CRRT时机ppt课件

1、.,1,.,2,Renal Replacement Therapy,上海交通大学医学院附属仁济医院肾脏科,陆任华,.,3,急性肾损伤（AKI）定义,2005年，AKIN专家组 制定了AKIN标准 :,AKl定义：病程在3个月以内，包括: 血、尿、组织学及影像学检查所见的 肾脏结构与功能的异常。,AKI诊断标准：48小时内血清肌酐（Scr）上升26.5mol/L或较基础 Scr水平增加50%，和（或）尿量0.5mlkg-1h-1持续6h以上。,AKIN group, Critical Care ,2007,.,4,AKI的流行病学, 国外：, 住院AKI发生率3-5%；, ICU中AKI发生率3

2、0-50%，其中4-5%需要透析治疗； 需要透析的AKI患者死亡率仍高居50-60%。,Soni SS,Blood Purif,2009 Hoste F.A,Critical Care,2008,waikar SS,JASN,2006, 国内：, 住院AKI发生率:0.12-3.38%; 病死率:5%-37.9%。,陆任华, 中国危重病急救医学,2011,方艺,中华肾脏病杂志,2007 张彤,中华肾脏病杂志,2005,.,5,AKI的病因,.,6,AKI病因的流行病学,the Madrid ARF Study ,FernandoLiano,KI,1996,.,7,背景 肾脏替代治疗（RRT）是

3、重症AKI主要治疗方法, ,CRRT IHD SLED PD等, 目前， 在ICU中重症AKI的肾脏替代治疗中， CRRT 是澳大利亚常规治疗模式，许多发展中国家CRRT 的应用也在逐渐增加。,.,8,Renal Replacement Therapy, 根据治疗持续的时间：, 间歇性血液透析（Intermittent HemoDialysis ，IHD） 连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal,Replacement Therapy ，CRRT）, 缓慢低效的血液透析（Slow Low Efficiency Dialysis ，,SLED）,.,9,血液净化的原理, 扩散/弥散

4、作用 (Diffusion) 由于半透膜两侧溶,液的浓度差，溶质从高浓度一侧跨膜移动到低 浓度一侧，逐渐达到膜的两侧溶质浓度相等。, 清除小分子溶质或电解质, 对流作用(Convection) 溶质伴随含有该溶质的,溶剂一起通过半透膜的移动，称对流。, 跨膜的动力是膜两侧的水压差，通过该压差，,溶质随水的跨膜移动而移动。, 清除中大分子量的溶质,.,10, 吸附作用（Adsorption）是通过正负电荷的相互作,用或范德华力和透析膜表面的亲水性基团选择性 吸附某些蛋白质、毒物及药物( 如补体/炎症介质、 内毒素等)。, 在治疗过程中，血液中某些异常升高的蛋白质、,毒物和药物等选择性地吸附于透析

5、膜表面，使这 些致病物质被清除，从而达到治疗目的。, 清除炎症介质和内毒素,.,11,滤器结构,滤器本质 隔着半透膜的两个腔,.,12,血流和置换液膜内/中空纤维内,中空纤维,.,13,超滤液和透析液膜外/中空纤维外,透析液,.,14,血流,血流,透析液,透析液,.,15,Ultrafiltration Blood Membrane Filtrate,Positive Pressure UF, all CRRT ,Negative Pressure UF, all CRRT,Osmotic Pressure UF, PD ,.,16,Red Blood cell Bicarbonate Chl

6、orine Potassium,Diffusion Urea Creatinine,Blood Membrane Filtrate,Associated with Dialysate ,.,17,Convection,Urea Creatinine Red Blood Cell Bicarbonate Chlorine Potassium,Positive Pressure,Blood Membrane Filtrate,.,18,Red Blood cell Chlorine Potassium,Adsorption Urea Creatinine,Blood Membrane Filtra

