青光眼的药物治疗策略ppt课件

1、.,1,青光眼的药物治疗策略,.,2,青光眼疾病形势日趋严峻,青光眼已成为全球性公共卫生问题 全球第2位致盲眼病, 第1位不可逆致盲眼病 全球中重度致残原因中排名第15位 患者人数及失明病例呈增加趋势 2010全球青光眼总人数约6050万, 失明840万 2020全球青光眼总人数约7960万, 失明1120万 The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020. Br J Ophthalmol. 2006 March; 90(3): 262267.,.,3,青光眼的本质,视网膜 神经节细胞损害的速率 大于正常人,.,4,神

2、经节细胞损失率（正常与异常）,青光眼患者 接受治疗 未经治疗,正常人,患者寿命时间,残存神经节细胞,失明,.,5,青光眼治疗的目的,将视神经损害的速度控制在一定的范围内， 预期生命内不致于导致盲目 “在有生之年保持有用视力”,.,6,青光眼的治疗方法,药物治疗 激光治疗 手术治疗,.,7,降眼压 青光眼治疗的永恒主题及主要手段,近年的著名研究 结论 OHTS（高眼压症治疗研究） 降低眼压可延缓或阻止青光眼的发生 AGIS（晚期青光眼干预研究） 晚期青光眼患者需要较低的眼压 EMGT（早期明显的青光眼试验） 较低的眼压可减少或延缓早期青光眼的进展 CNTGS（正常眼压性青光眼协作研究）降低眼压可

3、减少正常眼压性青光眼的进展 CIGTS（早期青光眼治疗的协作研究） 积极的治疗可降低疾病进展的速度 均证明降眼压对阻止或延缓病情发展有积极意义,.,8,CIGTS,EMGT,AGIS,OHTS,CNTGS 等的 研究结论 眼压是唯一一个已知的，也是唯一一个可以被有效控制的危险因素 每降低1mmHg眼压，可以减少最多达10的视野丧失 早期采取积极治疗的患者能够保持较好的视功能 降低眼压能有利于改善其它我们还不能控制的因素 昼夜眼压的大幅波动也是视野丧失的危险因素 降低IOP能够保护视神经,.,9,应该把青光眼病人的眼压控制在什么水平以下呢？,目标眼压或靶眼压的概念,如何设定和调整靶眼压？,.,1

4、0,目标眼压（靶眼压、阈值眼压、安全眼压）,定义：视神经不再发生压力性损害的 眼压水平 如何确定并达到这一目标 因人而异 根据视神经和视野损害的程度 是动态的，必须根据对治疗的反应随时调整,.,11,临床上如何确定靶眼压 以基线眼压为标准（欧美国家） OAG：早期：降低30 进展期：降低 TG：降低 HT：降低,.,12,临床上如何确定靶眼压,根据病程和视功能确定目标眼压 早期视盘和视野损害：1718mmHg 进展期患者: 15mmHg 晚期视盘和视野损害：1112mmHg NTG: 1112mmHg 因人而异 以分析视盘和视野改变为基础 眼压愈低，病情进展愈缓慢,.,13,收缩压 C/D (

5、mmHg) 0.3 0.5 0.7 0.9 100- 20 16 12 8 120- 22 19 15 11 140- 25 22 18 14 160- 28 25 21 17 血压、眼压和杯盘比对青光眼预后的影响. 陆道平等. 眼科学报. 1985,1:77-80,青光眼病人应该控制的平均眼压： 应考虑血压因素,.,14,近期有关眼灌注压与青光眼发病及进展关系的研究,低舒张压，低平均眼灌注压，以及低舒张期眼灌注压是马来人开角型青光眼的独立危险因素. 眼灌注压的分布及其与开角型青光眼的关系：新加坡马来人眼病研究 . Invest Ophthalmol Vis Sci 2010Jul51(7)

6、:3399-404 Low diastolic, systolic and mean perfusion pressures, low diastolicblood pressure, and high systolic and mean arterial blood pressuresare associated with a higher prevalence of OAG in adult Latinos. Blood Pressure, Perfusion Pressure, and Open-Angle Glaucoma: The Los Angeles Latino Eye Stu

