中重度腹腔感染的临床界定与处置ppt课件

1、.,1,中重度腹腔感染的临床界定与处置,中重度腹腔感染的临床界定与处置,.,3,外科（手术）与感染,外科相关感染或外科手术相关性感染是指因外科手术而引起的或需要外科手术处理的感染性病变。 各种外科手术均存在引起感染的潜在可能，而对感染的治疗也是外科领域固有的一部分。 现代麻醉学的发展，使外科医师能完成越来越复杂的手术，术后由于感染造成的并发症和死亡率也越来越低。 直到现在，外科手术相关的感染还是不能完全杜绝。,外科（手术）与感染：历史重大事件,第一个通过开腹手术来治疗感染的方法是阑尾切除术：1889年，查尔斯麦克伯尼（Charles McBurney）首次报道； 1902年，英国国王爱德华七世

2、得了阑尾炎，接受了阑尾切除术，最终活了下来； 二十世纪上叶，抗生素的发现使外科医生多了一种有效的武器。,.,5,外科患者常见的感染类型,（一）外科手术部位感染 （二）腹腔内感染 （三）器官特异性感染 （四）外科植入物相关感染 （五）皮肤和软组织感染 （六）术后医院内感染 （七）与职业暴露相关的病原体,.,6,外科手术部位感染,临床实践表明，单独的切开引流而不应用抗生素，对于外科伤口的感染是有效的。 如果确定有严重的蜂窝织炎，或并发了脓毒综合征，抗生素的使用是必要的。 局部应用抗生素的效果尚未证实,.,7,腹腔内感染,原发性腹膜炎：应用敏感抗生素23周 继发性腹膜炎：有效去除原发病灶，合理应用抗

3、生素 切除感染器官，对坏死组织进行彻底清创； 手术可以明确诊断，取得病原学证据； 应用覆盖厌氧菌和需氧菌的抗生素（广谱、联合）； 胃肠道吻合口漏：腹腔感染、腹膜炎；细菌培养会发现粪肠球菌、表皮 葡萄球菌、白色念珠菌、铜绿假单胞菌等，往往同时存在； 经皮穿刺引流、手术处理。 第三型腹膜炎：原发和继发性腹膜炎经过显然适当的处理，至少48小时后，腹腔感染持续存在或反复发作，常见于伴有严重的其他基础病和免疫功能低下的病人,.,8,第三型腹膜炎,很可能是难以治疗的微生物感染 凝固酶阴性的葡萄球菌 肠球菌 (包括万古霉素耐药的菌株) 多重耐药的革兰阴性杆菌 真菌 抗生素初始选择 先前的抗生素治疗 本医院和

4、本病区的病原菌类型和耐药性,.,9,2009年腹腔感染病原菌分布SMART中国研究，大肠杆菌第一位,.,10,SMART等研究总结,大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌和不动杆菌依次为腹腔感染最常见致病菌。,连续药敏监测结果显示，对腹腔感染主要致病菌敏感性高抗生素有亚胺培南、特治星等。,产ESBL大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌的耐药菌株不断增加，耐药率并未明显增加，仍保持较高敏感性的有亚胺培南、特治星、阿米卡星等。,.,11,胰腺感染,在出血坏死性胰腺炎患者中，10%15%会发生继发性胰腺感染； 患者经治疗后如果全身炎症反应（发热、WBC计数升高或器官功能障碍）不能得到缓解；或者症状明显缓解后23

5、周出现脓毒症的症状； 经验性应用抗生素可以降低继发性胰腺感染的发生率和严重程度； 随机的前瞻试验表明，应用碳青霉烯和喹诺酮类抗生素可以降低胰腺感染的发生率和死亡率； 没有证据支持无胰腺坏死的SAP患者能从预防性应用抗生素治疗中获益 CT引导下穿刺引流、引流液标本的革兰染色和培养； 增强CT确定胰腺坏死范围，ICU密切监护； 外科手术治疗的指征。,.,12,术后医院内感染,患者住院期间发生的感染； 大多数由潜在致病微生物引起； 常见致病菌多为高度耐药的细菌：肠杆菌属、沙雷菌、超广谱-内酰胺酶的菌株、假单胞菌、不动杆菌、多重耐药性金黄色葡萄球菌、肠球菌等； 外科患者在术后的恢复过程中，会面临很多院