7、te,Inflammatory Mediators,.,19,溶质清除主要机制,500 Daltons,5000 Daltons,50000 Daltons,调节及维持患者血液中的水分,电解质,酸硷及游离状态的溶质等的平衡, 清除部分对身体有害的成分的体外血液净化治疗,对流 HD 弥散,HF,溶质清除 透析器,高通透析器,滤器,灌流器 HF+HP 吸附,.,20,IHD 模式：HD（弥散） 时间：短，4-5Hr 优点：迅速清除毒素并纠正水电解质酸碱平衡紊 乱 缺点：, ,血流动力学不稳定 炎症因子清除不充分 造成新的缺血性肾损伤 难以床边进行（需要水处理设备）,.,21,Continuous

8、Renal Replacement,Therapy,.,22,CRRT的发展, 1977年Karmer最初创造了连续性动静脉血液滤过（CAVH）,技术治疗急性肾衰竭，在很大程度上克服了传统的间歇性 血液透析（IHD）所存在的“非生理性”治疗的缺陷，标志,着一种新的连续性血液净化技术诞生。, 1982年，美国FDA批准CAVH可在重症监护病房（ICU）应用，,从而相继衍生出, 连续性动静脉血液透析（CAVHD） 动静脉缓慢连续超滤（CAVSCUF）, 连续性动静脉血液透析滤过（CAVHDF）等技术,.,23, ,静脉静脉血液滤过（CVVH） 静脉静脉缓慢连续性超滤（VVSCUF） 连续性静脉静脉

9、血液透析（CVVHD） 连续性静脉静脉血液透析滤过（CVVHDF), 1995年，在美国圣地亚哥召开的首届国际性CRRT学术会议 上，CRRT被正式定义。 近年来，随着新的CRRT理念的形成， CRRT已从单纯的肾脏 替代治疗发展为多器官功能的支持，从而提出以持续性血 液净化(continuous blood purification, CBP)的命名更为合适。,CRRT的发展 随着中心静脉双腔导管在临床中的普及，又衍生出了,.,24,CRRT, 2000年，第一届ADQI会议上对CRRT的定义做了明 确规定：CRRT是指每日持续24小时或目标持续24,小时的替代受损肾脏功能的体外血液净化治疗

10、。, 模式：SCUF、CVVHD、CVVHF、CVVHDF、,HVCVVH等（弥散，对流，吸附）, 时间：长，=24Hr,Acute Dialysis Quality Initiative,.,25,CRRT 优点：, ,血液动力学稳定 更有利于纠正酸碱及电解质紊乱 具有更高的溶质清除率 可以更多地清除体内水分 可以大量清除炎症介质和细胞因子 更便于临床的营养支持治疗 更符合生理状态等,.,26,CRRT, 缺点：, 持续抗凝引起出血等并发症, 长时间治疗影响了其它检查治疗的介入, 长时间的血膜接触对机体补体系统、凝血系统、纤溶,系统、免疫系统的不良影响, 大量透析液和置换液对机体内环境的影响

11、 护理和经济承受能力等方面的问题,.,27,预后：IHD vs CRRT,.,28,IHD vs CRRT, Swartz等在一组383例AKI患者的研究中发现, 未经校正的患者死亡率在CRRT组明显高于IHD组, 用患者的合并症和危重程度进行校正后，CRRT组患者,的死亡率显著下降, 提示了CRRT较IHD可以更好的改善AKI患者的预后，提,高患者生存率,Swartz RD. Clin Nephrol, 2005, 63(5): 335 345.,.,29,IHD vs CRRT, 法国一项前瞻性多中心随机对照的研究显示, 对21个ICU， 360例AKI患者比较了CRRT和IHD对患者生存

12、,率的影响, 结果两组患者的60天生存率未显示有统计学差异(33,VS 32，95CI：8.811.1),Vinsonneau C. Lancet, 2006, 368(9533):,379 385.,.,30,可能的原因 多数研究中行CRRT的患者危重程度相对行IHD者高。 选择CRRT的患者存在：, ,疾病危重度高 心血管稳定性差 合并多脏器功能不全 不能耐受IHD, 研究无法做到真正的随机对照，造成组间的可比性 较差。, ,CRRT的治疗条件 CRRT的处方及时机 医护人员的主观认识和技术水平 患者的自身意愿和经济条件等,.,31,IHD vs CRRT, 30项RCT研究和8项前瞻性队

