抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识(2012年更新版)

1、抗血小板药物消化道损伤防治的中国专门人才共识(2012 )，抗血小板药物消化道损伤防治的中国专门人才共识组，大量临床研究证实抗血小板治疗是有利于血栓塞栓塞性疾病一级和二级预防的抗血小板药物是一把双刃剑，在抑制血小板活化和血栓形成的同时，对消化道黏膜造成损伤， 在溃疡形成和出血严重的情况下，患者可能被领便当，背景、共识提出的宗旨、抗血小板药物消化道损伤的防治中国专门人才共识，是提醒临床医师注意抗血小板治疗和云同步消化道损伤的预防，旨在通过心脏科医师和消化科医师的合作，使更多的心脑血管疾病患者从抗血小板治疗中受益。 共识的主要内容是流行病学阿司匹林和氯吡格雷对消化道损伤的反应历程抗血小板药物对消化

2、道损伤的临床表现和特点长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛选和ppi联合氯吡格雷对抗血小板药物消化道损伤的处理抗血小板治疗患者内窥镜治疗的长期随访， 共识的主要内容是流行病学阿司匹林和氯吡格雷对消化道损伤的反应历程抗血小板药物对消化道损伤的临床表现和特点长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛选和ppi联合氯吡格雷抗血小板药物消化道损伤的治疗抗血小板药物治疗患者的内窥镜治疗长期随访、流行病学， 抗血小板药物使用现状美国约5000万患者服用阿斯匹林，每年接受皮肤冠状动脉介入治疗(pci )后，接受双联抗血小板治疗的120万中国为pci需要双联抗血小板治疗的患者，2005年注册数为1.0万人，20

3、08年约1.6万人2011年超过3.0万人，流行病学、抗血小板药物的消化不良反应，研究显示阿司匹林使消化道损伤的危险性增加了2.4倍的1.4项目安慰剂对照研究的元分析，阿司匹林引起严重消化道出血的绝对危险性每年为0.12%，和接触剂量相关的一级预防元分析， 阿司匹林使消化道出血的发生率增加了1.37倍这一回顾性病例对照研究显示，氯吡格雷(75mg/d )和阿司匹林(100m/d )引起消化道出血的危险性类似，相对危险度分别为2.7和2.8，阿司匹林和氯吡格雷并用消化道出血的发生率明显高于一种抗血小板药，其风险增加2.3倍， 共同认识主要内容的流行病学阿司匹林和氯吡格雷对消化道损伤的反应历程抗血

4、小板药对消化道损伤的临床表现和特征长期抗血小板药对患者消化道损伤的筛选和ppi和氯吡格雷并用抗血小板药对消化道损伤的处理抗血小板药对患者内窥镜治疗的长期随访， 阿司匹林和氯吡格雷对消化道损伤的反应历程，1局部作用：对消化道粘膜有直接刺激作用，直接作用于胃黏膜磷脂复合物层，破坏胃黏膜疏水保护屏障的胃内释放更多散摊子和白三烯等细胞毒性物质，也能刺激和损伤胃粘膜，损伤肠粘膜屏障。 2全身作用：阿司匹林可乙酰环氧化物酶(cox )活性中心丝氨酸，抑制胃黏膜的cox-1和cox-2活性，减少前列腺素(pg )的生成。 pg主要控制胃肠血流和粘膜的功能。 pg生成减少是阿司匹林致胃肠粘膜损伤的主要原因。

5、(1)阿司匹林、阿斯匹林和氯吡格雷能引起消化道损伤的反应历程，这种药物通过阻断血小板膜上的adp接纳体发挥抗血小板作用。 与阿斯匹林不同，adp受体拮抗剂直接损伤消化道黏膜可以抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子，阻碍新生血管的生成，影响溃疡愈合adp受体拮抗剂可以加重已存在的胃肠黏膜损伤，包括阿司匹林、nsaids、幽门螺杆菌(hp )感染引起的消化道损伤(二) adp受体拮抗剂、共识的主要内容是、 流行病学阿司匹林和氯吡格雷对消化道损伤的反应历程抗血小板药对消化道损伤的临床表现和特征长期抗血小板药对患者消化道损伤的筛选和ppi和氯吡格雷联合抗血小板药对消化道损伤的处理抗血

6、小板药对患者内窥镜治疗的长期随访，抗血小板药对消化道损伤的临床表现和特征，阿司匹林的副作用在消化系统近年来，接受双联抗血小板治疗并用ppi的患者居多，下消化道出血的发生率明显高于上消化道出血。 1常见症状：恶心、呕吐、上腹部不适或皮肉之苦、拉肚子、吐血、黑便等。 2常见病变：消化道黏膜糜烂、溃疡、危及生命的消化道出血和穿孔、少见的肠狭窄等。 阿司匹林溃疡的临床特点多见于药史、老年女性，多为无痛性，胃溃疡多见于二指肠溃疡，易发生出血和穿孔。 (1)临床表现、抗血小板药物致消化道损伤的临床表现和特点、发生时期：服药后1.2个月内处于消化道损伤的多发阶段，3个月达到顶峰。 与接触剂量的关系：由于在一