6、内感染的问题； 普外科是医院感染的高发科室，感染率高、菌种复杂、耐药菌相对较多、多重感染导致的难治感染发生率也明显高于其它科室。,.,13,外科感染严重程度评价,1983年Elebute提出感染评分，涉及原发感染、发热、感染的继发影响和实验室检查四个方面； 1983年Stevens提出感染严重程度积分：重症感染引起的多系统脏器功能衰竭越来越被临床医生所重视，用主要系统脏器功能受损程度来评估感染的严重程度。,感染的严重程度评分标准,.,15,感染的严重程度评分标准,研究证实：脏器功能受损程度与临床转归密切相关，死亡病人的平均SSS是49分，生存者为29分，P0.01。,.,16,感染性休克患者病

7、情评价,1992年，Jean-Daniel等提出了专门用于评 价感染性休克患者病情评价的两种评分方 法：简明感染性休克评分（simplified septic shock score）和完全感染性休克 评分（complete septic shock score）。,.,17,简明感染性休克评分（simplified septic shock score）,SOFA评分标准（感染相关的器官衰竭评分系统）,.,19,病原体入侵机体后,病原体被机体清除 局限性的感染，通常会导致化脓性改变 局灶性的感染，如蜂窝组织炎、淋巴管炎以及进展型软组织感染等，伴或不伴感染的远处播散，转移性脓肿 系统性全身感染

8、：意味着机体的抵抗力在局部的失利，临床上有更高的致死率,.,20,中、重度感染,尚无确切的区分方法 引入脓毒症、严重脓毒症、脓毒症休克的概念,.,21,严重脓毒血症及相关概念,非特异性损伤引 起的临床反应, 满足 2条标准: T 38C or 90 bpm RR 20 bpm WBC 12,000/mm3 or 10%杆状核,SIRS = systemic inflammatory response syndrome,SIRS及可疑或 明确的感染,1.Bore RC, et al Chest, 1992,101:1644-1655,脓毒症+ 全身性感染 伴器官衰竭,液体复苏难以 纠正的低血压,

9、SIRS,Sepsis,Severe Sepsis,Septic Shock,脓毒症的诊断标准,感染，证实或可疑，和部 分以下指标： 血流动力学指标 一般指标 炎症指标 器官功能不全指标 组织灌注指标,.,23,严重脓毒症,抗菌药物经验治疗,国家抗微生物治疗指南,抗菌药物经验治疗,抗菌药物经验治疗,抗菌药物经验治疗,抗菌药物经验治疗,.,29,达成共识的重症感染抗生素治疗模式降阶梯治疗,初始适当经验治疗,重视适时降级,广谱抗生素治疗改善预后,针对病原学和临床情况缩窄抗菌谱 减少耐药发生，提高成本效益比,.,30,脓毒症休克患者常采用经验性抗菌治疗，即在未确定病原体之前经验性选用广谱抗菌药物进行

10、治疗，强调脓毒症患者的抗菌治疗应该及早介入 对脓毒症休克的抗菌治疗进行阐述，内容主要包括抗菌治疗的原则、起始治疗时间、药物的选择等 脓毒症休克确诊1小时之内（1B）或者严重脓毒症无休克者确诊1小时内（1C）建议尽早开始静脉注射抗生素,2.Crit Care Med. 2013; 41(2):580-637 3.Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324 4.Julien et al. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 2011,9(1):97109.,抗生素治疗,.,31,用药前应做如下思考,应用指征及时机

