资质认证COPDppt课件

1、.,1,慢性阻塞性肺疾病,Chronic Obstructive Pulmonary Disease （COPD） 重症医学科 梅本刚,.,2,COPD定义,COPD是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。但是一种可以预防、可以治疗的疾病。 COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官损害，这些肺外效应与患者疾病的严重性相关。 一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如支气管扩张症、肺结核纤维化病变、肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎等，均不属于COPD！,.,3,全身炎症 营养状况差 BMI降低 骨骼肌损害 无力 萎缩 对其它器官的损害 如：心血管疾病，骨质疏

2、松,全身效应,全身效应,,.,4,COPD严重危害健康,常见病、多发病，患病率和病死率均高 我国：15岁以上发病率3.17% 50岁以上发病率15% 90%肺心病继发于COPD 美国成年男性4%-6%，女性1%-3%,.,5,在全球范围内，COPD与艾滋病一起名列第四大死亡原因。 心脑血管疾病死亡率下降，COPD则上升 2020年将成为世界疾病经济负担的第5位,.,6,COPD与其他疾病的关系,慢性支气管炎 肺气肿 支气管哮喘,.,7,COPD与其他疾病的关系,慢性支气管炎 指支气管壁的慢性、非特异性炎症。 诊断依据：每年咳嗽咳痰3个月以上，连续2年或更 长，并

3、可除外其他已知原因的慢性咳嗽。 如每年发病时间不足3个月，但有明确的客观检查依据（如X线、肺功能检查）支持，亦可诊断。,.,8,慢性支气管炎,分型： 单纯型 喘息型 分期：急性发作期：一周内 慢性迁延期：迁延一个月以上 临床缓解期：2个月以上。,.,9,肺气肿 指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。 包括阻塞性肺气肿、代偿性肺气肿、老年性肺气肿等。 如慢支和（或）肺气肿患者肺功能检查出现气流受阻且不完全可逆时，则诊断COPD。,.,10,支气管哮喘 支气管哮喘的气流受限具有可逆性，不属于COPD。 但也有一部分支气管哮喘在疾病发展的过程中

4、可以发展为不可逆的气道阻塞。当支气管哮喘与慢支、肺气肿重叠存在时，也可视为COPD。,.,11,病因和发病机制,一、吸烟：重要的发病因素。20%吸烟者最终发展为COPD 损伤气道上皮 粘液分泌增多 粘膜充血水肿 副交感神经功能亢进 氧自由基产生增多,.,12,.,13,二、职业粉尘和化学物质 三、空气污染,.,14,四、感染：COPD发生发展的重要因素之一 病毒：流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒 细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及葡萄球菌 感染是否直接导致COPD发病目前尚不清楚。 五、蛋白酶-抗蛋白酶失衡 六、机体的内在因素、气候、营养等,.,15,病理改变,主要表现为慢性

5、支气管炎和肺气肿的病理变化。 慢性支气管炎改变： 上皮细胞变性、坏死、溃疡形成； 纤毛倒伏、变短、不齐、粘连、脱落； 上皮细胞修复，鳞状上皮化生，肉芽肿形成； 杯状细胞增多、肥大，分泌亢进； 支气管腺体增生肥大； 基底膜变厚坏死； 管壁炎症细胞浸润。,.,16,肺气肿的改变： 肺过度彭胀、失去弹性，表面可有多个大小不一的大泡。 镜检见肺泡壁很薄、胀大、破裂或形成大泡，血液供应减少，弹力纤维网破坏。 阻塞性肺气肿分为： 全小叶型肺气肿 小叶中央型肺气肿 混合型肺气肿,.,17,.,18,.,19,.,20,Barner PJ. N Engl. J. Med 2000,343:269-280,.,

6、21,.,22,病 理 生 理,气道阻塞和气流受限是COPD最重要的病理生理改变，引起阻塞性通气功能障碍 通气血流比失调 换气功能障碍 导致低氧血症和高碳酸血症，最终出现呼吸衰竭,.,23,COPD的临床表现,一、症状 起病缓慢、病程较长。 1、慢性咳嗽：常晨起明显 2、咳痰 3、气短或呼吸困难：是COPD标志性症状 4、喘息和胸闷 5、其他：体重下降，食欲减退等,.,24,二、体征 1、视诊及触诊：桶状胸，语颤减弱。 2、叩诊：过清音，心浊音界缩小。 3、听诊：呼吸音减弱，干、湿啰音。,.,25,实验室及特殊检查,一、肺功能检查 二、胸部X线检查 三、胸部CT检查 四、血气检查 五、其它：血

