诊断学胸部和肺体格检查

1、、胸部和肺部检查，第一节胸部的体表标记，chest，指颈部以下和腹部以上的区域。 胸骨肋骨骨性心脏支架脊柱胸膜肌胸廓皮肤，胸部体表标识牌骨骼标识牌自然凹陷窝人工线或分区，一，骨性标识牌skeletal landmarks，胸骨sternum柄manubrium sternum体body剑突xiphoid process，胸骨角(louis角)、标记：肋骨与肋间的顺序(第2肋骨)气管分支心房上缘上下纵隔边界第4或第5胸椎水平、肋骨肋间的肩胛骨肩胛骨下角棘突第7颈椎棘突、第7颈椎12对肋骨肩胛骨肋间角、后胸廓、1前正中线2胸骨线(sterner ) 3胸骨旁线(parasternal line)

2、4锁骨中线(midclavicular line) 5腋地面锋(anterior axillary line) 6腋后线(posterior axillary line) 7腋中线(midaxillary line ) 8后正中线(posterior midline) 9肩胛骨线(scapular line )，3、自然凹陷和解剖区域1胸骨上窝(suprasternal fossa) 2锁骨上窝(supraclavicular fossa) 3锁骨下窝(infraclavicuular ) 6肩胛骨下区7肩胛骨间区、第二节胸壁、胸壁、一、胸壁、一)静脉、上下腔静脉闭塞时可见胸壁静脉充盈、怒张。

3、 (2)皮下气肿、皮下积存气体时，称为皮下气肿。 可见：肺、气管、胸膜受伤时，(3)胸壁压痛(4)肋间隙，(2)胸廓、前后径小于左右径比率1:1.5，正常胸廓，(1)胸廓前后径明显小于左右径细长型患者慢性消耗性疾病，胸廓前后径扩大和左右径比1:1 copd老年人矮粗侥病连珠3鸡胸4肋横隔膜沟(harrisons groove )，(4)胸廓侧变形， 膨隆：大量胸腔积液气胸严重代偿性肺气肿可平平整整或沉入：肺不张肺间质纤维化广泛性胸膜增厚粘连的肺和胸膜，一、视诊内容：呼吸运动呼吸频率呼吸节律，(一)呼吸运动； 呼吸运动以胸式呼吸肋间肌运动为主的呼吸腹部呼吸与以横隔膜运动为主的呼吸男性小盆友：以腹

4、部呼吸为主的女性：以胸式呼吸为主，胸式呼吸弱，腹部呼吸腹部呼吸弱，胸式呼吸加重呼吸困难呼吸困难(二)呼吸频率和深度，正常成人安静状态下，呼吸频率1220次/分呼吸与脉搏的比例为1:4，呼吸迟缓：呼吸频率12次/分，麻醉剂等镇静剂颅内压过高，呼吸加快：呼吸频率20次/分，发热，皮肉之苦，甲状腺机能亢进，心力衰竭等体温升高1，呼吸增加4次/分。呼吸浅：呼吸肌麻痹症、严重鼓肠、腹水和肥胖、肺部疾病、(肺炎、胸膜炎、胸腔积液和气胸)、(2)呼吸深： kussmaul呼吸、(3)节律潮式呼吸(cheyne-stokess respiration )之间的呼吸暂停(biots respiration )

5、的反应历程：呼吸中枢兴奋性下降见于中枢神经疾病，特征：呼吸运动呈波状增大或减少，与呼吸暂停交替出现浅、浅、浅、慢、潮式呼吸，特征：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规律的呼吸每次深度相等，屏气，二，触诊胸廓扩张度语音震颤胸膜摩擦感， 双手指胸廓下部前侧胸壁大拇哥为剑突，为胸廓扩张度、胸廓扩张度(thoracic expansion )，即呼吸运动度侧呼吸运动度减弱：大量胸腔积液、气胸、胸膜肥厚、大叶性肺炎等两侧呼吸运动度减弱：见肺气肿、两侧胸膜炎、支气管肺炎等声音震颤(vocal fremitus )，让受试者发出声音，声波沿着支气管、支气管、肺泡传到胸壁而产生的振动，可以用手掌触摸，也被称为触觉

6、语言震颤(tactile fremitus )，简称语言震颤。声振增强： (1)肺部炎性浸润：肺部实变，肺梗塞；(2)肺组织内有较大空洞靠近胸壁、通向支气管时，声振减弱： (1)肺泡内气过多：慢性阻塞性肺病； (2)支气管闭塞：胸腔积液、积气(4)胸膜显着增厚(5)胸膜皮下气肿、(3)胸膜摩擦感(pleural friction fremitus )，原理：胸膜因炎症、血纤蛋白沉积等原因引起胸膜变粗，呼吸时壁层与脏层胸膜摩擦，触诊时可感觉到。 特征：吸气末最显着，呼吸停止最常见部位：胸廓下前侧，可见：小室里肌肉性胸膜炎肺梗死胸膜肿瘤尿毒症严重脱水，可分为三、叩诊、叩诊音种类(二)正常肺部叩诊音

