骨科创伤常见原因与创伤疼痛管理ppt课件

1、P4-骨科创伤常见原因与创伤疼痛管理,NSAIDs在骨科创伤疼痛的应用,1,.,创伤疼痛不容忽视的临床问题,01,常见骨科创伤的疼痛管理,02,录,目,CONTENTS,创伤的常见原因及特点 一般性原则 脊柱创伤的疼痛管理 骨折后的疼痛管理 轻微创伤的疼痛管理：拉伤、扭伤、软组织损伤,洛索洛芬钠在骨科创伤的应用,03,洛索洛芬钠片剂的应用 洛索洛芬钠贴剂的应用,2,.,创伤疼痛不容忽视的临床问题，及早镇痛是关键,中华医学会骨科学分会. 骨科常见疼痛的处理专家建议. 中华骨科杂志, 2008 , 28 (1) :78-81,创伤疼痛是骨科医生面临的常见临床问题 如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制

2、，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构，急性疼痛有可能发展为难以控制的慢性疼痛,慢性疼痛不仅是患者的一种痛苦感觉体验，而且会严重影响患者的躯体和社会功能，延长住院时间，增加医疗费用，使患者无法参与正常的生活和社交活动,在明确病因、积极治疗原发骨科疾病的基础上，尽早镇痛是医生亟待解决的问题,3,.,创伤疼痛影响患者工作、活动等日常生活,创伤疼痛对日常生活的影响,创伤疼痛对正常的工作的影响最大(平均得分为6.6分)，对日常活动(6.1)和娱乐(5.7分)的影响次之,一项探索性研究，纳入82例出院约2周的创伤患者，使用问卷评估患者受伤相关疼痛的发病率、强度和对日常生活的影响(以0-10分评

3、估影响程度) 。98%的患者出院时存在疼痛，81%在进行问卷调查时疼痛仍未缓解,Goldsmith H, et al. J Trauma Nurs 2017 Mar/Apr ;24(2),4,.,创伤疼痛带来一定程度的焦虑、抑郁,纳入545例严重下肢外伤患者，分别在3、6、12和24个月后使用视觉模拟“目前的疼痛强度”量表和短暂症状量表评估抑郁和焦虑程度,创伤疼痛可预测抑郁(36个月 SRW = 0.07, P = .05; 612个月 SRW = 0.06, P = .10)和焦虑的发生 (36个月 SRW = 0.05, P = .21; 612个月 SRW = 0.08, P = .03

4、),SRW:结构方程模型分析结果,Castillo RC, et al. Pain 2013 Dec ;154(12),5,.,目前，创伤患者疼痛管理制度仍不完善,目前，各医疗机构中，急救护理链中创伤患者的疼痛管理存在明显差异，并且偏离了权威指南的建议 尽管不同的医务人员对指南的依从性有所不同，依从率最高的机构也仅52%,Scholten AC, et al. Injury. 2015 May;46(5):798-806.,6,.,骨科创伤疼痛控制不佳,一项前瞻性队列研究，纳入450例因急性创伤进入急诊室的患者，调查入院及出院时疼痛发生率、严重程度及治疗情况,Berben SA, et al.

5、 Injury.2008;39(5):578-585,7,.,骨科患者对创伤疼痛管理的满意度不高,骨科患者术后疼痛管理策略及临床质量评估量表(SCQIPP)评分平均分为3.8，平均分4.0表示结果不令人满意，患者未得到满意的疼痛处理。,对178例骨科术后患者使用术后疼痛管理策略及临床质量评估量表(SCQIPP)进行调查，旨在了解骨科患者对术后疼痛管理策略的评价，为正确管理骨科术后患者疼痛提供依据。,8,.,创伤患者镇痛的必要性,严重疼痛患者中，创伤疼痛是其中的一大类；因此，需要给予创伤患者有效且经济的镇痛药 提供有效的、廉价的、与阿片药物镇痛效果相当的药物是创伤管理的关键,WHO 创伤治疗指南

6、,WHO Guidelines for essential trauma care. /violence_injury_prevention.,International Association for Trauma Surgery and Intensive Care,9,.,疼痛管理是创伤救治的重要一环,NICE Pathways: truama overview..uk/pathways/trauma.,NICE诊疗路径：创伤总论 （NICE Pathways: trauma overview）,10,.,创伤疼痛相关