7、dy. Inves Ophthalmol Vis Sci. 2010;51:2872-2877. Although higher SPPs are observed in POAG patients during the morning, lower DPPs are found during the night. Twenty-four-hour ocular perfusion pressure in primary open-angle glaucoma. Br J Ophthalmol . Published Online First1 June 2010,.,15,低DOPP与青光眼

8、发病的关系,Current Opinion in Ophthalmology:March 2009 - Volume 20 - Issue 2 - p 73-78,.,16,控制昼夜眼压波动,个体眼压每日都有波动, 并受到各种因素的影响 这种波动在青光眼病人中是较大的 较大幅度的眼压波动是导致青光眼患者病情进展 和视野损害的另一重要危险因素 周期性或偶发性达到眼压波动峰值的患者，可由 于累积性损害导致视野的损失,.,17,5 年内疾病进展的相对危险性,1.00,5.76,昼夜眼压波动范围 3.1 mm Hg,昼夜眼压波动范围 5.4 mm Hg,相对危险性,昼夜眼压波动范围和青光眼进展,.,1

9、8,中山眼科中心对昼夜眼压波动的研究结果,大部分正常人和POAG患者眼压峰值时间在1：30AM 大部分正常人和POAG患者的低谷眼压时间在5：30PM POAG患者白天峰值眼压在9：00PM, 低谷眼压在5：00PM,.,19,在进行青光眼的药物治疗时，应该了解： 眼压峰值及其出现时间 眼压波动范围 根据眼压波动规律确定治疗方案，会获得更好的治疗效果,.,20,中央角膜厚度与眼压,国内资料（段宣初、吴勤、蒋幼芹等）: OHT POAG 正常对照眼 NTG 600.21 574.37 554.78 528.43 24.20m 31.92m 32.61m 36.40m 校正公式： 眼压校正值(mm

10、Hg)= -(测得的角膜厚度m -555 m ) (1/24) 中国实用眼科杂志 2004,22:778,.,21,角膜厚度对眼压的影响,正常角膜：555 32m 厚角膜（ 588m）：假性高眼压！OHT？ 薄角膜(510m):眼压测量值偏低！NTG？ CCT增减50m，眼压相应校正2.5mmHg OHT,NTG，高度近视或激光角膜屈光手术 POAG患者应常规作角膜厚度测量！并根据CCT 对靶眼压进行校正,.,22,青光眼治疗原则与治疗选择,.,23,EGS指南：青光眼治疗原则与治疗选择,青光眼治疗的目标 -以可承受之费用维持患者视功能及生存质量 目前唯一证实可以有效保护视功能的方法是降低眼压

11、 局部药物是OAG最常用的初始治疗选择 激光小梁成型术也是有效的初始治疗选择 手术治疗限于严重青光眼 超高眼压和依从性不佳的患者 初始药物治疗应该从一种药物开始,.,24,European Glaucoma Society: Terminology and Guidelines for Glaucoma IIInd Edition.,1875 1925 1978 1992 1994 1996 1998 2001 2005 2006 2008,毛果芸香碱,肾上腺素,噻吗洛尔,噻吗洛尔/毛果芸香碱,多佐胺,拉坦前列素 溴莫尼定,噻吗洛尔/多佐胺,噻吗洛尔/溴莫尼定,Tafluprost,曲伏前列素

12、 贝美前列素 拉坦前列素/噻吗洛尔,贝美前列素/噻吗洛尔 曲伏前列素/噻吗洛尔,局部抗青光眼药物发展史,.,25,临床常用的局部青光眼药物,缩瞳剂 -肾上腺素能受体阻滞剂 肾上腺素能受体激动剂 碳酸酐酶抑制剂 前列腺素衍生物 复合制剂,.,26,青光眼药物和作用机制,一、缩瞳剂 拟胆碱药：毛果芸香碱 卡巴胆碱 抗胆碱脂酶药：依色林 新斯的明 作用机制： 1. 闭角型青光眼治疗及预防：引起瞳孔括约肌收缩，增加虹 膜张力， 将虹膜根部拉离小梁网，开放房角 2. 开角型青光眼的治疗：睫状肌收缩，牵引巩膜突，小梁网 眼开大，增加房水从小梁网流出。,.,27,青光眼药物和作用机制,全身副作用：头痛、眶上