13、列研究的荟萃分析结,果显示：, IHD和CRRT对AKI患者的病死率相似, 进一步分析发现：, 在血流动力学稳定的患者中，CRRT未显示明显的优势 在血流动力学不稳定的患者中，CRRT能更显著地改善,患者的生存率,Pannu N. JAMA, 2008, 299(7): 793 805.,.,32,目前的观点, CRRT在重症AKI患者的抢救中具有IHD不可替代的,优势, 仍需更多的RCT研究为阐明CRRT在重症AKI患者预,后中的作用提供依据,.,33,SLED, ,SLED是介于IHD和CRRT之间的一种治疗模式 模式：HD（弥散） 时间：稍短，8Hr 优点 具有CRRT血液动力学稳定的优

14、点 与CRRT相比，无需频繁更换置换液的袋子，既节省劳 力，又减少了细菌入侵导致感染的风险 Moore I, Crit Care Med, 2009; 37：496 500.,.,34,SLED, 一项上海市多中心前瞻性随机对照研究中，比较 了CVVH和SLED在肝移植术后AKI患者中的疗效，,结果显示：, SLED组和CVVH组患者的生存率和肾脏存活率无显著差,异, 两组治疗的安全性相似,陆任华, 严玉澄等.上海交通大学学报医学版,2008, 28: 1010 1014.,.,35,SLED, 近年来被普遍应用于ICU中, 是一种安全、有效、经济、易被医护人员接受的,RRT治疗模式, 与IH

15、D、CRRT一样是危重AKI的RRT选择之一,Kielstein JT, J Nephrol, 2010; 23(5): 494 501.,Enrico Fiaccadori, NDT, 2007, 22: 529 537.,.,36,Continuous Renal Replacement,Therapy,.,37,主要内容, CRRT适应症和禁忌症 CRRT治疗前患者评估 CRRT治疗时机, CRRT治疗模式 CRRT治疗剂量,.,38,主要内容, CRRT适应症和禁忌症 CRRT治疗前患者评估 CRRT治疗时机, CRRT治疗模式 CRRT治疗剂量,.,39,CRRT适应症,肾脏疾病,非

16、肾脏疾病,Blood Purification Standard Operating Procedure（2010）,.,40,肾脏疾病, 重症急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳定和需,要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并：, 严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡 心力衰竭、肺水肿 脑水肿, 急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 外科术后、严重感染等, 慢性肾衰竭（CRF）合并急性肺水肿、尿毒症脑病、,心力衰竭、血流动力学不稳定等。,Blood Purification Standard Operating Procedure（2010）,.,41, 大多数危重患者的心血管系统不能耐受IHD造成的负,

17、担, CRRT缓慢和等渗清除液体，纠正容量负荷，左室充,盈压逐渐降低，保持血流动力学的稳定, CRRT对血流动力学稳定性的改善，有助于保护和恢,复肾功能, 心血管抑制因子的清除有利于增加心肌对心血管活性,药物的敏感性，有利于心功能的恢复,AKI伴心血管功能衰竭,.,42, IHD易导致失衡综合征，脑水肿加重，颅内压升高，,脑血流灌注压下降，甚至发生脑疝和死亡。, CRRT时血浆渗透压缓慢下降，血流动力学稳定， 可进一步保护脑灌注压，是AKI合并脑水肿首选的,治疗方法。,AKI合并脑水肿,.,43, 高分解代谢患者需要补充足够的热量和蛋白质， 必然要通过静脉营养输入大量液体， CRRT不存在,输

18、液及蛋白摄入量的限制，能够实现这一目标。, 能够清除代谢产物，保持内环境稳定。,AKI合并高分解代谢,.,44, 过高热等,非肾脏疾病 多器官功能障碍综合征（MODS） 脓毒血症或败血症性休克 急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 挤压综合征 5.12汶川地震 乳酸酸中毒 急性重症胰腺炎 心肺体外循环手术 慢性心力衰竭 肝性脑病 药物或毒物中毒 严重液体潴留、需要大量补液 电解质和酸碱代谢紊乱 肿瘤溶解综合征,Blood Purification Standard Operating Procedure（2010）,.,45, ,CVVH能改善急性胰腺炎动物对内毒素的低反应性 减轻主要组织相容性复合