7、定范围内阿司匹林的抗血栓作用不随接触剂量增加而增加，建议长期使用阿斯匹林应选择与最低有效接触剂量(75100 mg/d) 3.剂型的关系。 (二)抗血小板药和消化道损伤、抗血小板药对消化道损伤的临床表现和特点，4 .与年龄的关系：老年患者是抗血小板药消化道损伤的高危人群，年龄越大危险越大。 5 .与hp感染的关系： hp感染增强阿司匹林的消化道损伤作用。 在开始长期抗血小板治疗之前，有条件的患者应该检测并根除hp。 6 .联合用药：抗血小板药物联合使用或抗血小板药物和抗凝血药物联合使用可使上消化道出血的风险增加2.7倍。 (二)抗血小板药物和消化道损伤，共同内容，流行病学阿司匹林和氯吡格雷对消

8、化道损伤的反应历程抗血小板药物对消化道损伤的临床表现和特点长期抗血小板药物对患者消化道损伤的筛选和ppi和氯吡格雷联合抗血小板药物对消化道损伤的防治患者的内窥镜治疗长期随访； 长期抗血小板药物对患者消化道损伤的筛选和预防、标准化筛选流程图，hp :幽门螺杆菌； ppi :质子泵阻化剂h2 ra:h2受体拮抗剂，长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛选和预防，1规范抗血小板治疗的适应证：初级预防，二级预防：心血管危险层：中高风险患者的中国心血管病预防指南：适应证患者， 应合理特罗尔抗血栓药并用的时间，减少抗血栓药的长期并用的长期抗血小板药治疗患者消化道损伤的筛选和预防，识别消化道损伤的高危人群：

9、年龄在6.5岁以上的低剂量阿斯匹林(100mg/d ) 既往消化道疾病患者2联抗血小板治疗的患者并用抗凝血药的患者，如nsaids和糖皮质激素并用患者hp感染、吸烟、饮酒等，采用长期抗血小板药治疗患者消化道损伤的筛选和预防3抗血栓药的合理并用：长期与抗凝血药的华法令钠和抗血小板药并用时， 应把药量调整为最低有效量，阿司匹林为75100mg/d，氯格雷为75 mg/d，华法林的量为国际标准化比率(inr )目标价值2.0.2.5，4，与4种检测根除hp :目前推荐的检测方法为13c或14 c呼气试验、粪便hp抗原检测检查前停用抗微生物剂和注射剂至少4周，停用ppi至少7 d。 建议长期抗血小板治

10、疗前检查hp，阳性者应根绝。长期抗血小板药物对患者消化道损伤的筛选和预防，5h2受体拮抗剂(h2ra )对消化道损伤的预防，h2ra的疗效优于安慰剂，但不如ppi的优点是费用低，不能使用ppi的患者在法莫替丁和氯吡格雷之间没有药物相互作用， 由于被认为具有保护胃黏膜作用的cyp2c19的强力抑制剂，影响氯吡格雷的活性化，采用6ppi预防消化道损伤： ppi是预防抗血小板药物相关消化道损伤的首选药物高风险患者，在抗血小板药物治疗的前6个月并用ppi，6个月后变更为h2ra， 可断断续续服用ppi的流行病学阿司匹林和氯吡格雷对消化道损伤的反应历程抗血小板药对消化道损伤的临床表现和特征长期抗血小板药

11、治疗患者消化道损伤的筛选和ppi和氯吡格雷联合抗血小板药消化道损伤的治疗抗血小板药治疗患者的内窥镜治疗的长期随访， ppi联合氯吡格雷近年来，氯吡格雷和ppi的药物相互作用广泛关注氯吡格雷和ppi药代动力学之间的相互作用差异和临床心脑血管事件的结果差异，5种ppi对cyp2c19具有竞争性的抑制作用，其中雷贝拉唑的抑制作用最低。 ppi与氯吡格雷联用，(1)ppi影响氯吡格雷的抗血小板作用，ppi干扰氯吡格雷的抗血栓作用的证据主要是药效学的体外研究和血小板活性的检测以血小板粘聚力为替代终点的随机对照研究表明，奥美拉唑减弱了氯吡格雷的血小板聚集抑制作用， ppi联合氯吡格雷对(二) ppi对服用

