无创机械通气张艺ppt课件

1、.,1,无创机械通气(NPPV),.,2,定 义,无创正压通气(NIPPV)是指不需建立人工气道进行的正压机械通气方式，临床上多采用口鼻面罩或鼻罩进行正压通气，另外也有采用全面罩等方式进行的NIPPV治疗。,.,3,无创呼吸机类型和优点,cpap呼吸机：即持续气道正压通气机 。 智能型cpap呼吸机：能够感知病人的呼吸暂停，然后根据鼻阻力、睡眠时相、体位的不同，自动输送不同的压力以 消除睡眠呼吸暂停。 bipap呼吸机：也叫双水平气道正压呼吸机，与cpap呼吸机不同的是，它在病人吸气时，施加一较高的正压，帮助其吸气；在呼气时，通过自动调节，这一正压值明显降低，使病人呼气更容易。,.,4,无创呼

2、吸机类型和优点,.,5,无创通气的适应症,轻症呼吸衰竭 呼吸衰竭“前期”（已存在明显的呼吸肌 疲劳,但尚未达到呼吸衰竭的标准, PaO2 60mmHg） 慢性呼吸衰竭:COPD引起者 成人呼吸窘迫综合症(ARDS):早期 SARS 心源性肺水肿 呼吸睡眠暂停 肺间质纤维化,.,6,无创通气的临床应用指征,急性呼吸衰竭 高碳酸血症 PaCO245mmHg 呼吸性中度酸中毒(PH24次/分，辅助肌参与，反向呼吸 慢性呼吸衰竭 PaCO245mmHg 限制性通气障碍 夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜睡,.,7,无创通气的禁忌症,.,8,呼吸机及各配件的功能要求,NPPV呼吸机的选择 选择专用的

3、无创呼吸机 面罩的选择 应配备不同种类与型号的鼻罩和口鼻面罩 呼气装置的选择 平台阀（plateau valve） 侧孔(port) 防重复呼吸面罩,.,9,无创通气的应用程序-准备阶段,具备的条件: 选择适应症.禁忌症 患者教育:重要性:放慢呼吸,少说话 摆好体位:半卧位 佩戴面罩吸氧:先适应面罩,.,10,无创通气的应用程序-连接阶段 患者-面罩-接管-常规接管-机器,.,11,11 XXXXXXX ResMed YR MONTH,VPAP III ST后视图,进气口,电源开关,交流电源接口,通讯端口1,通讯端口2,.,12,12 XXXXXXX ResMed YR MONTH,Hiumi

4、dAire 2i加温湿化器,湿化器主体,湿化水罐,湿化调节旋钮,送气端口,水罐抽出,水罐开启卡扣,报警灯,.,13,无创通气的应用程序-上机,调整机器:选择模式，设定参数 连接患者:尽量减少面罩漏气! 疗效判定并调整参数 制定疗程及应用时间:休息1-2小时,主张夜间佩戴 并发症处理 辅助治疗:湿化.排痰.支持,.,14,操作界面按键名称,上下翻页 退出/返回 进入/确认 启动/待机,.,15,选择菜单同时按住上键和返回键数秒,.,16,无创呼吸机的调整-模式,触发/时间(S/T)模式：可以调节备用呼吸频率 时间控制(T)模式：设定呼吸频率及吸气时间 自动触发(S)模式：跟随病人自主呼吸频率并提

5、供压力支持，限制最大、最小吸气时间 CPAP模式：恒定压力输出，常用于阻塞性睡眠呼吸暂停的病人，这类病人不需要增加潮气量。,.,17,无创呼吸机的调整-IPAP,范围:525cmH2O 初设:8cmH2O,逐渐升高.,原则:以最低的IPAP,使PaO2 50mmHg ,SaO2 90%,.,18,调节1:,逐渐增加EPAP 一般至46cmH2O IPAP随EPAP同步增加 逐渐增加IPAP 每次13cmH2O 36min增加1次 直至呼吸平稳 一般30min内达稳定状态 根据SaO2或PaO2调节氧流量 氧流量不宜过大,.,19,调节2:,每日通气时间 初始通气时 原则上除日常生活和护理外，通

