第三章肺部感染性疾病ppt课件

1、.第1，3章肺感染性疾病，附属南华医院呼吸机内科，2，肺炎概述第1节，末梢气，肺泡和肺间质的炎症定义，病原微生物，理化因素，免疫损伤，过敏和药物。3，柳行病学，第一，细菌性肺炎是常见的疾病。第二，肺炎发生率和死亡率上升的原因。1、致病源变化。2、人口人口老龄化、吸烟、基础病伴随及免疫功能下降3、HAP发病率增加。4、病因诊断困难。5、由于抗生素的不合理使用，细菌耐药性增加。6、部分人口贫困恶化。4，病因，肺炎的决定性因素病原体，宿主因素。原因：病原微生物物理、化学因素免疫损伤过敏药，5，致病源入侵途径，社区获得性肺炎：通过气吸血流传播的相邻感染部位扩散上呼吸机殖民地的吸附医院获得性肺炎：通过人

2、工气吸管殖民地在环境中吸入病原菌。6、发病、疾病管理、正常呼吸机防御机制龙头下呼吸机无菌裴珉姬。正常的呼吸机免疫防御机制：咳嗽反射、纤毛粘液系统、巨噬细胞。致病源下呼吸机充血，水肿纤维素渗出，细胞浸润部分病原体会引起坏死空洞。大多数肺炎的结构和功能完全恢复了。7，分类：肺叶肺炎(肺泡肺炎)小叶肺炎，8，分类：由细菌性肺炎病毒肺炎的非典型病原体引起的肺炎真菌性肺炎的其他病原体引起的肺炎(放射性肺炎、化学肺炎、脂质肺炎)，9，分类，疾病环境特定分类：社区获得性肺炎医院获得性肺炎特殊命名：人工呼吸系统相关肺炎(VAP)卫生保健相关肺炎(VAP)，10、社区获得性肺炎(CAP)是医院外发生的感染性肺实

3、质炎症，有明确潜伏期的致病源感染，住院后平均潜伏期内发生的肺炎等诊断标准：呼吸机症状发热征象血液异常x线检查有阴影排他性。11，病原体特征，一般致病源：肺炎链球菌、嗜血杆菌、卡他莫兰菌、金葡菌、军团菌、支原体、衣原体、衣原体、衣原体、病毒等细菌学特征3360G菌，12，医院获得性肺炎(HAP)，医院内肺炎(NP):患者住院时不存在，也没有潜伏期，住院后48小时在医院(包括老人疗养院、康复院)发生的肺炎。诊断标准：相同的CAP。没有感染危险的患者常见的病原菌：肺部、流动、金、大、克等有感染危险的患者常见的病原菌：金、绿、肠、克。13，病原体特征，病原学诊断：1，常见病原体：好氧G-细菌(流感、绿

4、脓杆菌、肠杆菌、不动杆菌等)，链球菌肺炎2，特点：G-菌多，耐药菌多，混合感染多，死亡率高。14，林伟表目前，症状：全身症状呼吸机症状征兆：15，诊断(3部曲)，确认肺炎，确认致病源评估重症，16，1，明确肺炎诊断，1新出现的咳嗽，咳嗽，痰或原呼吸机疾病症状恶化引起的林爽诊断，脓性痰；伴或不伴胸痛。第2列。3肺实际变形征象和/或湿罗音。4 10109/或4109/，没有核向左移动。5胸部放射检查显示伴或不伴胸腔积液的片状、斑点侵袭性阴影或癫痫变化。除结核病、肺部肿瘤、郑智薰传染性肺间质疾病、肺水肿、无机症、肺栓塞、肺嗜酸细胞浸润、肺脉管炎等外，上述14个项目中，除了5个项目外，还可以建立林爽诊

5、断。，17，2，确定致病源，1，痰2，支气管镜检查或人工气道吸入痰3，防止污染刷子4，支气管肺泡灌洗液5，经皮细针吸入6，血，胸腔积液培养7，肺组织检查和培养8，尿抗原检查。18，3，严重性评价，决定肺炎严重性的3个主要因素：决定局部炎症程度的全身炎症反应危险因素：1，病史：年龄，基本疾病，相关因素2，征象：r，p，BP，t，意识障碍，肺34，影像检查，19、CA P住院治疗标准，住院治疗标准：是以下标准之一，特别是两个以上条件并存的情况下，建议住院治疗(1)年龄65岁(2)以下基础疾病或相关因素之一， COPD糖尿病慢性心脏、肾功能衰竭恶性实体瘤或血液病获得性免疫缺陷综合症，有吸收或吸入人类

