颅内压增高病人护理ppt课件

1、1,颅内压增高病人的护理,.,2,病例介绍,患者男性，14：00与人打篮球时摔倒，当时无意识丧失, 右额颞有2*2cm的伤口渗血，未在意，自己清洁伤口后用创可贴外敷 15：00开始感头痛、恶心并逐渐加重，呕吐一次，为胃内容物，出冷汗，感乏力 16：10到医院急诊，神志清楚，头颅CT示右额颞硬膜外血肿，急诊以“急性硬膜外血肿”收住院 入院查体：神志处于嗜睡状态，格拉斯哥昏迷评分14分，体温36.8C、脉搏64次/分、血压140/80mmhg、呼吸16次/分，双侧瞳孔左：右=2.5：2.5mm，对光反应灵敏，双上肢及左下肢肌力V级，肌张力正常,.,3,入院后给予一级护理，禁食，心电监护，颅脑生命体

2、征监测q2h，氧气吸入2L/min，20%甘露醇125ml静脉点滴脱水降颅压q6h，抗炎，补液1000ml，床头抬高，加床档 17：45呕吐胃内容物，询问诉头痛剧烈、恶心。查体：神志处于嗜睡状态，脉搏60次/分、血压150/90mmhg、呼吸12次/分，双侧瞳孔左：右=2.5：2.5mm，对光反应灵敏，四肢肌力V级 17：55护士给病人更换液体时发现患者唤不醒，意识处于浅昏迷状态，双瞳孔不等大，左：右=2：4mm，对光反射左侧迟钝，右侧消失，左侧上肢肌力级，右侧上肢肌力V级。给予20%甘露醇250ml静脉点滴，急查CT示右额颞硬膜外血肿扩大，急剃头入手术室急诊行血肿清除术,留置导尿,病例介绍,

3、.,4,问题,问题一： 患者为什么出现头痛、呕吐？ 问题二： 患者为什么会出现昏迷、瞳孔 散大、偏瘫？,.,5,了解颅内压增高的概念 熟悉颅内压增高的临床表现 熟悉颅内压增高病人的护理 掌握两种重要脑疝的分型、临床表现及急救的不同点 了解脑疝病人的护理要点,教学目标,.,6,颅内压（intracranial pressure ICP）是指颅内容物对颅腔壁所产生的压力,脑组织、脑脊液、血液三者的体积与颅腔容积相适应，使颅内保持着稳定的压力,颅内压,.,7,.,8,.,9,卧位脑脊液压力来表示颅内压（腰穿、颅内压监护）,颅内压可有小范围的波动，与血压和呼吸关系密切,.,11,脑脊液吸收加快、分泌减

4、少及将其挤入椎管蛛网膜下腔：最主要的调节方式 将颅内静脉系统血液挤出颅腔 压缩脑组织:非常有限,5%颅内压开始增高,颅内压的调节,.,12,体积增加（ml）,颅内容积/压力关系曲线,颅内压,mmH2O,代偿：脑脊液 脑血液 脑组织 失代偿,.,13,平卧位颅内压持续地超过200mmH2O,颅内压 增高,由于颅腔内容物的体积超过了颅腔可代偿的容量而引起的临床现象，患者常伴有头痛、呕吐和眼底视神经乳头水肿,颅内压增高,.,14,病因,可分两大类 (一 ) 颅腔内容物的体积或量增加 1 脑体积增加：脑水肿 2 脑脊液增多：脑积液 3 脑血流量增多：血管扩张 (二 ) 颅内空间或颅腔容积缩小 1 颅内