11、 是否留取适当的标本进行病原学检测 最可能的感染部位及能否通过外科手段去除 最可能的病原菌及耐药性 如果有几种抗生素可供选择，何者最佳 是否需要联合用药 给药途径、剂量、疗程 培养结果回报后，治疗方案是否需要调整,.,32,治疗复杂性腹腔内感染（cIAIs）的原则,容量复苏（Fluid resuscitation） Crystalloid solution Colloid solution 感染源控制（Source control） Surgical operation US or CT scan guiding percutaneous drainage 抗生素治疗（Antibacteria

12、l therapy） 遵循指南 正确经验用药,.,33,感染源控制“抗生素不能代替引流”,“训练有素的外科医生是治疗外科感染的最佳人选” “感染源控制”起着举足轻重的作用 引流 清创 彻底清除或切除 及时有效的感染源控制是治疗成功关键,.,34,感染源控制失败的原因,外科手术干预过迟 疾病严重（APACHE评分） 高龄 合并症 营养不良 腹膜受累程度重 持续性或腹腔内感染复发 吻合口穿孔或瘘形成 脏器衰竭,.,35,典型病例,患者陈某某，女性，69岁 主因突发上腹胀痛伴恶心、呕吐，发热2天，于2006年6月28日由外院转入我院ICU。 既往患胆囊结石20年，有高血压、冠心病病史5年，慢性支气管

13、炎史10余年，无糖尿病病史。,.,36,T38.3，P 153次/分，R 38次/分，BP 155/95mmHg,急性病容，烦躁。呼吸急促，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿罗音。腹膨隆，上腹部压痛，以左上腹为著，肠鸣音极弱。,体格检查,.,37,化验检查,血淀粉酶：556/L；血脂肪酶：482/L 血钙：1.9mmol/L；血糖：21.3mmol/L 血白蛋白：29.6g/L；CRP：13.3mg/L 尿AMY 1676/L； 血气分析：FiO2 40%， pH 7.23， Po2:67.2mmHg， Pco2:36.6mmHg， HCO3:15.3mmol/L，BE:-11.2mmol/L， 氧

14、合指数：170 APACHE评分：24分,.,38,B超：胆囊炎伴胆囊结石，胆总管轻度扩张，胰腺肿大伴胰周大量积液，双侧胸腔积液。 胸片：双侧膈角影不清，双肺纹理增粗、增多，双肺门影增大，胸腔积液，心脏左室增大。主动脉增宽、主动脉弓突出。,影像学检查,.,39,腹部CT：胆囊增大，胰腺坏死，胰周渗出。,.,40,无创心排检查示心输出量正常，心收缩力下降，外周血管阻力增高，总体胸腔含水量增高。,心功能检查,.,41,入院诊断,重症急性胰腺炎（胆源性） ARDS MODS（肺脏、肠道） 胆囊炎胆囊结石 高血压 冠心病 慢性支气管炎,.,42,诊疗措施第一阶段（2006-6-28至2006-7-23）,液体复苏、稳定内环境、控制血糖； 机械通气、呼吸支持、改善氧合； 血液净化、抑制炎症、减轻水肿 肠内营养、免疫调控； 防治感染、 中药清胰陷胸汤胃注、灌肠，血塞通静脉输注；,.,43,2006-7-21腹CT示，胰腺显示不清，仅钩突部残留少量胰腺组织，胰腺区可见巨大囊状影，囊内密度不均，散在积气，胃十二指肠受压，胸腹腔渗液。,.,44,第二阶段（2006-7-232006-11-21）,手术干预：2006-7-23剖腹探查、腐胰清除、脓腔引流、胆囊造瘘、空肠造瘘、腹腔引流术； 抗感染治疗，参考体液培养结果调整抗生素使用； 保持腹腔引流、胆道引流通畅，引流管冲洗； 肠内肠外营养