13、神经痛、腹痛、流涎、出汗和精神错乱等。 局部副作用：结膜充血、浅层角膜炎，瞳孔缩小暗光下影响视力，调节性近视等。,.,28,使用缩瞳剂注意事项,1. 膨胀性白内障、外伤所致的晶体前移- 晶体变厚，加重瞳孔阻滞、房水流向异常。 2. 长期点用，引起强直性瞳孔缩小，瞳孔后 粘连。 3. 房水屏障破坏，产生虹膜炎。 4. 先天性青光眼及合并高度近视的患者 有视网膜脱离的危险,.,29,青光眼药物和作用机制,二、-受体阻滞剂 1. 非选择性（1,2）：噻吗心安 贝他根 美开朗 2. 选择性（1 ） ：贝特舒 作用机制：减少房水产生。滴眼后2030分钟眼压开始下降，经12小时达最大效应，降压作用可持续1

14、224小时。 副作用： 可引起心脏和呼吸系统的并发症。 夜间眼压控制不良。,.,30,-受体阻滞剂的副作用,心动过缓 低血压 心衰 气短，哮喘发作 抑郁 疲劳感 性功能障碍 糖尿病的风险增加,.,31,青光眼药物和作用机制,三、选择性2-受体激动剂 阿普可乐定 阿法根 作用机制：减少房水生成、增加房水从葡萄膜巩膜通 道流出。滴眼后2小时降眼压作用达峰值。 副作用：口干、头痛、疲倦。局部过敏、充血，痒。 禁忌症：使用单胺氧化酶抑制剂治疗的患者 慎用：体位性低血压，精神抑郁，血栓闭塞性脉管炎,.,32,青光眼药物和作用机制,四、局部用碳酸酐酶抑制剂 派立明( 布林佐胺 Azopt，爱尔康) 多佐胺

15、(杜塞酰胺 Trusopt，默克) 作用机制：减少房水生成。 副作用：味觉改变(口苦或者异味)，一过性视物模糊 ，局部 刺激(滴药时灼烧感或者刺痛)，异物感和眼部充 血 ，无全身副作用。 禁忌症：已知对磺胺药过敏者 严重肾功能不全,.,33,青光眼药物和作用机制,五、前列腺素衍生物： Xalatan 适利达 （辉瑞） Travatan 苏为坦 （爱尔康） Lumigan 卢美根 （艾尔健） Rescula 瑞灵 （诺华） Tafluprost 他氟前列素 （日本参天） 作用机制：增加房水从葡萄膜巩膜通路和小梁网通路流出 滴眼后24小时开始降压，812小时左右作用达峰值 副作用： 眼红（结膜刺激

16、） 虹膜色素加深， 睫毛粗长多 无全身副作用,.,34,PGA的作用机理,FP受体结合 增加睫状肌束周围基质金属蛋白酶的释放 这种酶可降解细胞外基质 (胶原和层粘素) 葡萄膜巩膜流出通道的细胞外基质减少 细胞间隙增大，降低流体阻力 促进房水外流 降低眼压,.,35,葡萄膜巩膜通路为非压力依赖性，更容易降低眼压两条通路与前房间外流压差比较,一般青光眼患者压力 （IOP）21mmHg 小梁网通路 上巩膜静脉压= 10mmHg 葡萄膜巩膜通路 脉络膜上腔压10mmHg,.,36,复合制剂,Fotil（弗迪，日本参天，80年代） 毛果芸香碱+噻吗心安 Cosopt（默克公司，1998） 杜噻酰胺+噻吗

17、心安 Xalacom（适利加，Pfizer，2000）拉坦前列素+噻吗洛尔 DuoTrav （Alcon，2005） 曲伏前列素+噻吗心安 Ganfort （Allergan, 2006） 贝美前列胺+噻吗心安 Combigan （Allergan，2007） 溴莫尼定+噻吗心安 AZARGA （Alcon，2008） 布林佐胺+噻吗心安,.,37,复合制剂的优缺点,优点： 1. 两种药物的协同作用增强了降眼压效果。 2. 减少了单种药物的剂量和用药次数，而且减少了每天滴药的总滴数及可能的 副反应。 3. 取消了2种药物滴眼之间的等待时间。 4. 可减少防腐剂(如苯扎氯铵)引起的上皮细胞毒性。