6、气时间尽量延长 撤机 避免通气压力过高时，长时间停机 停机前将高压降至大约10cmH2O,.,20,无创呼吸机的调整-EPAP,作用:保持呼气时肺泡开放,促进氧合 范围: 425cmH2O 初设48cmH2O,慢性呼吸衰竭,有内源性呼气末正压存在(PEEPi),平均7cmH2O ,设定EPAP为47cmH2O 便可. 急性呼吸衰竭(ARDS)EPAP 10cmH2O,.,21,RISE TIME气道压力上升时间调节舒适度,升压时间为压力从呼气压增加到吸气压所需时间。VPAP ST升压时间设置最短（MIN）可在150-900毫秒间调节 升压时间越长，吸气压升高越柔和。调节升压时间长可使病人获得最

7、佳舒适度。病人获得充分的气流而不会明显感觉到吸气压水平的转变，但是对高通气量需求高的病人，如COPD,设置最短升压时间将有助于减少病人的呼吸作功,无创正压通气参数的常用参考值,.,23,联接程序:,联接氧气：将氧流量调节在大约5L/min 固定面罩：使患者感觉舒适 联接：必须最后联接呼吸机,.,24,停机程序:,与上机正好相反 必须先断开呼吸机和面罩的联接 最后扯开固定带，移走面罩,.,25,无创通气过程中的监护,一般生命体征监测：神志、血压、一般状态等 呼吸系统症状和体征：呼吸频率、胸腹动度、辅助呼吸肌动用、肺呼吸音等 呼吸机通气参数： 潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量、人机同步性等 血

8、氧饱和度和血气分析：体表SatO2、pH、PaO2、氧和指数等 不良反应：胃胀气、误吸、罩压迫、口咽干燥、鼻梁皮肤损伤、漏气、排痰障碍、不耐受/恐惧、睡眠性上气道阻塞等 其他：心电监护、胸部X线等,.,26,疗效判定-有效的指标,数分钟可见PaO2上升 呼吸困难减轻 呼吸频率减慢 PaO2 50mmHg 或SaO2 90% 心率下降,血压稳定 可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰,.,27,NPPV失败标准:,病情明显恶化，呼吸困难和血气指标无明显改善 出现新的症状或并发症 患者严重不耐受 血流动力学不稳定 意识状态恶化,.,28,（一）COPD急性加重期（AECOPD）-A级 轻度呼吸性酸中毒（

9、pH7.35） 中度呼吸性酸中毒 (7.25pH7.35) 重度呼吸性酸中毒（pH 7.25）伴严重意识障碍-不宜做 D级,临床应用,推荐级别：A级,.,29,（二）稳定期COPD -C级,指征： 1、伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状； 2、气体交换异常：PaCO255 mm Hg； 3、对支气管扩张剂/激素、氧疗等内科治疗无效。 治疗2个月后重新评价, 如果依从性好(4 h/d)、治疗有效则继续应用。,临床应用,.,30,（三）心源性肺水肿,心源性肺水肿患者的气促症状，改善心功能，降低气管插管率和死亡率A级。 目前多数研究结果认为BiPAP不增加心肌梗塞的风险，但对于急性冠脉综合征合并心力衰竭

10、患者仍应慎用。,临床应用,.,31,（五）支气管哮喘急性严重发作,哮喘严重急性发作中的应用存在争论,在没有应用禁忌证的前提下可以尝试应用C级。 治疗过程中应该同时给予雾化吸入支气管舒张剂等治疗。治疗后无改善应及时气管插管有创通气。,临床应用,.,32,（六）NPPV辅助撤机,在COPD并高碳酸性呼吸衰竭的患者A级。 在非COPD 患者中，NPPV辅助撤机拔管策略的有效性依据尚不足C级，,临床应用,.,33,（七）辅助支气管纤维镜检查,对于有呼吸困难和低氧血症和高碳酸血症患者，NPPV辅助支气管纤维镜检查操作过程可以改善低氧血症和降低气管插管风险B级 但应做好紧急气管插管的准备。,临床应用,.,