7、常规，痰菌培养等,.,26,诊断和评估COPD时,肺功能检查是金标准. 卫生保健工作者在诊断和治疗COPD时应给予肺功能检查 FEV1 预期值的40%或临床征象提示呼吸衰竭的患者均应检测动脉血气。,.,27,肺功能检查是判断气流受限的主要指标 1、FEV1/FVC 是评价气流受限的一项敏感指标。FEV1%预计值是评估COPD严重程度的良好指标。 2、TLC、FRC、RV增高，VC减低，表明肺过度充气，RV/TLC增高。 3、一氧化碳弥散量（DLco）及其与肺泡通气量比值下降。,吸入支气管舒张药后FEV1/FVC 70% 及 FEV1 80%预计值， 可确定为不能完全可逆的气流受限,.,28,胸

8、部X线检查,肺容量扩大； 肋骨平直； 肺透光度增强、心脏悬垂狭窄 膈肌低平。,.,29,.,30,胸部CT检查,.,31,动脉血气分析检查,早期病人可显示轻度、中度低氧血症、 低氧血症: PaO2低于同龄人的正常值下限 呼吸碱中毒:PaCO2 35mmHg 病情进展：低氧血症、高碳酸血症,.,32,COPD 的诊断,根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查。 诊断的关键是肺功能检查。 常规的X光片，一般实验室检查，对COPD（尤其是早期的COPD）诊断意义不大。,.,33,不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件 少数患者无咳嗽、咳痰，仅在肺功能检查时FEV1/FVC 70%，而

9、FEV1 80%预计值，在除外其他疾病后，亦可诊断为COPD。,吸入支气管舒张药后FEV1/FVC 70% 及 FEV1 80%预计值， 可确定为不能完全可逆的气流受限。,.,34,COPD严重程度分级,对于确诊为COPD的患者,可以根据其FEV1%预计值下降的幅度对COPD的严重程度做出分级.,.,35,COPD稳定期的严重程度分级基于肺功能,.,36,.,37,COPD病程分期： 急性加重期 指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等症状。 稳定期 指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。,.,38,鉴别诊断,一、支气管哮喘（支气管舒张试验

10、阳性） 二、支气管扩张（CT/HRCT检查） 三、肺结核（影像学、症状、痰菌） 四、肺癌（症状、影像、病理） 五、其他原因所致呼吸气腔扩大（ FEV1/FVC 70%）,.,39,并 发 症,一、慢性呼吸衰竭 二、自发性气胸 三、慢性肺源性心脏病,.,40,COPD治疗目标,缓解症状 预防疾病进展 改善运动耐力 改善健康状况 防治并发症 防治急性加重 减少死亡率,短期目标,中长期目标,.,41,COPD病程进展,气流阻塞的程度逐渐加重，呈不可逆性 半数患者在确诊后10年因呼吸衰竭和肺源性心脏病死亡 反复下呼吸道感染是病程中最常见的并发症，是导致COPD急性加重的重要原因之一 下呼吸道感染是引起

11、COPD死亡的重要危险因素,.,42,多因素分级系统,BODE 综合分析患者症状、气道阻塞、营养状况、生活 质量等因素，能更确切的评判患者状况，对病情的 判断、疗效的评估和预后有重要作用。 BMI 体重指数 obstruction 气流阻塞 dyspnea 呼吸困难 exercise 运动耐力 BODE指数越高，死亡可能性越大,.,43,多因素分级系统,B BMI21Kg/m2的COPD患者死亡率增加 D 呼吸困难量表 0级 - 除非剧烈活动，无明显呼吸困难 1级 - 快走或上缓坡时有气短 2级 - 由于呼吸困难比同龄人步行慢或者以自己 的速度在平地上行走时需要停下来呼吸 3级 - 平地上步行