7、的药物,WHO Guidelines for essential trauma care. /violence_injury_prevention.,11,.,创伤疼痛不容忽视的临床问题,01,常见骨科创伤的疼痛管理,02,录,目,CONTENTS,创伤的常见原因及特点 一般性原则 脊柱创伤的疼痛管理 骨折后的疼痛管理 轻微创伤的疼痛管理：拉伤、扭伤、软组织损伤,洛索洛芬钠在骨科创伤的应用,03,洛索洛芬钠片剂的应用 洛索洛芬钠贴剂的应用,12,.,（一）创伤的常见原因 1.交通伤 交通伤占创伤的首要位置。现代创伤中交通伤以高能创伤（高速行驶所发生的交通伤）为特点，常造成

8、多发伤、多发骨折、脊柱脊髓损伤、脏器损伤、开放伤等严重损伤。 2.坠落伤 随着高层建筑增多，坠落伤的比重逐渐加大。坠落伤通过着地部位直接摔伤和力的传导致伤，以脊柱和脊髓损伤、骨盆骨折为主，也可造成多发骨折、颅脑损伤、肝脾破裂。,二、创伤的常见原因及特点,13,.,3.机械伤 机械伤以绞伤、挤压伤为主，常导致单肢体开放性损伤或断肢、断指，组织挫伤血管、神经、肌腱损伤和骨折。 4.锐器伤 伤口深，易出现深部组织损伤，胸腹部锐器伤可导致内脏或大血管损伤，出血多。 5.跌伤 常见于老年人，造成前臂、骨盆、脊柱压缩性骨折和髋部骨折。青壮年跌伤也可造成骨折。 6.火器伤 一般表现为伤口小，但伤口深，常损伤

9、深部组织、器官，也可表现为穿透伤，入口伤小，出口伤严重。,14,.,（二）现代创伤的特点,高能 高速 群伤多 多发伤多 在创伤病人中多发伤约占50%,15,.,注意: 表中若有2项或2项以上损伤合并即为多发性损伤；但仅有第7和8并存者，不能作为多发性损伤,16,.,两个概念区别,复合伤两个或两个以上致伤因素同时或相继遭受两种作用,使机体造成的损伤,解剖部位可以是单一的,也可以是多部位、多脏器的(原子弹爆炸所致的热压伤、烧冲伤、放冲伤、爆炸伤也常常造成多部位多脏器损伤是最典型的复合伤。) 多处伤同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤, 单一解剖部位的多处损伤不应使用“多发伤”一词，必须冠以解剖部位命

10、名，如“腹部多脏器伤”、“多发骨关节损伤”等。,17,.,疼痛(pain) 疼痛是一种因伤害性刺激引起组织损伤或潜在的组织损伤而产生的痛苦感觉。是一种复杂的生理、心理活动 国际疼痛学会(IASP)(1986)：疼痛是由实际的或潜在的组织损伤引起的一种不愉快的感觉和情感经历 争议：生理和心理因素 如果仅将疼痛定义为与组织损伤或潜在的组织损伤相关的经历，显然忽略了疼痛的心理因素，可能会影响对一些患者疼痛的诊断和治疗,创伤疼痛的发生机理,18,.,指南建议，急诊创伤患者首先应控制疼痛,急诊创伤患者进行急诊诊治时，首先应控制疼痛，可使用药物治疗或非药物治疗 药物治疗包括口服给药、局部用药、静脉注射、鼻

11、腔给药、呼吸系统给药(如N2O),2016 AcEMC/WSES意见书： 急诊创伤管理,Prevaldi C, et al. World J Emerg Surg. 2016 Jun 18;11:30.,19,.,创伤疼痛的药物选择,非阿片类药物 NSAIDs 院内和出院后均可使用NSAIDs，但应最低有效剂量和最短疗程，对于肾功能不全、心衰以及胃肠道出血风险的患者，特别是老年人，应慎用NSAIDs。 能用NSAIDs缓解急性疼痛的患者，若有系统使用的禁忌症，可用外用类NSAIDs剂型。 对乙酰氨基酚 对乙酰氨基酚可单用于（轻微疼痛），也可与其他镇痛药物联用（中至中度疼痛）,临床诊疗指南疼痛学

12、分册/中华医学会编著-北京：人民卫生出版社，2007.1 Motov S, Strayer R, et al. J Emerg Med. 2018 Mar 6. pii: S0736-4679(18)30032-5.,美国急诊医学学会（ American Academy of Emergency Medicine，AAEM ）2018年急诊科急性疼痛处理的白皮书 （The Treatment of Acute Pain in the Emergency Department: A White Paper Position Statement Prepared for the American