11、34,（八）手术后呼吸衰竭,可应用于防治手术后呼吸衰竭，在COPD或充血性心衰患者行肺切除术后的作用尤为明显B级 但不建议在上呼吸道、食道、胃和小肠术后的呼吸功能不全中应用。,临床应用,.,35,（九）肺炎,失败率较高，应用需要综合考虑患者的临床状况和疾病的进展等问题，权衡利弊。对于合适的患者，可以常用在ICU中密切监护下实施NPPV治疗C级。 一旦治疗失败，应及时气管插管。,临床应用,.,36,（十一）胸壁畸形或神经肌肉疾病,指征：（1）症状：疲劳、晨起头痛、嗜睡、恶梦、遗尿、呼吸困难等； （2）体征：肺心病； （3）气体交换指标； （4）急性呼吸衰竭恢复期但存在CO2潴留或因急性呼吸衰竭反

12、复住院； （5） FVC50%预计值。 如果有咳嗽排痰能力和吞咽功能障碍者，不宜应用NPPV。,临床应用,.,37,（十）急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）,不建议常规应用，但对于特别适合者可在密切监护下试行治疗C级。如NPPV治疗12 h后低氧血症不能改善或全身情况恶化，应及时气管插管有创通气。,临床应用,.,38,（十二）胸部创伤,指征：予以足够的局部镇痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血症，且没有其他并发症和无创通气的禁忌证。首选CPAP治疗。B级,临床应用,.,39,（十三）拒绝气管插管的呼吸衰竭,对于拒绝气管插管的呼吸衰竭患者，NPPV可以作为一种有效的替代治疗C级。,临

13、床应用,.,40,（十四）其他疾病,如:肺囊性纤维化 支气管扩张症 气管插管前改善氧合 辅助纤维支气管镜检查及辅助麻醉手术等,临床应用,.,41,气压伤,常见的不良反应及防治,原因：压力过高等 对策：上机时压力从底逐渐上调,常见问题及解决方法(一):不耐受,.,43,常见问题及解决方法(二):同步差,患者因素:1.呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸 2.低氧血症纠正:提高FiO2,提高IPAP 或EPAP 3.气道阻力过高:排痰.解痉剂 4.精神紧张 呼吸机因素:1.漏气过多: 2.参数设置不合理:CPAP,S/T ,Rise time ,Ti 3.触发灵敏度不合适：对呼吸较快者设较高的触发灵敏

14、度；对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度。,.,44,常见问题及解决方法(三):口咽干燥,减少经口漏气 多喝水 使用加温湿化器,.,45,常见问题及解决方法(四):罩压伤,主要在鼻梁、鼻翼两侧; 用胶可以减轻压力,同样可以减轻漏气 对连续使用无创呼吸机的患者每隔4 h放松1次，每次1530 min，并对局部皮肤按摩，在鼻翼两侧涂凡士林，减少摩擦和损伤。 如出现破溃，可用金霉素眼膏或百多邦软膏外涂，注意保持局部清洁，定时换药，防止继发感染。,.,46,常见问题及解决方法(六):胃胀气,以最低的压力保证PaO2 50mmHg 少说话 胃肠减压：在IPAP20cmH2O时可用胃肠减压！,.,47,常

15、见问题及解决方法(七):误吸,有误吸可能的患者尽量不用 半卧位 避免饱餐后立即无创通气,.,48,常见问题及解决方法(八):排痰障碍,鼓励患者主动排痰 对痰多、不易排出患者可进行雾化吸入。 若患者出现咳嗽咳痰剧烈，可停机2030 min，让患者休息片刻，将痰咳出，并及时漱口。,.,49,常见问题及解决方法(九):睡眠性上气道阻塞,睡眠时上气道肌肉松弛所致 1.侧卧位睡眠 2.应用下颌托 3.应用较高的EPAP,.,50,50 XXXXXXX ResMed YR MONTH,各项报警记录的含义,High Leak: 面罩或管路存在大量漏气超过20秒. Low Pressure: 面罩内气体压力低于报警设定值 High Pressure: 面罩内压力超过报警设定值. Low Minute