5、占位性病变：脑肿瘤 2 先天性畸形 ：狭颅症 3 大片凹陷性骨折,.,15,年龄：婴幼儿、老年人的特点,影响颅内压增高的因素,.,16,病变扩张的速度 病变部位：如中线、后颅窝及大静脉窦附近病变 伴发脑水肿的程度：病变的炎性反应可伴有明显的脑水肿，如脑脓肿,影响颅内压增高的因素,.,17,颅内压增高的后果,1.脑组织灌注不足,平均动脉压颅内压 脑血流量(CBF)= 脑血管阻力（CVR） 脑灌注压 (CPP)（正常值: 70 90mmHg) 脑灌注压40mmHg时，自动调节失效 颅内压接近平均动脉压时，脑灌注基本停止 2、脑疝,.,18,3库欣反应 欣反应是指颅内压增高接近动脉舒张压时，血压升高

6、，脉搏减慢、脉压增大，继之出现潮式呼吸，血压下降、呼吸减弱甚至死亡的变化。 也叫全身血管加压反应,.,19,颅内压增高的类型,根据病因分类 弥漫性颅内压增高 局灶性颅内压增高 根据病变发展速度分类 急性颅内压增高 亚急性颅内压增高 慢性颅内压增高,.,20,最早最主要的症状,原因是颅内压增高使脑膜血管和神经受刺激与牵拉所致,在清晨和夜间加重，多位于前额及颞部,呕吐,喷射状,因眼底静脉回流受阻引起,刺激迷走神经或迷走神经核团,头痛,视神经 乳头水肿,临床表现,.,21,.,22,视乳头充血，边缘不清，中央凹消失，视盘隆起，静脉怒张,眼底,水肿,正常,临床表现,.,23,临床表现,意识障碍,生命体

7、 征改变,血压升高，脉搏缓慢有力和呼吸加深变慢 血压下降，脉搏细速，呼吸浅快不规则,Cushing （库欣） 反应,其他,.,24,辅助检查,腰椎穿刺 ：当颅内压明显增高时应禁忌，以免发生脑疝。 颅内压监测：压力、波形 头颅X线摄片 CT：诊断颅脑病变首选检查 MRI 脑造影：脑血管、脑室造影,.,25,辅助检查-颅内压监测,侧脑室置管法：金标准 硬脑膜下 硬脑膜外 观察内容：压力值及波形,.,26,处理原则,（一）除因（最有效措施） 清除血肿、引流脑脓肿和脑积水、切除肿瘤等 （二）降低颅内压 、间接降压 （1）过度换气排出CO2,以减少脑血流 （2）人工冬眠 （3）脱水、利尿 （常用20%甘

8、露醇200-250ml，15-20分钟快速静滴完） （4）皮质激素,.,27,、直接减压 （1）脑室穿刺引流 （2）颅骨钻孔减压 （三）对症处理 头痛镇痛和镇静剂（禁用吗啡与杜冷丁 癫痫发作苯妥英钠 抽搐注小量硫喷妥钠,.,28,患者若头痛呕吐 入院，作为护士 你如何护理,颅内压增高三主症,.,30,健康史 身体状况 症状与体征 辅助检查 心理社会情况,护理评估,.,31,护理措施,1 体位：平卧位，床头抬高15-30度，减轻脑水肿。 2 吸氧 3 饮食与补液：每日输液不超过2000ml，控制输液速度，防止输液过快导致脑水肿。 4 病情观察 5 生活护理,.,32,（二）观察病情变化 1、意识

9、状态：二种分级方法： （1）传统方法分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级。 （2）格拉斯哥（Glasgow）昏迷分级评分。 2、瞳孔 3、生命体征 4、有条件者可作颅内压监测,.,33,格拉斯哥昏迷评分(GCS):,睁眼反应 4 - 自发睁眼 3 - 语言吩咐睁眼 2 - 疼痛刺激睁眼 1 - 无睁眼 语言反应 5 回答正确 4 回答错误 3 语无伦次 2 - 只能发音 1 - 无发音 运动反应 6 - 按吩咐动作 5 - 对疼痛刺激定位反应 4 - 对疼痛刺激屈曲反应 3 - 异常屈曲(去皮层状态) 2 - 异常伸展(去脑状态) 1 - 无反应,.,34,最高15分，表示意识清醒。8分以