19、物II和CD14表达下调程度 提高多形核粒细胞氧化爆发和吞噬功能 显著降低胰腺炎时的细菌转位和内毒素血症 Yekebas EF,et al. Crit Care Med. 2001 Jul;29(7):1423-30. Yekebas EF,et al. Ann Surg. 1999 Apr;229(4):514-22.,急性坏死性胰腺炎 急性坏死性胰腺炎属SIRS的一种，CRRT具有很强的 指征。 Yekebas等发现,.,46, 急性肺损伤为CRRT另一个有前景的适应征。 目前推测CRRT治疗急性肺损伤可能的机制有, 清除大量血管外肺水，纠正肺间质和肺泡水肿 清除炎症介质，调节炎症反应调控

20、网络 低温效应等,急性肺损伤,.,47,急性肺损伤, Ullrich等对内毒素诱发的急性肺损伤猪进行平衡的高容量,CVVH治疗, 虽然CVVH未能改善体循环和肺循环血流动力学指标, 但CVVH治疗后5小时，动脉血氧分压明显升高，同时伴有气道峰压,和肺顺应性降低,Ullrich R. et Anesthesiology. 2001 Aug;95(2):428-36., Su等对油酸诱导的急性肺损伤犬模型进行高容量CVVH治疗,发现, CRRT组的血流动力学参数和肺功能参数均全面优于单纯机械通气组,Su x,Intensive Care Med. 2003 Nov;29(11):2034-42,.

21、,48, 肝功能衰竭时常伴大量毒素， CRRT作为肝衰竭的支持疗法，,不但可以控制水电解质酸碱平衡，还能清除大量炎性物质和 毒素。, Ozdemir的研究发现, CVVHDF能降低肝衰竭患者血氨与胆红素的浓度 提高肝性脑病的清醒率，为肝移植创造条件。, 此外，肝衰竭患者常合并颅内高压，是导致死亡的重要原因，CRRT,治疗过程中患者颅内压常保持稳定。, 有人甚至发现，CRRT可减轻脑水肿程度，而一旦停止CRRT 治疗则脑水肿又见恶化，推测和CRRT清除某些血管内皮舒,张因子有关。,肝功能衰竭,Ozdemir FN. Hemodial Int. 2006 Oct;10 Suppl 2:S28-32

22、,.,49, CRRT技术中的持续性缓慢超滤（SCUF）, 可缓慢地除去体内过量潴留的水钠 降低心脏前负荷, 降低心室和肺循环的灌注压, 一部分患者在SCUF治疗后，常有自发性利尿出,现，伴有血流动力学和肾功能的改善,难治性心力衰竭,.,50,难治性心力衰竭 Lauer等对利尿剂反应差、重度浮肿、心功能IV级的顽固 性CHF患者行CRRT治疗，发现 清除患者的水负荷 降低外周血管阻力 提高心脏指数 Lauer A. Am J Kidney Dis,1998,12,11 Canaud等报道了52例心功能级的患者，平均治疗 9.010.5天后，, ,体重平均下降9.25.0kg，且血流动力学稳定

23、24/52心肾功能明显改善， 15/52有心功能改善 约有一半左右的患者产生自发性利尿 Canaud B,Nephrol Dial Transplant. 1998;13 Suppl 4:51-5,.,51,乳酸酸中毒, CRRT治疗乳酸酸中毒的主要优点, 可输注大量碳酸氢钠而不致发生高钠血症、心衰等不良反应 弥散或对流尚可清除一定量的乳酸分子, Raimondi报道采用CAVH治疗一例伴发严重乳酸酸中毒的患者， 共输入含2000mmol碳酸氢钠的置换液，血钠反而略有下降，,酸中毒纠正。,Raimondi ,Ups J Med Sci. 1995;100(2):143-9., Jenkins等

