肾动脉疾病疾病的介入治疗马存凯ppt课件

1、介入放射学第四版 人民卫生出版社 第八章 周围血管疾病的介入治疗 第二节,肾动脉疾病的介入治疗,青海大学附属医院 医学影像学教研室 马存凯,1,.,第二节 肾动脉疾病的介入治疗,目录,一、临床简介 二、适应证与禁忌证 三、介入治疗技术 四、疗效 五、并发症及其防治,3,.,第二节 肾动脉疾病的介入治疗,一、临床简介 肾血管性高血压主要由肾动脉主干或分支狭窄造成。肾动脉狭窄的病因成人以动脉硬化为主，约占75%；青少年我国以大动脉炎居多，欧美等西方国家以纤维肌结构不良（FMD）占比较高。 肾动脉狭窄的检查包括以下几种方法：肾动脉造影、CTA、MRA、超声和肾动态核素显像评价肾功能状态。 肾动脉狭窄

2、的药物治疗包括控制血压、抗血小板治疗、降低血脂、严格控制血糖以及戒烟等。 肾动脉介入治疗已取代传统的外科手术，成为首选治疗方法。肾动脉介入治疗主要包括经皮腔内肾动脉成形术（percutaneous transluminal renal angioplasty，PTRA）以及肾动脉支架植入术（percutaneous transluminal renal arterial stunting，PTRAS）。,4,.,动脉粥样硬化性疾病（冠状动脉、脑动脉、肾动脉和外周血管）为全球第一位致病和致死原因 近年来通过积极控制血压、降低血脂和导管介入治疗已使冠心病、脑血管及外周血管疾病致死、致残率明显下降，

3、然而缺血性肾病导致的肾功能衰竭却呈上升趋势 肾动脉狭窄(RAS)可引起继发性高血压、发作性肺水肿、缺血性肾病甚至肾功能不全和尿毒症 肾动脉狭窄临床症状不典型、诊断困难,概 述,5,.,流行病学,患者人群 发病率(%) 总人群 0.1 高血压 1-5 50岁伴 (ARAS) 高血压 15 冠心病 10-19 恶性高血压 30 高血压+冠心病 20-30 终末期肾功能不全 15-20 高血压+冠心病+外周血管病 40-60 高血压+冠心病+慢性肾功能衰竭 40-60,肾动脉狭窄发病率,6,.,流行病学,冠状动脉造影患者肾动脉狭窄（50%）检出率(%),7,.,病 因,常见病因： 动脉粥样硬化性(A

4、RAS) 70-80% 纤维肌性发育不良(FMD) 20-30% 少见病因： 多发性大动脉炎 主动脉缩窄/主动脉内斑块可造成肾动脉开口狭窄 局部肿瘤压迫,8,.,不同病因肾动脉狭窄鉴别,病 因,9,.,病理,粥样硬化性肾动脉狭窄的特点是病变进展性 15%患者5年内可发展为完全闭塞 10-20%患者5年内肾功能将逐渐恶化 每年有5-15%患者可发展为终末期肾脏病变 透析治疗终末期肾脏病变年死亡率高达50% Mailloux观察683例终末肾脏病变血液透析患者，发现病因为肾动脉狭窄者5年、10年存活率分别为18%和5%，较其他病因者明显降低,10,.,病理,粥样硬化性肾动脉狭窄的自然病程,11,.

5、,病理,ARAS可为双侧性但多由一侧开始发生 狭窄导致灌注压降低致使肾脏缺血肾素释放增加导致血压升高 灌注压进一步减低时虽然可保持肾脏存活但出现肾脏缩小、滤过减少甚至尿液生成停止 持续存在的严重缺血可使肾脏萎缩伴肾小球硬化、灶性坏死和多发性囊肿 单侧肾脏病变不会产生严重肾功能不全，两侧均存在持续进展严重肾缺血可逐渐发展发终末肾脏病变,12,.,患者筛选,高血压 肾功能 其他 突然发生 50岁 原因不明的氮质血症 单侧肾脏缩小 急剧进展 ACE-I引发的氮质血症 腹部杂音 恶性高血压 突发性肺水肿 左心功能正常的 心力衰竭,可疑肾动脉狭窄的临床表现,13,.,患者筛选,实验室检查: 尿钠减少 静

6、脉血肾素水平升高或正常 肾功能不全时肌酐、尿素氮升高 Captopril试验： Captopril 25-50mg 敏感性74% 特异性89%,14,.,患者筛选,Captopril核素扫描检查: 示踪剂：锝99m标记的二乙酰三胺戊乙酸(DTPA) 碘125马尿酸钠 锝99m巯基乙酰三甘酸 Captopril 25-50mg 两侧测定值相差较大提示诊断 敏感性和特异性 70% - 90%,15,.,患者筛选,Captopril核素扫描检查: 优点： 诊断特异性较高 缺点： 对于肾功能不全、两侧肾动脉狭窄或单一肾脏肾动脉狭窄患者效果欠佳 不能提供肾脏及肾动脉形态信息 Captopril可以进一步

7、加重已存在肾功能不全患 者肾脏损伤，对于氮质血症患者慎用,16,.,患者筛选,二维和彩色多普勒双重超声: 判断60%狭窄： 敏感性90-96% 特异性93-99% 二维超声 一侧肾脏明显缩小 多普勒 正常： 肾动脉/主动脉峰速比=180cm/s 60%-95%狭窄： 肾动脉/主动脉峰速比3.5 肾血流峰速=180cm/s 100%阻塞： 肾动脉无血流信号 肾实质血流无信号,17,.,患者筛选,螺旋CT: 判断50%狭窄 敏感性94% 特异性98% 缺点：需要静脉注射100-150ml造影剂，价格昂贵 磁共振： 判断50%狭窄 敏感性87-100% 特异性92-97% 优点：不需要造影剂 缺点：

