams j r,dusablon t,williams w o,et al characteris- tices of community health organiza

28、tions and decision-mak- ers considering the adoption of motivational interviewing j behav health serv res,() :- anderson b,funnell m m the art of empowerment m us:american diabetes association,:- anderson r m,funnell m m,butler p m,et al patient empowerment:results of a randomized controlled trial j

29、 diabetes care,() :- tang t s,funnell m m,brown m b,et al self-manage- ment support in“real-world”settings:an empower- ment-based interventionj patient educ couns, () :- rabiei l,mostafavi f,masoudi r,et al the effect of family-based intervention on empowerment of the elders j educ health promot,()

30、: dsouza m s,karkada s n,somayaji g,et al womens well-being andreproductive health in indian mining community:need for empowermentj reprod health, () : 靳英辉赋能教育模式在糖尿病健康教育中的应用研究 d天津: 天津医科大学, 廖敏怡, 杨丽贞, 戚美玲, 等社区糖尿病患者授权能力 与代谢指标的研究j现代医院,() :- 邓松英, 卢雪梅, 包晓娟, 等授权原理在老年糖尿病患 者自我管理中的应用j蛇志,() :- 陈妍研, 邢秋玲, 黄宵, 等

31、型糖尿病患者医学应对方式 与授权的相关性研究j中国实用护理杂志, () :- 倪志红授权教育在儿童先天性心脏病术后照顾者中的 应用研究d苏州: 苏州大学, ( 本文编辑: 沈园园) ( 上接第页) 郑瑾, 孙田杰, 沙儒, 等 例癌症病人身心需要的调查 j中华护理杂志,() :- au a,lam w w,kwong a,et al validation of the chi- nese version of the short-form supportive care needs survey questionnaire(scns-sf-c) j psycho-oncol- ogy ,()

32、:- so w k,chan c w,choi k c,et al perceived unmet needs and health-related quality of life of chinese cancer survivors at year after treatmentj cancer nurs, ,() :e- 陈姗, 林细吟, 刘可妇科恶性肿瘤患者支持性照顾需求 的研究j中华护理杂志, () :- liao m n,chen s c,chen s c,et al changes and predic- tors ofunmetsupportivecareneedsintaiwanese women with newly diagnosed breast cancerj oncol nurs forum,() :- ( 本文编辑: 郁晓路) ( 上接第页) naylor m d,brooten d a,compbell r l,et