24、采用CAVHD技术治疗七例乳酸酸中毒的儿科患者，,采用碳酸氢盐透析液，可有效地纠正酸中毒，并可使阴离子 间隙降低，未发现二氧化碳分压升高。,Jenkins ,ASAIO Trans. 1990 Jul-Sep;36(3):M465-6.,.,52,挤压综合征, 挤压综合征又称创伤性横纹肌溶解综合征, 患者多有外伤或自体挤压伤史，大量肌纤维溶解, 临床表现为脱水、血压下降及酱油色尿，属高分解状态。, CRRT能有效清除肌肉损伤产生的肌红蛋白，纠正水、电解质及酸碱,失衡, Shigemoto等用CRRT成功治疗治愈1例挤压综合征患者。, 治疗96h后，患者血肌红蛋白、尿素氮、肌醉、碱性磷酸酶和血钾

25、均,恢复正常.,Shigemoto.Renal Failure, 1997,19:711, Mikkelsen的研究也发现应用 CVVHDF可有效清除肌红蛋白，,改善高代谢状态。,Mikkelsen ts,Acta Anaesthesiol Scand. 2005 Jul;49(6):859-64.,.,53,急性肿瘤溶解综合征 急性肿瘤溶解综合征是一组严重代谢紊乱性疾病, ,常见于肿瘤治疗过程中肿瘤细胞大量破坏 高尿酸血症 高钾血症 高磷血症 易并发低钙血症/酸中毒及肾功能衰竭, 常规血透对尿酸/磷的清除效果也很好，但CRRT对 血流动力学不稳定的患者更有利，对高危患者还可 以起到预防AKI

26、的作用。 agha-razii m，Clin Nephrol. 2000 Jul;54(1):59-63,.,54,严重水电解质平衡紊乱, CRRT具非常强大的溶质清除力，如, CVVHD以透析液流速为2升/小时为例，则可产生近50L/d,的溶质清除量，相当于正常人体内体液的总量, 即使最顽固的水电解质紊乱也可得到迅速纠正，且内环境,的波动要远远小于常规间歇血透, 临床实践表明，严重低钠血症患者在接受CVVH治疗 48h后，血钠浓度上升（100.93.99 mmol/L140.3 1.6）APACHE评分明显改善。,Ji X， Int J Artif Organs. 2007 Feb;30(2

27、):176-80.,.,55,高 热, 重症感染，中枢神经系统病变或体温调节机制紊乱,导致的高热，传统降温方法效果差者，可应用正常 体温或低温的透析液（或置换液）进行CRRT治疗。,.,56,欧洲ICU中CRRT应用指征, ,少尿（尿量6.5 mmol/L)； 严重代谢性酸中毒 (血pH30 mmol/L)； 明显的组织水肿 (尤其是肺)； 尿毒症性脑病； 尿毒症心包炎；尿毒症神经/肌肉损伤； 严重高钠血症 (160 mmol/L)或低钠血症 (115 mmol/L)； 难以控制的高热； 药物过量和可透析的毒素； 有肺水肿或ARDS的危险性，需大量输入血制品又有凝血机制障碍,者。 达到其中一项

28、标准的可以开始CRRT治疗，达到两项标准的立即开始CRRT 治疗，未达到标准但出现精神错乱也须进行CRRT治疗。 MethaRL.BloodPurif,2001,19(2):227-232,.,57,禁忌症, CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用：, 无法建立合适的血管通路 严重的凝血功能障碍, 严重的活动性出血，特别是颅内出血,Blood Purification Standard Operating Procedure（2010）,.,58,主要内容, CRRT适应症和禁忌症 CRRT治疗前患者评估 CRRT治疗时机, CRRT治疗模式 CRRT治疗剂量,.,59,治疗前患者评估, 选择合适的治疗对象，以保证CRRT的有效性及安,全性。, 患者是否需要CRRT治疗应由有资质的肾脏专科或,ICU 医师决定。, 肾脏专科或ICU 医师负责患者的筛选、治疗方案,的确定等。,Blood Purification Standard Operating P