13、Academy of Emergency Medicine）,创伤疼痛的用药原则,20,.,创伤疼痛的药物选择,非阿片类药物 氯胺酮 氯胺酮是急诊科处理急性疼痛的补充性非阿片类镇痛药。一般在亚麻醉剂量（sub-dissociative dose）使用，应考虑到其高概率发生的精神副作用。 局麻药 利多卡因和布比卡因可用作急诊科某些患者的镇痛，有器质性心脏病的患者应慎用。 笑气 儿科患者也可使用笑气，成人患者也可单用笑气或作为辅助药物。 阿片类药物 急诊科医生应尽可能的使用非阿片和非药物疗法处理急性疼痛，特别是出院后患者，仅在利大于弊是才选择阿片类镇痛药,Motov S, Strayer R, e

14、t al. J Emerg Med. 2018 Mar 6. pii: S0736-4679(18)30032-5.,美国急诊医学学会（ American Academy of Emergency Medicine，AAEM ）2018年急诊科急性疼痛处理的白皮书 （The Treatment of Acute Pain in the Emergency Department: A White Paper Position Statement Prepared for the American Academy of Emergency Medicine）,21,.,脊柱创伤的疼痛管理,NICE

15、指南：脊柱损伤的评估及初始管理 脊柱创伤后应立即予以镇痛药物治疗,颈椎创伤的药物治疗指南 创伤时疼痛的初始治疗可给予对乙酰氨基酚和/或NSAIDs,临床诊疗指南疼痛学分册 脊柱创伤一般疼痛较轻，口服非阿片类镇痛药和采用局麻药区域阻滞即可,National Institute for Health and Care Excellence: Clinical Guidelines. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2016 Feb. 临床诊疗指南疼痛学分册/中华医学会编著-北京：人民卫生出版社，2007

16、.1 Colorado Division of Workers Compensation. Cervical spine injury medical treatment guidelines. .,22,.,骨折后的疼痛管理髋关节骨折,NICE指南：髋关节骨折的管理 对于疑似髋关节骨折的患者，入院时应立即给予镇痛药治疗,2016+ESTES建议：髋部骨折： 充分缓解疼痛可减少心血管、呼吸、胃肠道事件、谵妄发生率。几种药物可用于缓解疼痛，药物选择取决于国家和医院的具体情况,2014 AAOS循证临床实践指南：老人髋部骨折的管理： 强有力证据显示局部镇痛可改善髋

17、关节骨折患者术前疼痛控制情况(推荐等级：强推荐 ),NICE guideline. Hip fracture: management. .uk/guidance/cg124 ESTES. Eur J Trauma Emerg Surg. 2016 Jul 14. AAOS. MANAGEMENT OF HIP FRACTURES IN THE ELDERLY：EVIDENCE- BASED CLINICAL PRACTICE GUIDELINE. AAOS官网,23,.,NSAID和布比卡因均可有效改善髋关节骨折疼痛，NSAID起效更快,P=NS,P0.001,P=NS,P=N

18、S,一项前瞻性随机双盲研究，纳入154例老年急性髋关节骨折患者，随机分为布比卡因组(髂筋膜阻滞+布比卡因治疗)和NSAID组(髂筋膜阻滞+ NSAID治疗)，使用视觉模拟量表(VAS)评估患者8h内疼痛改善情况,Monzon DG, et al. Int J Emerg Med 2010;3(4):321-325.,24,.,骨折后的疼痛管理-四肢骨折,2017年昆士兰政府创伤/肢体外伤：临床管理实践指南： 存在1种下列情况时需考虑是否为骨折： 疼痛、肿胀、淤伤、功能受损、畸形、骨擦音 给予合适的镇痛药极为关键,2016年NGC 下肢外伤后医疗指南： 创伤时疼痛的初始治疗可给予对乙酰氨基酚和/

19、或NSAIDs 也可以使用外用药物，包括外用辣椒素、外用NSAIDs等,2016年NICE指南：非复杂性骨折的评估和处理： 对于16岁以上疑似四肢骨折的患者，可考虑添加NSAIDs以缓解疼痛(虚弱或老年患者除外),临床诊疗指南疼痛学分册： 确诊后如全身情况允许，应尽早行疼痛治疗 创伤范围较小和疼痛较轻者，可口服非阿片类镇痛药或曲马多，并可适当伍用镇静剂，也可在创伤部位行局麻药区域阻滞,Clinical practice guideline : Trauma/limb injury Queensland Government. .au/cl