6、肺炎的可能性20、CA P住院治疗标准，(3)以下异常征象之一：呼吸频率30/分钟；脉搏120次/分钟；动脉收缩压力90mm Hg；体温40或35；有意识障碍败血症，脑膜炎等肺部感染病变。21，CA P住院治疗标准，(4)以下实验室和视频中的一个或多个： WBC20 x109/L或5 MMH g；血肌酐106mol/L或血元素氮7.1m mol/L；血红蛋白90 g/L或红细胞容积率30%；血浆白蛋白25g/L；血液培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血酶时间(APT)延长、血小板减少等败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据。x线胸片显示病变，包括肺叶1个以上、空洞、快速病变

7、扩散或胸腔积液。22，CAP状态严重度评估方法，主要为CURB65和肺炎严重度金志洙(PSI)两种评分方案。使用CURB-65标准(意识不清、呼吸频率、低血压、65岁)或PSI等预后模型，确定哪些CAP患者可以接受门诊治疗。PSI标准根据死亡风险将患者分为5个等级，预测其死亡率的能力已被多个研究所证明。根据PSI标准，死亡危险患者应接受门诊、分级危险者长期或短期住院治疗，分级危险者根据死亡危险是否增加的病史，CURB-65标准直接针对现有疾病。肺炎会加剧阻塞性肺疾病、缺血性心力衰竭、糖尿病等现有疾病，这些疾病本身可能需要住院治疗。此外，如果有罕见的疾病，如神经肌肉和镰状细胞病，可能需要住院，但

8、不影响PSI分数。23，最近修订的BTS标准(CURB-65评级)，BTS标准在1987年初进行了多次修订。最近修订的BTS标准包括意识模糊(被确定为特定的精神检查，或患者对人和地点、时间的方向障碍)、BUN 7 mmol/L (20 mg/dL)、呼吸频率30次/min、低血压(收缩期90 mmHg或舒张期60 mmHg，年龄CURB-65平分01分患者需要接受门诊治疗，2分需要住院治疗，3分需要进入ICU。简单版本(CRB-65)不需要测试BUN，适用于基本的个别从业者。24，CURB65，意识障碍(人，位置，时间的方向力障碍)氮质血症(尿素氮7mmol/l)呼吸频率(30次/分钟)低血压

9、(收缩期血压90mmHg，舒张期60mmHg)，25，PSI评分美国肺炎预后研究组，PSI评分有根据患者年龄、并发症、检查、生化检查等20个项目，每个项目的分数都不同。所有项目分数加起来，总分分为51，5170，7190，91130，130分IV等级，III等级可以门诊治疗，III等级需要观察，IV等级以上需要住院治疗。CURB65分数直接与CAP病重症相关，因此随着分数的提高，患者死亡率将大大提高，同时输入简单，在急诊室等地使用方便，应该更加广泛地采用。PSI评分更关心患者的并发症，与肺炎重症相关，不太强烈，不适合文件、急救等机构。26，PSI评分系统美国肺炎预后研究组(PORT)。27，风

10、险分数的等级，28，使用PSI标准，使用PSI标准时要综合考虑各种主观和客观因素。使死亡风险低的患者住院的原因包括：(1)肺炎本身的并发症；(2)患者潜在的疾病恶化；(3)患者不服用顾颉刚药物或不能进行门诊管理；(4)多种因素在正确的警戒值以上或略低。动脉血氧饱和度为90%，动脉血氧饱和度(PaO2)60 mmHg，引起肺炎时，被认为是死亡危险患者住院治疗的另外指令。此外，PSI标准低死亡危险(等级)患者对休克、工病实证、渗出性胸膜炎、持续口服不能治疗、社会问题(患者生活不能自理、无人照顾)、经验抗生素治疗没有反应，需要住院。需要住院的其他医学或心理社会因素包括难治性呕吐、吸毒、严重的精神疾病