12、100m或数分钟后需要停下来呼吸 4级 - 有明显呼吸困难而不能离开房屋，或者穿脱 衣服时气短,.,44,多因素分级系统,E 运动耐力多用6分钟行走试验，观测患者在6分 钟内以最快速度平地行走的距离，健康男性与女性 分别约为576m和494m，COPD患者6分钟步行距离明显 缩短。 这项指标与最大氧摄取相关，但是患者本身的 合并症（如关节炎或心力衰竭）等均可导致运动能 力下降，因而在实施检查时应充分考虑。,.,45,推荐的COPD治疗策略,1,.,46,推荐的COPD治疗策略,短效支气管舒张剂指短效2受体激动 剂、短效抗胆碱药及氨茶碱； 长效支气管舒张剂指长效2受体激动剂、 长效抗胆碱药和缓释

13、茶碱； 建议首选吸入型支气管舒张剂治疗。,.,47,COPD稳定期处理,处理稳定期COPD的重点是改善患者的症状和改善生活质量,健康教育非常重要，特别是戒烟，自我 监测和治疗技巧,.,48,现有的药物不会改变COPD患者肺功能 的衰退，主要用于减轻症状、减少并发症,支气管扩张剂是COPD症状控制的中心，可 以按需或规律给予，减轻症状、减少恶化,.,49,主要的支气管扩张剂包括2受体激动剂、抗胆碱药、茶碱，可以单用或联用,与短效支气管扩张剂比较，长效2激动剂更有效，更方便,.,50,在FEV1 50% 预计值的有症状患者（严重和非常严重级），有规律地使用吸入性糖皮质激素和支气管扩张剂是适当的。,

14、长期治疗应该避免全身使用糖皮质激素,接种流感疫苗可以减轻COPD的严重程度 肺炎多价疫苗推荐用于年龄大于65岁的 COPD患者以及年龄小于55岁但是FEV 40% 预计值的COPD患者,.,51,所有的COPD患者均可以从功能训练中 获益，包括改善运动耐力和气急、疲劳 的症状。,呼吸衰竭的患者长期氧疗（每天大于 15个小时）有益于增加生存,.,52,在COPD急性加重时，吸入2激动剂和/或M受体拮抗剂，并加用糖皮质激素是有效的。,COPD急性发作伴有呼吸道感染的证据（比如出现脓性痰）,在COPD急性加重时，使用无创通气可以改善呼吸性酸中毒，增加PH，减少气管插管的需要，降低PaCO2、呼吸频率

15、，减轻气急的严重程度，缩短住院时间，降低死亡率。,COPD急性加重期处理,.,53,COPD急性加重的院外治疗,支气管舒张剂 COPD急性加重患者的门诊治疗包括适当 增加以往所用支气管舒张剂的剂量及次数。 若未曾使用抗胆碱能药物，可以加用。对更 严重的病例，可以给予数天较大剂量的雾化 治疗，如沙丁胺醇、异丙托溴铵，或沙丁胺 醇联合异丙托溴铵雾化吸入。支气管舒张剂 亦可与糖皮质激素联合雾化吸入治疗。,.,54,COPD急性加重的院外治疗,糖皮质激素 全身使用糖皮质激素对急性加重期患者 病情缓解和肺功能改善有益。如患者的基础 FEV150预计值，除应用支气管舒张剂 外，可考虑口服糖皮质激素。,.,

16、55,COPD急性加重的院外治疗,抗菌药物 COPD症状加重、痰量增加特别是呈脓性 时应给予抗菌药物治疗。应根据病情严重程 度，结合当地常见致病菌类型、耐药趋势和 药敏情况尽早选择敏感抗菌药物。,.,56,COPD急性加重的住院治疗,住院治疗的指征： 1）症状明显加重，如短期出现的静息状况下呼吸困难等； 2）出现新的体征或原有体征加重，如发绀、外周水肿等； 3）新近发生的心律失常； 4）有严重的伴随疾病； 5）初始治疗方案失败； 6）高龄； 7）诊断不明确； 8）院外治疗效果欠佳。 收住ICU的指征： 1）严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳； 2）出现精神障碍，如嗜睡，昏迷； 3）经氧疗和无创正

17、压通气（NIPPV）治疗后，仍存在严重低氧血症（PaO270mmHg）和（或）严重呼吸性酸中毒（PH7.30）无缓解，或者恶化。,.,57,COPD急性加重期抗菌药物应用参考表,.,58,COPD急性加重的住院治疗,利尿剂 COPD急性加重合并右心衰竭时可选用利 尿剂，利尿剂不可过量过急使用，以避免血 液浓缩、痰粘稠而不易咳出及电解质紊乱。 血管扩张剂 COPD急性加重合并肺动脉高压和右心功 能不全时，在改善呼吸功能的前提下可以应 用血管扩张剂。,.,59,COPD急性加重的住院治疗,强心剂 COPD急性加重合并有左心室功能不全时 可适当应用强心剂；对于感染已经控制，呼 吸功能已改善，经利尿剂