10、下为昏迷，最低3分。,.,35,（三）药物治疗的护理 1、脱水治疗的护理：应用脱水剂和利尿剂，代表药物甘露醇和呋塞米，减少脑组织水分，降低颅内压。 2、激素治疗的护理：遵医嘱使用地塞米松，改善毛细血管通透性，防止颅内压增高。观察有无因应用激素诱发应激性溃疡出血、感染等不良反应。,.,36,（四）冬眠低温治疗的护理： 1、安置单间，室温在1820为宜； 2、先冬眠后降温 一般降至肛温3432较合适； 3、冬眠中注意神志、瞳孔、生命体征变化，若BP低于70Hg则应停冬眠； 4、静脉滴冬眠药降温，以每小时降1OC为宜；,.,37,5、输液量不宜超过1500 ml /日，若采用鼻饲，温度应同体温；量不

11、宜超过300 ml ，并防腹胀； 6、防肺部和尿路感染，防冻伤和压伤； 7、复温时宜先停物理降温，再停冬眠，并盖保温。让自然升温。,.,38,（五）防止颅内压骤然升高的护理,1 休息 2 保持呼吸道通畅:清理呼吸道分泌物、托起下颌防止颈部过曲、据病人情况尽早气管切开、重视基础护理 3 避免剧烈咳嗽和便秘：避免咳嗽感冒、多吃蔬菜水果、给予缓泄剂、开塞露肛用 、 禁忌高压灌肠 4 协助医师及时控制癫痫发作,.,39,(六)脑室引流的护理 1、引流管的位置：无菌引流瓶(袋)，妥善固定引流管及引流瓶(袋)，引流管开口需高于侧脑室平面1015cm，以维持正常的颅内压。搬动病人时应将引流管暂时夹闭，防止脑

12、脊液反流。 2、引流速度及量：每日引流量以不超过500ml为宜。 3、保持引流通畅：引流管不可受压、扭曲、成角、折叠，观察引流管是否通畅。,.,40,4、观察并记录脑脊液的颜色、量及性状：术后1-2天略呈血性，以后转为橙黄色。 5、严格遵守无菌操作原则：每日定时更换引流瓶(袋)时，应先夹闭引流管以免脑脊液逆流入脑室。 6、拔管：开颅术后脑室引流管一般放置34日术后引流管一般放置3-4天，拔管前一天应试行太高引流袋或夹闭引流管24h，待没有异常症状时即可拔管 7、脑脊液分流术后的护理：严密观察病情，判断分流术效果。,.,41,维持正常的体液容量 1、作好呕吐的护理：及时清理呕吐物，防止误吸，观察

13、并记录呕吐物的量和性质。 2、脱水治疗的护理：使用脱水剂可使钠、钾等排出过多，引起电解质紊乱，应注意观察，遵医嘱适当补充。 3、观察记录：记录24小时出入液量，注意病人脱水症状以及血电解质水平。,.,42,缓解疼痛 1、有效降低颅内压：作好降低颅内压的相应护理，有效控制颅内压力。 2、镇痛：遵医嘱应用镇痛剂，但禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸中枢；避免加重头痛的因素，如咳嗽、打喷嚏，或弯腰、低头以及用力活动等,.,43,健康教育,1、病人术后应多休息，适当运动，注意保暖，防止感染 2、严格限制出入量，普通饮食，少量多餐，多吃高热量、高蛋白、高维生素的食物，切忌辛辣饮酒 3、如有不适立即来医院检查

14、，定期来医院复查，护士做好随访工作 4、避免引起可能导致颅内压增高的因素，如脑外伤、颅内炎症、脑肿瘤及高血压等,.,44,当颅腔内某一分腔因病变使其压力比邻近分腔的压力高时，脑组织从高压区向低压区移位，从而引起一系列临床综合征,脑疝,最严重的并发症,.,45,.,46,脑组织（颞叶的海马回、钩回）通过小脑幕切迹被挤向幕下,小脑幕切迹疝(颞叶钩回疝),.,47, 高颅压症状：剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安 意识改变：表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷； 瞳孔变化：双侧瞳孔不等大，光反应消失； 运动障碍：出现对侧肢体上运动神经元瘫痪；严重时去大脑强直发作 生命体征紊乱：血压升高、呼吸慢而深，脉搏慢而有力。,