7、(三)肺下界叩诊(四)肺下界移动范围，无声同期声浊音鼓音，正常(二)肺部异常叩诊音，正常肺部叩诊音无声，无声区出现浊音、同期声、清音或鼓音时异常，提示肺、胸膜或胸壁有病理变化，浊音或同期声：肺组织含气量减少肺内含气的病变胸腔积液，胸膜肥厚胸壁疾病：水肿， 肿瘤鼓声：肺内空洞形成(腔径大于34cm，靠近胸壁)气胸清音：肺气肿可见(3)肺下界叩诊，双侧肺下界基本相同，安静呼吸时锁骨中线第6肋间隙肋线第8肋间隙肩胛骨下折角线第10肋间隙存在大姨妈差，临床意义： (1)肺下界下降：肺气肿腹腔内脏1检查方法：2正常值： 68cm表示胸膜平滑肺组织弹性良好，3临床意义：移动范围在4cm以下，为了减弱移动度

8、，在减弱肺组织萎缩肺组织炎症水肿的局部胸膜粘连胸腔大量积液，当瓦斯气体积液和胸膜广泛粘连时，患侧肺下界和移动范围被推出麻痹症横隔膜神经时肺下界迁移率消失，4、听诊内容正常呼吸音(normal breath sound )异常呼吸音(abnormal breath sound )附加音(adventitious sounds ) 声共振胸膜摩擦音，正常呼吸音，单支气管呼吸音，双支气管肺泡呼吸音，双肺泡呼吸音。 3肺泡呼吸音(vesicular breath sound) 4气管呼吸音(tracheal breath sound )支气管呼吸音：气管部支气管肺泡呼吸音：主气管分支构造肺泡呼吸音：小

9、支气管细支气管和肺叶部、正常呼吸音的分布， 支气管呼吸音(bronchial breath sound )发生机制：支气管湍流的特点：“ha-ha”音呼气强、高，insp. exp .部位：喉部、胸骨上窝、背部第67颈椎和1，2胸椎附近、肺泡呼吸音发生机制：气流的变化肺泡弹性变化的特征：fu-fu吸气强，高，insp. exp .部位：大部分肺野， 是支气管肺泡呼吸音(bronchovesicular breath sound )，特征：支气管呼吸音和肺泡呼吸音的混合音兼备两者性质的insp. exp .部位：肩胛骨间区第3、4胸椎和胸骨角(胸骨两侧第1、2肋间隙)， (2)异常呼吸音1异常肺

10、泡呼吸音2异常支气管呼吸音3异常支气管肺泡呼吸音，1异常肺泡呼吸音(1)肺泡呼吸音变弱，或者胸廓活动被限制的呼吸肌疾病呼吸运动支气管闭塞通气量压迫性肺泡弹性腹部疾病消失时，肺泡呼吸音增强运动代谢亢进呼吸运动重症贫血通气量酸中毒肺泡弹性部分肺部疾病，等。 (4)断断续续的呼吸音(齿轮呼吸音)的反应历程：小支气管狭窄，肺泡气不均一或者进入小炎症巢的呼吸音不连续，不规则间歇性肺结核肺炎注意和间歇性肌肉收缩附加音的区别， (5)粗糙呼吸音的反应历程：支气管狭窄或不规则气流在呼吸音的紊乱和支气管炎肺炎的早期进出2异常支气管呼吸音，在正常肺泡呼吸音的部位支气管呼吸音(管样呼吸音)支气管和病变部位共通：肺组

11、织实变肺内大空洞压迫性肺不全，3异常支气管肺泡呼吸音，在正常肺泡呼吸音范围内可听到支气管肺泡呼吸音。 发生机制：范围狭窄的实变部分，在支气管肺炎肺结核的大叶性肺炎的初期或胸腔积液上肺膨胀不完整，(3)等声(rale )虽然在正常的胸部听不见，但常见于伴随呼吸音出现的附加声(adventitious sound )。 干湿噪声，1干湿噪声dry rales(rhonchi )，乐性等声的产生反应历程：通过狭窄的支气管腔的空气湍流导致的声音流动通过支气管时管内粘稠分泌物振动或移动而产生的声音分类：鼾声、干湿噪声，特征：持续时间长声音高，呼吸局部比较固定地存在：是局限性支气管狭窄的特征，见于支气管结

12、核和肿瘤。2湿润声(moist rale )，发生反应历程瓦斯气体穿过带稀薄分泌物(渗出物、粘液、脓液、血液等)的支气管和空洞，引起液体振动和泡沫破裂的声音呼吸时，气流粘连在小支气管和肺泡壁上发生爆裂声分类：粗湿声(coarse rales ) 主支气管内或空洞内形成的“气管性肺泡性罗音”或“痰鸣音”中湿音(medium rales ) :中水泡音为中口径的支气管细湿音(fine rales ) :小水泡音为小支气管捻音(creptives )，特征：持续时间短，断断续续临床意义：局限性湿润声是局限性病灶靠近肺边缘或听到肺尖大而粗的湿润声是空洞的确切征象双侧肺下野湿润声表示肺淤血，支气管肺炎湿润声表示肺野充盈病变宽(四)语音共鸣(vocal resonance )， 又称听觉语音检查方法：与触觉语颤相似，但在听诊器中有临床意义：触觉语颤和：肺组织实质性肺内巨大腔压迫性肺功能衰竭增强：支气管闭塞胸腔积液胸膜肥厚肺气肿语音共鸣增强