8、价格昂贵， 高估病变,18,.,患者筛选,血管造影: 金标准 清楚观察狭窄确切部位、程度和形态 缺点： 需要造影剂， 为有创性 穿刺点血肿、出血 斑块脱落栓塞,19,.,患者筛选,心导管检查时伴有下列情况须行肾动脉造影： 恶性高血压 3种抗高血压药物不能控制的高血压 不能解释的心衰和一过性肺水肿 两侧肾脏大小不等 不能解释的血清肌酐1.5mmg/dl ACEI 诱发的肾功能不全 伴有冠状动脉、外周血管病变,20,.,患者筛选,血管造影: 非选择性： 猪尾巴导管 选择性：Judkins Right、IMA,21,.,治疗 -药物,预防和药物治疗 : 慎用血管紧张素转换酶抑制剂和损伤肾功能药物 他

9、汀类调脂药 进一步检查确诊,22,.,治疗-外科,外科手术 : 腹主动脉肾动脉旁路术 肾动脉内膜切除术 肾动脉狭窄段切除对端吻合术 自体肾移植术等 腹膜后，位置深，手术创伤大，术后并发症发生率和死亡率较高,23,.,治疗-介入,介入治疗目的： 治疗高血压 治疗肾功能不全 防止肾功能恶化 改善心绞痛、急性肺水肿症状,24,.,治疗-介入,经皮腔内血管成形术和支架置入术 : 单纯球囊成形术 非开口部位狭窄 肌纤维发育不良 支架植入术 粥样硬化性病变 开口病变 单纯球囊扩张后夹层撕裂或严重回缩,25,.,第二节 肾动脉疾病的介入治疗,二、适应证与禁忌证 （一）适应证 1.各种原因造成的肾动脉（包括肾

10、动脉吻合口）狭窄，狭窄程度大于70%； 2.各种原因造成肾动脉狭窄，狭窄程度50%70%并同时合并以下三项其中之一； （1）患者有难治性高血压或由肾动脉狭窄引发的肾功能障碍； （2）肾动脉狭窄合并反复发作的心绞痛或心力衰竭； （3）肾动脉狭窄合并发作性肺水肿或机体水钠潴留等。,26,.,第二节 肾动脉疾病的介入治疗,二、适应证与禁忌证 （二）禁忌证 1.常规心血管造影的禁忌证，如严重的心、脑、肝功能障碍，凝血机制异常等； 2.病变广泛，累及肾动脉全长或肾内弥漫性小血管病变； 3.患肾萎缩严重，肾功能丧失； 4.大动脉炎活动期属于相对禁忌证。,27,.,治疗-介入,穿刺部位选择 髂动脉：同侧插管

11、,28,.,治疗-介入,穿刺部位选择： 双侧肱动脉： 髂动脉严重病变 肾动脉开口起始角度较大,29,.,治疗-介入,单钢丝技术,30,.,治疗-介入,指引导管： 7F/8F RDC RDC() (Cordis) RDC( S) ( Cook),直接导引导管技术,31,.,治疗-介入,直头导引钢丝： 0.035260cm 0.018260cm 0.018190cm （Roadrunner, Cook） 0.014 冠脉钢丝,32,.,治疗-介入,球囊预扩张： 小于参照血管直径球囊 5x20mm 6x20mm 严重狭窄病变 冠脉球囊预扩张,33,.,治疗-介入,指引导管跨越病变： 导引导管沿球囊推

12、进并跨过病变 固定导引钢丝和导引导管撤出球囊导管,优点：支架易于通过病变到位 缺点：斑块脱落导致远端栓塞,34,.,治疗-介入,支架定位： 支架到位后退出指引导管 使支架近端1-2mm 伸入主动脉,35,.,治疗-介入,支架释放： 指引导管沿球囊进入支架 球囊回撤定位于开口处 回撤指引导管 高压球囊扩张 “喇叭口”形状,36,.,治疗-介入,导管交换技术 严重开口狭窄伴不稳定斑块 肾动脉开口角度较大，导引导管不易固定 5F/6F 诊断导管 JR3.5、IMA 0.018”x260cm、0.035”x260cm 长钢丝通过病变 固定钢丝、换入RDC 导引导管,37,.,治疗-介入,两侧肾动脉狭窄

13、 导管交换技术 右侧： Renal bridge X3 7x 15mm 2枚 左侧： Renal bridge X3 7x 15mm,38,.,治疗-介入,肱动脉穿刺插管：多功能导引导管,39,.,治疗-介入,肱动脉穿刺插管：多功能导引导管,40,.,治疗-介入,8x20mm wallstent 缺点：定位困难,41,.,第二节 肾动脉疾病的介入治疗,三、介入治疗技术,左图：术前造影示右肾动脉开口偏心性重度狭窄；右图：右肾动脉支架植入术后，右肾动脉血流通常，支架充分覆盖病变，未见明显残余狭窄，肾动脉分支显影明显改善。,42,.,第二节 肾动脉疾病的介入治疗,四、疗效 单纯PTRA术后1年再狭窄率为20%30%，PTRAS为10%左右，支架有效地降低了再狭窄的发生率。肾动脉狭窄尤其是开口病变，目前多数学者主张直接植入支架。 多数研究表明介入治疗对ARAS患者高血压有一定程度的改善作用，表现为血压的下降和（或）服用降压药物数量的减少。 对肾功能的改善国内外研究报道差别较大（50%