15、小脑幕切迹疝-临床表现,.,48,幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内，称为枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝。,枕骨大孔疝,.,49,呼吸减慢，血压升高呼吸骤停延髓功能受累 剧烈头痛，频繁呕吐，生命体征紊乱 颈后部疼痛，颈项强直，强迫头位颈神经根牵张 意识障碍出现晚 瞳孔改变,枕骨大孔疝-临床表现,.,50,急救,患者出现昏迷、瞳孔散大、偏瘫入院，护士怎么做,.,51,脑疝的急救与护理（一旦发生应争分抢秒抢救） 快速静注脱水剂，并留置导尿管观察脱水效果； 保持呼吸道通畅、给氧，或气管插管； 发生枕骨大孔疝可行脑室引流。 在无法一时除因，而脑疝危及生命的紧急情况下可行姑息手术： 脑室引流、颞肌下

16、减压（小脑幕切迹疝）、 枕下减压（枕骨大孔疝）或脑脊液分流术。,.,52,颅内压增高概念 颅内压增高的临床表现 颅内压增高病人的护理 两种重要脑疝的分型、临床表现及急救的不同点 脑疝病人的护理要点,课堂总结,.,53,思考题,颅内压增高三主症指什么？ 高颅压病人为什么补液速度不能过快？ 护理中如何避免颅内高压病人压力骤然增高？ 两种脑疝临床表现及抢救有何不同？,.,54,脑损伤病人进行冬眠低温疗法正确的是 .用药前应测定体温，脉搏、呼吸和血压.先物理降温，半小时后再使用冬眠药物.注射冬眠药物后，半小时以后不宜搬动病人.停止冬眠低温时，应先停冬眠药物后停物理降温.冬眠期间，每46小时测体温、脉搏

17、、呼吸、血压一次，并详细记录,A,.,55,用甘露醇治疗脑水肿应该 .静脉缓慢滴注 .静脉快速推注.一次剂量应在半小时内滴完.一次剂量应在小时内滴完.一次剂量应在小时内滴完,C,.,56,使用20甘露醇防治脑水肿，正确的使用是 .每2小时可重复使用 .每4小时可重复使用.每6小时可重复使用 .每8小时可重复使用.每12小时可重复使用,C,.,57,脑疝的急救处理何项不对 .静脉快速补液纠正水电解质失调.静脉快速注射脱水剂.保持呼吸道通畅，吸尽分泌物后给氧.对呼吸功能障碍者，应做气管切开.做好急症开颅手术准备,A,.,58,关于防止颅内压增高的措施中何项不妥 .保持呼吸道通畅 .防止上呼吸道感染

18、.保持大便通畅，对便秘者应早晚各一次肥皂水灌肠.有癫痫发作者，应按时按量给予抗癫痫药物控制.加强基础护理，防止肺部病发症,C,.,59,关于降低颅内压的护理下列何项不对 .抬高床头1530有利于静脉回流.吸入氧气，改善脑缺氧.成人每日输液量不少于3000ml.昏迷或高热者可采用冬眠低温疗法降低脑组织代谢和耗氧量.保持每日尿量不少于600ml,C,.,60,冬眠低温疗法护理的注意事项中何项错误 .需要专人守护.用药前要测T、P、R、BP和瞳孔.先降温再用冬眠药物.降温标准以维持直肠温度在3234为宜.用药后每0.51小时应观测一次生命体征，瞳孔和意识,C,.,61,枕骨大孔疝不同于小脑幕切迹疝的临床表现是 A.头痛剧烈 B.呕吐频繁 C.意识障碍 D.呼吸骤停出现早 E.血压升高，脉缓有力,D,.,62,小脑幕切迹疝的瞳孔变化特点是 A.伤后一侧瞳孔立即