12、氯吡格雷患者心血管事件的影响，氯吡格雷和ppi联合增加心血管事件风险的证据：包括1.3事件研究在内的674例4.8患者的meta分析结果显示，ppi与心血管病事件发生和死亡风险增加相关basket研究发现，pci术后氯吡格雷和ppi并用的患者3年后心肌梗死发生率上升1倍，经校正后，ppi并用仍是独立的预后因素。 2 -氯吡格雷联合ppi不增加心血管事件风险的证据： cogent研究是目前ppi做评估双联抗血小板治疗冠心病患者利益和风险的唯一大规模前瞻性随机安慰剂对照研究。 本研究提前结束，但对3761例人选患者的分析显示，预防性使用奥美拉唑后6个月消化道事件减少了6.6人，两组心血管事件无明显

13、差异。 但ppi对接受双联抗血小板治疗患者心血管事件的影响，更大规模的随机对照研究还需要提供进一步的证据。 ppi与氯吡格雷并用，证明(二) ppi对服用氯吡格雷患者心血管事件的影响，3ppi是心血管事件的独立危险因素： plato研究回顾性分析显示，无论氯吡格雷组还是替代氯吡格雷组，ppi组终点事件的发生率均无ppi组(pppi组) 取代格雷罗ppi组，hr=1.30 )，ppi提示acs患者是引起心血管事件的独立危险因素。 kwok等人根据2.3项的研究元分析，没有证据显示ppi和氯吡格雷并用心血管事件的危险性不同的抗血小板药物治疗时，如果并用ppi心血管事件的风险也增加(0r=128 )

14、，ppi是心血管事件的独立危险因素如上所述，尽管ppi和氯吡格雷在药代动力学上有相互作用，但体外血小板功能研究证明ppi会减弱氯吡格雷的抗血小板作用。 然而，目前，ppi增加服用氯吡格雷的心血管病患者的心血管病事件和死亡率，在大规模的临床研究中尚未得到证实。 消化道出血高风险患者需要同时使用ppi，但考虑到不同ppi对氯吡格雷抗血小板作用的影响，建议避免使用cyp2c19抑制作用强的ppi，如奥美拉唑或埃索美拉唑。共识的主要内容是流行病学阿司匹林和氯吡格雷对消化道损伤的反应历程抗血小板药物对消化道损伤的临床表现和特点长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛选和ppi联合氯吡格雷抗血小板药物消化道

15、损伤的处理抗血小板治疗患者的内窥镜治疗长期随访， 抗血小板药消化道损伤的处理1 .抗血小板药：使抗血小板药的消化道损伤的处理无效2 .关于替代治疗：对溃疡出血复发的危险性高的患者，不建议使用氯吡格雷代替阿司匹林，而是阿司匹林和ppi联合治疗的现在， 没有证据显示其他抗血小板药物代替阿斯匹林安全有效，尤其是作为心血管病的一级预防，抗血小板药物消化道损伤的处理3 .消化道损伤的治疗：应选择ppi、h2ra和黏膜保护剂，其中ppi是阿斯匹林相关消化道损伤的预防和治疗首选药物。 4.hp根除治疗：建议长期服用抗血小板药物的患者检测hp并将其根除。 目前建议采用ppi、克拉红霉素、阿莫西林和注射剂四联疗

16、法，疗程为1014 d。 共识的主要内容是流行病学阿司匹林和氯吡格雷对消化道损伤的反应历程抗血小板药物对消化道损伤的临床表现和特征长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛选和ppi联合氯吡格雷对抗血小板药物消化道损伤的处理抗血小板治疗患者的内窥镜治疗的长期随访， 抗血小板治疗患者的内窥镜治疗在使用抗血小板药的内窥镜治疗中，明确适应证，评价患者的疾病和内窥镜操作出血的危险， 共同认识主要内容流行病学阿司匹林和氯吡格雷对消化道损伤的反应历程抗血小板药对消化道损伤的临床表现和特征长期抗血小板药治疗患者消化道损伤的筛选和ppi和氯吡格雷联合抗血小板药消化道损伤的治疗抗血小板药治疗患者内窥镜治疗的长期随访

17、、长期随访， 长期应用抗血小板药物的患者临床检查消化道损伤的发生，注意有无黑便，定期进行便隐血和血液检查，阿司匹林是心脑血管疾病患者长期抗血栓治疗的基础，包括初级预防和二级预防。 对适应症患者应坚持长期抗血小板治疗，并采取适当措施避免和减少消化道损伤的发生。 长期使用阿司匹林的最佳接触剂量为75100mg/d，少量的阿司匹林也能导致消化道损伤，不同剂型的阿司匹林在消化性溃疡和消化道出血的危险没有明显差异。 adp受体拮抗剂(如氯吡格雷)可加重消化道损伤。 消化道出血的高危人群： 6.5岁，消化道溃疡和出血史，并发hp感染，抗血小治疗和抗凝血治疗，nsaids，并用糖皮质激素类药物治疗的患者。 长期服用抗血小板药物的高危人群应筛选hp并将其根除，可联合ppi或h2