18、 5. 减轻了患者的经济负担。 6. 提高病人的耐受程度和依从性。 主要缺点： 所含药物的最佳滴眼次数可能不同，这样就不能使两者同时发挥最大的效果。 可能出现一种成分过量、副反应增加，或者一种成分剂量不足，达不到理想降眼压 效果。,.,38,在全球化的观念上， 青光眼的一线药物已是PGAs 在中国， 随着青光眼患者的收入提高和医保范围的扩大， PGA也正在成为一线药,一线药物选择的变迁 无奈的Pilocarpine-欣喜的Timolol-今天的PGAs,.,39,前列素类药物是目前作用最强的局部用药,单剂治疗最大降眼压情况,最低强度,最大强度,IOP,肾上腺素,TCAI 123(11):141

19、7-1421,.,43,制定青光眼药物治疗方案的一些原则,治疗前确认基础眼压水平，评估视野和视神经损害程度 确定靶眼压 选择治疗药物：单独用药或联合用药 用最少的药物来达到预期治疗效果 将全身和局部副作用减到最小 教育患者，提高患者依从性 治疗过程中靶眼压水平是动态的，应不时重新评估并修正 最佳的治疗方案应该是根据病人的眼压和视功能损害，衡量治疗的风险与收益后，制定个体化的治疗方案,.,44,.,45,有多少种选择？,Realini T, Fechtner RD56,000 ways to treat glaucomaOphthalmology. 2002 Nov;109(11):1955-6

20、.,Brown GC 56,000 Ways? No way! Curr Opin Ophthalmol. 2006 Jun;17(3):219-22.,.,46,药物治疗方案,一.只需选用一种药物 根据经济承受能力可选择: 前列腺素衍生物 -受体阻滞剂 无法耐受-受体阻滞剂可选择： 前列腺素类药物 局部CAI/ 2-受体激动剂 已使用-受体阻滞剂更换用药可选择： 前列腺素类药物 局部CAI/ 2-受体激动剂,.,47,降眼压药物的联合使用,药物组合： 最佳选择：促进房水引流+抑制房水生成； 其次：不同作用位点的药物组合； 避免：同一位点同一作用机制的药物联合使用， 不增强疗效，反而带来更多不

21、良反应,.,48,联合用药方案,二.需用两种药物时: 前列腺素类药+ -受体阻滞剂 （固定配方或非固定配方） 无法耐受-受体阻滞剂者可使用 前列腺素类+局部CAI药物/ 2-受体激动剂,.,49,联合用药方案,三.需用三种药物时: 前列腺素类+ -受体阻滞剂+ 局部CAI药物/2-受体激动剂/缩瞳剂,.,50,联合用药方案,四.需联合四种药物: 1.仅在手术风险太高或短期降眼压时 2.可全身用CAI,.,51,联合药物治疗注意事项,避免应用缩瞳剂 葡萄膜炎，新生血管性青光眼 最好不用缩瞳剂 高度近视，白内障（核性） 避免应用前列腺素衍生物制剂 葡萄膜炎，青睫综合征，新生血管性青光眼 尽量注意全身状况 代谢系统、精神系统、心血管和呼吸系统,.,52,患者顺应性决定治疗效果,青光眼是慢性、进行性疾病，患者的合作是治疗成功的关键。顺应性包含依从性和持续性两个方面： -依从性：依照医嘱用药（正确的剂量、时间、疗程） -持续性：坚持使用同一处方的药物（在一段时间内 重复购买处方） 顺应性就是指患者坚持使用同一处方并依照该处方的要求用药,.,53,视神经保护阻止视网膜神经节细胞死亡增强视网膜神经节细胞存活能力,.,54,为什么要进行视神经保护治疗,部分青光眼患者尽管成功降低了眼压，但视野和视神经损害仍继续发展 NTG尽管眼压不高，仍发