20、inical.html 临床诊疗指南疼痛学分册/中华医学会编著-北京：人民卫生出版社，2007.1 Colorado Division of Workers Compensation. Lower extremity injury medical treatment guidelines. . National Institute for Health and Care Excellence: Clinical Guidelines. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK);

21、 2016 Feb.,25,.,NSAID可有效缓解急性踝关节骨折疼痛,Ortiz MI, et al. Proc West Pharmacol Soc. 2010;53:46-8.,一项前瞻性、双盲研究，纳入60例踝关节骨折的患者，随机接受三种NSAID药物(酮咯酸氨丁三醇、双氯芬酸、依托昔布治疗，旨在观察NSAID对于急性踝关节骨折疼痛的缓解效果,26,.,骨折的疼痛管理复杂骨折和骨盆骨折,NICE指南：复杂骨折的评估及管理,对于疑似复杂骨折的患者，建议进行疼痛评估 对于疑似高能量/低能量外力所致的骨盆骨折，建议给予镇痛药进行初始治疗,对于严重创伤患者，使用静脉注射吗啡作为一线镇痛药物，按

22、需调整剂量，以达到适当的止痛效果 若未建立静脉通道，可经鼻给予二乙酰吗啡或氯胺酮雾化治疗 氯胺酮可作为二线镇痛药物,NICE指南：严重创伤的评估及管理,National Institute for Health and Care Excellence: Clinical Guidelines NICE guideline. Major Trauma: Assessment and Initial Management. .uk/guidance/ng39 NICE guideline. Fractures (complex): assessment and management

23、. .uk/guidance/ng37,27,.,骨折的疼痛管理-肋骨骨折,老年创伤患者 管理指南,对于肋骨骨折的老年患者，骨折造成疼痛会影响呼吸功能、增加肺部疾病发生率。因此，对这部分患者而言，给予合适的镇痛药物、清除肺部分泌物很有必要,对于3处肋骨骨折的老年患者，疼痛控制不佳是需要入院治疗的一个原因,Trauma Clinical Guideline:Geriatric Trauma Care,28,.,急性腰背痛的疼痛管理,ACP临床实践指南： 非侵入性治疗急性、亚急性和慢性腰痛,对大多数患者来说，急性或亚急性腰痛的症状会随着时间推移而减轻 如果使用药物治疗的话，建议选择

24、NSAIDs或者骨骼肌松弛剂（中等质量证据，强烈推荐） 如果非药物治疗效果不佳，应考虑药物治疗，NSAIDs为一线治疗药物，曲马多和度洛西汀为二线药物（弱推荐，中等质量证据）,腰痛（急性或慢性）的药物治疗应选择口服NSAIDs 仅在NSAIDs有禁忌时才选择弱阿片类药物 不推荐单独使用对乙酰氨基酚 不推荐SSRIs、SNRIs或三环类抗抑郁药 不推荐抗惊厥药物,NICE指南： 腰痛及坐骨神经痛的评估及管理,Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, et al. Ann Intern Med. 2017 Apr 4;166(7):514-530. NICE guideline.

25、 Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management. .uk/guidance/ng59.,29,.,对于急性腰背痛，NSAID 较对乙酰氨基酚改善疼痛和整体症状的效果更明显,Roelofs PD, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD000396.,一项荟萃分析，纳入65 项研究(n= 11,237)，旨在探究NSAID对于急性腰背痛的改善效果,30,.,指南将外用NSAIDs明确作为轻微创伤疼痛管理的选择之一,Univers

26、ity of Saskatchewan. Musculoskeletal strains and sprains: guidelines for prescribing NSAIDsEB/OL. 2016-01-27. http:/medsask.usask.ca/professional /guidelines/musculoskeletal-strains-and-sprains. php. Roosen P, Willems T, De Ridder R, et al. Ankle sprains: diagnosis and therapyEB/OL. 2016-01-27. http

27、s:/kce.fgov.be/sites/default /files/page_documents/KCE_197C_2011-02-GCP_Ankle%20sprain_0. pdf National Institute for Health and Care Excellence. Clinical Knowledge Summaries: sprains and strainsEB/OL. 2016-01-27. http:/clarity.co.uk/contact/.,对于扭伤、拉伤及挫伤导致的急性肌肉骨骼疼痛，既往指南通常建议采取休息、冰敷或抬高患肢等措施，对具体的疼痛管理则不明