11、、无家可归者、整体功能状态不良和认知功能障碍等。29，在IDSA/ATS文档中，CAP的状态严重度评估主要包括两个评分系统：Cu B- 65和肺炎严重度金志洙(PSI)，但不清楚哪个更好。CURB-65评分项目很简单，直接与CAP状态严重性相关，且易于紧急应用。PSI得分项目复杂，不适用于门诊和紧急情况。需要使用两个主要标准气管插管机械通气和增压药物的感染性休克肺炎患者，可以被诊断为绝对指向重症监护室(ICU)的重症患者。另外，符合重症肺炎次要3个标准的患者需要接受ICU。我国导游不管第一、第二标准，7个中至少有1个可以被诊断为严重肺炎。只有双氧水化金志洙300和x线胶片与双侧或多肺叶侵犯、住

12、院48小时内病变扩大50%的IDSA/ATS指南中的相应项目不同。考虑到我国的国情，规定严重肺炎的标准应该有所放宽。30，重症肺炎诊断98年版我国CAP指南，1意识障碍。2呼吸频率30次/。3 260，2/2300，需要机械通气治疗。4血压90/60。5胸部放射摄影在双侧或多发性肺叶侵犯或住院48内病变扩大50%。6尿壶：尿量20/，80/4或急性肾功能衰竭需要透析治疗。31，重症肺炎诊断标准2006版，重症肺炎诊断标准：以下征象中有一个以上可诊断为重症肺炎：建议密切观察，积极治疗，有条件的话进行ICU治疗(1)意识障碍治疗。(2)呼吸频率30次/分钟。(3)Pa 02 6 0m mH g，P

13、a02/Fi02 300，需要机械通风治疗。(4)动脉收缩期压力90m mH g，(5)感染性休克。(6)X线摄影，双侧或多肺叶侵犯或人类医院48 h内病变扩大50%。(7)尿壶：尿量20 ml/h或80 ml/4h，或并发急性肾功能衰竭，需要透析治疗。，32、严重社区获得性肺炎的标准美国成人社区获得性肺炎管理指南美国传染病协会和美国胸部科学联合发行(2007年)，第二标准呼吸频率30次/minPaO2/FiO2 250次以上肺叶浸润意识模糊/定向障碍尿毒(BUN20 mg/dL)PaO2/FiO2是动脉氧分压与吸入氧浓度之比。对于白细胞a，WBC需要考虑的其他标准包括低血糖症(郑智薰糖尿病患

14、者)、急性酒精中毒或酒精戒断综合征、低钠血症、原因不明的低谢性酸中毒或乳酸水平增加、肝硬化、郑智薰脾脏b呼吸频率而不是30次/分钟或PaO2/FiO2 250c感染，这是唯一的原因。33，1，结核病2，肺癌3，急性肺脓肿4，肺血栓5，其他。34，治疗，1，抗感染：经验治疗目标治疗(致病源治疗)2，痰排干3，治疗支持，水电解质，酸碱平衡裴珉姬，35，选择帽抗菌药物，1年轻，无基础疾病患者：共同致病源：肺炎链球菌，支原体肺炎，衣原体，衣原体，嗜血杆菌抗菌剂选择：麦克劳林、青霉素、第一代头孢菌素、新喹诺酮(如左氧氟沙星、司帕沙星、特拉法尔沙星等)。2老年或有基础疾病的患者：抗菌药物与：第二代头孢菌素

15、、内酰胺/内酰胺酶抑制剂或麦克罗特、新喹诺酮联合使用。3住院患者：抗菌药物选择：第二代头孢菌素单药或结合麦克劳林；头孢噻肟或头孢曲松单个或组合的麦克劳利德；新的喹诺酮类药物或新的麦克劳里德；青霉素或第一代头孢菌素联合喹诺酮或氨基糖苷类药物。4重症患者：抗菌药物选择：麦克劳林和头孢噻肟或头孢曲松；具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂或头孢菌素或其前一种；卡巴芬纳姆；青霉素过敏选择新喹诺酮联合氨基糖苷类药物。36，抗菌治疗，轻度： (1)轻度，重症：普通致病源：肠杆菌细菌，嗜水气单胞菌，链球菌肺炎，抗菌药物选择： 2，第三代头孢菌素(不需要铜绿假单胞菌活性因子)，内酰胺/内酰胺酶抑制剂；青霉素过敏使用麦克罗夫特联合氟喹诺酮或克林霉素。(2)重症：共同致病源：铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、不动杆菌、肠杆菌、厌氧细菌。抗菌剂与：喹诺酮或胺碘酮、头孢哌唑、哌嗪、哌拉西林、te卡西林、美洛西林等：抗舒多莫纳斯内酰胺相结合。广谱内酰胺/内酰胺酶抑制剂(替卡西