18、治疗后右心功能仍 未改善者也可适当应用强心剂。应用强心剂 需慎重，因为COPD 患者长期处于缺氧状态， 对洋地黄的耐受性低，洋地黄治疗量与中毒 量接近，易发生毒性反应，引起心律失常。,.,60,COPD急性加重的住院治疗,抗凝药物 COPD患者有高凝倾向。对卧床、红细胞 增多症或脱水难以纠正的患者，如无禁忌证 均可考虑使用肝素或低分子肝素。COPD急性 加重合并深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症时 应予相应抗凝治疗，发生大面积或高危肺血 栓栓塞症可予溶栓治疗。,.,61,评估症状的严重性，动脉血气，胸片,控制性氧疗，30-50min后重新测定动脉血气分析,致命的AECOPD处理,.,62,静脉或口服

19、糖皮质激素,有感染证据时，使用抗感染药物,使用支气管扩张剂 增加剂量和频率 联合使用吸入2激动剂和M受体拮抗剂 选用合适的吸入装置 如果需要静脉使用茶碱,.,63,是否需要无创通气,监测液体平衡和营养 考虑皮下注射肝素 处理合并症和并发症（如心衰和心律失常） 密切监护患者的病情改变,.,64,COPD急性加重的住院治疗,呼吸兴奋剂 危重患者，如出现PaCO2明显升高、意识模糊、 咳嗽反射显著减弱，若无条件使用或不同意使用机 械通气，在努力保持气道通畅的前提下可试用呼吸 兴奋剂治疗，以维持呼吸及苏醒状态。目前国内常 用的药物为尼可刹米（可拉明）、山梗菜碱（洛贝 林）和吗乙苯吡酮等。由于中枢性呼吸

20、兴奋剂作用 有限，且易产生耐受性，同时有惊厥、升高血压、 增加全身氧耗量等副作用，对于已有呼吸肌疲劳的 患者应慎用。,.,65,COPD急性加重的住院治疗,机械通气 无创机械通气： 应用无创正压通气（NIPPV）可降低 PaCO2，缓解呼吸肌疲劳，减轻呼吸困难，从 而减少气管插管和有创呼吸机的使用，缩短 住院天数。使用NIPPV要注意掌握合理的操作 方法，提高患者依从性，以达到满意的疗效。,.,66,COPD急性加重的住院治疗,NIPPV的应用指征： 适应证（至少符合下述中的2项）为中至重度呼吸困难；伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动；中至重度酸中毒（pH7.30-7.35）和高碳酸血症（

21、PaCO2 45-60mmHg）；呼吸频率25次/min。 禁忌证（符合下述条件之一）为呼吸抑制或停止；心血管系统功能不稳定（顽固性低血压、严重心律失常、心肌梗死）；嗜睡、意识障碍或不合作者；易误吸者（吞咽反射异常，严重上消化道出血）；痰液黏稠或有大量气道分泌物；近期曾行面部或胃食管手术；头面部外伤；固有的鼻咽部异常；极度肥胖；严重的胃肠胀气。,.,67,COPD急性加重的住院治疗,机械通气 有创机械通气 在积极药物和NIPPV治疗条件下，患者呼 吸衰竭仍进行性恶化，出现危及生命的酸碱 失衡和/或神志改变时宜采用有创机械通气治 疗。,.,68,COPD急性加重的住院治疗,有创机械通气的应用指征： 严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸 腹矛盾运动；呼吸频率35次/min；危及生命的低氧 血症（PaO240mmHg或PaO2/FiO2200mmHg）；严重 的呼吸性酸中毒（pH7.25）及高碳酸血症；呼吸抑 制或停止；嗜睡，意识障碍；严重心血管系统并发 症（低血压、休克、心力衰竭）；其他并发症（代 谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺血栓栓塞症、气压伤、 大量胸腔积液）；NIPPV治疗失败或存在使用NIPPV 的禁忌证。,.,69,COPD急性加重的住院治疗,对于合并严重呼吸衰竭接受有创机械通气治疗的