28、确,近期的相关指南已将外用NSAIDs 明确作为疼痛管理的选择之一1-3,31,.,骨骼肌肉扭伤8(7):24-27.,34,.,外用NSAIDs制剂1,*,*,外用NSAIDs制剂2,*为有统计学意义 NA为无数据,收集至2016.2的39项中、高质量研究的meta分析，共10631例肌肉骨骼慢性疼痛患者（中重度疼痛，主要为膝关节OA），2种外用NSAIDs制剂（双氯酚酸钠与酮洛芬），疗程6-12周，比较外用制剂与其载体，外用制剂与口服药物的临床成功率（主要终点）、胃肠道ADR、全身ADR、局部ADR、因ADR撤药发生率等,外用NSAIDs制剂长期用药不良反应与外用空白载体相当,Derry

29、S, Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 4：1-115,35,.,运动功能恢复情况(NSAID vs 其他口服镇痛药),对于急性软组织损伤，NSAID较其他口服镇痛药改善患者运动功能的效果更佳,Jones P, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jul 1;(7):CD007789.,一项荟萃分析，纳入16项研究(n= 2144)，旨在探究NSAID对于急性软组织损伤疼痛的改善效果,36,.,胃肠道不良反应(NSAID vs 其他口服镇痛药),对于急性软组织损伤，NSAID较其他

30、口服镇痛药胃肠道不良反应更小,Jones P, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jul 1;(7):CD007789.,一项荟萃分析，纳入16项研究(n= 2144)，旨在探究NSAID对于急性软组织损伤疼痛的改善效果,37,.,常见骨科创伤的疼痛管理,02,录,目,CONTENTS,创伤的常见原因及特点 一般性原则 脊柱创伤的疼痛管理 骨折后的疼痛管理 轻微创伤的疼痛管理：拉伤、扭伤、软组织损伤,洛索洛芬钠在骨科创伤的应用,03,洛索洛芬钠片剂的应用 洛索洛芬钠贴剂的应用,创伤疼痛不容忽视的临床问题,01,38,.,洛索洛芬钠作用均衡，同时具有

31、抗炎、镇痛、解热作用 常规治疗剂量下，洛索洛芬钠具有抗急性炎症、抗慢性炎症、抗慢性疼痛、抗急性烧烫伤痛、解热六大作用,洛索洛芬钠具有 抗炎、镇痛、解热的均衡药理作用,饭塚义夫. 药理和治疗. 1986. 14(8):5191-5209.,39,.,40,洛索洛芬钠能阻断作用于其中的两个环节，减少胃肠道损伤 洛索洛芬钠是丙酸类前体药物，对胃肠道的直接刺激作用小。 洛索洛芬钠是前体药物，在胃部吸收时，不会抑制前列腺素，导致胃黏膜损伤。,丙酸类直接刺激小,洛索洛芬钠双环节减少胃肠道损伤,小島高義他：药理和治療 1988;16(2):611,.,41,仅0.13患者出现胃肠道轻度不适，停药后自行缓解

32、无不良反应事件发生,该研究为前瞻性、多中心注册研究。2009年6月-2010年4月，上海市7家研究中心注册登记应用洛索洛芬钠治疗骨科疾病疼痛患者的临床资料。记录和评价疼痛缓解情况及不良反应。旨在了解骨科疾病疼痛患者首剂服用洛索洛芬钠后疼痛改善的起效时间，并探讨其安全性。,N-1505,10-30,洛索洛芬钠治疗骨科疼痛起效快， 有效率高，安全性好,陈统一, 等. 中国临床医学 2011,18(4):517-9.,.,NRS：数字疼痛分级,42,研究纳入141例患者（平均年龄62.2岁）在脊柱手术前随机分为2组：洛索洛芬钠组（n=73,180mg/天）和塞来昔布组（n=68，200mg/天），术后1-7天给药。每天在9个预先确定的时间使用数字评定量表评估疼痛，比较2组的结果。旨在比较比较洛索洛芬钠和塞来昔布在脊柱术后镇痛疗效和安全性,洛索洛芬钠用于脊柱手术后镇痛 效果不劣于塞来昔布,Sekiguchi H, et al. J Orthop Sci. 2015 Jul;20(4):617-23.,.,洛索洛芬钠贴剂的最高血药浓度约为洛索洛芬钠片剂的,洛索洛芬钠贴剂中所含trans-OH体的最高血药浓度约为洛索洛芬钠片剂的,1/200,1/70,洛索洛芬钠贴剂的血液暴露量远低于片剂,Lead Chemical内部资料,洛索洛芬钠贴剂改善骨关节炎、肌肉痛、外伤导致的