高磷血症的治疗

1、高磷血症的治疗磷结合剂的合理使用，高磷血症是如何产生的？高磷血症的危害是什么？吸收部位、小肠和空肠、吸收形式：酸性磷酸盐(H2PO4-)，影响吸收的因素，酸碱度-酸性条件不溶性盐：钙在Ca2、Mg2、Al3、Fe2、La3中，磷在食物中的排泄，70%在肾中，30%在肠中，磷在体内的代谢过程，GFR60ml/min，磷在血液中，磷消除，PTH分泌，血磷正常，肾小球滤过率30毫升/分钟，肾单位和肾小管对甲状旁腺素的反应，肾功能不全时磷代谢的调节，血液透析和腹膜透析不足以排除磷的摄入。透析结果和实践模式研究表明，中国血液透析患者高磷血症的患病率为57。2012年9月21日；1:116、直接刺激甲状旁

2、腺细胞合成PTH，直接刺激甲状旁腺细胞降低肾脏1-羟化酶活性，降低血浆1，25 (OH) 2D3水平，加重代谢性酸中毒钙磷产物的增加。软组织钙化诱导血管平滑肌细胞转化为成骨细胞、血管钙化、继发性甲状旁腺功能亢进矿物质和异常骨代谢心血管并发症(心脏瓣膜、血管等的转移性钙化)。)109，670名慢性肾病患者(主要接受透析治疗)在14项研究中表明，血清磷的增加与死亡风险的增加有关。血清磷水平每增加1毫克/分升，死亡风险增加18%，心血管死亡风险增加10%。持续降低血磷可以显著降低透析患者的死亡风险。纳入了22，937名血液透析患者的队列研究进行随访。目的：评价血液透析患者实验室检查指标(甲状旁腺激素

3、、钙和磷)的标准及其对死亡风险的影响。丹麦医学博士，等。临床医学杂志。2008年；3(5):1423-1429。肾小球滤过率为1559毫升/分钟(慢性肾脏病3期和4期)，血磷保持在正常范围内。肾小球滤过率为15毫升/分钟(慢性肾脏病5期)或接受血液透析治疗的患者血磷为1.78毫升/分钟，钙磷乘积为55。高磷血症的治疗目标，即血清磷的上限，对109，670名慢性肾脏病患者(主要接受透析治疗)进行了14项研究，结果表明慢性肾脏病患者血清磷的增加(1.78毫摩尔/升)将导致死亡风险的显著增加，而血清磷每增加1毫克/分升将使各种原因的死亡风险和心血管死亡风险增加18%。在欧洲进行的一项前瞻性队列研究(

4、7970名慢性肾病5期的血液透析患者，随访21个月)发现，血清磷水平低于1.13毫摩尔/升会增加患者的死亡率。如何治疗高磷血症？高磷血症的治疗策略如下：1 .控制膳食磷摄入量(800-1000毫克/天)，透析去除累积的磷和磷结合剂(减少磷通过胃肠道的吸收)，贝灵哲等。新兴药物专家意见2007；12:355365.通过查阅不同食物的磷/蛋白质比值表，患者可以选择合适的食物，从而在不增加磷负荷的情况下保证营养状况。首先，限制蛋白质摄入总量以控制磷的摄入，其次，调整透析治疗方案。磷主要分布在细胞和组织中，从细胞内到细胞外的运输速度很慢。每周三次4小时的普通血液透析不足以清除血清磷。因此，建议采用长期

5、透析、夜间8小时透析和每日透析来提高血磷的清除率。对于血液透析患者，无论使用高通量透析膜还是低通量透析膜，血磷清除率都没有明显差异。临床观察表明，持续不卧床腹膜透析对血磷的控制效果优于普通血液透析。1.Jorge BNephrol Dial Remotion，2002，17: 16，19，高磷血症没有改善，限磷饮食和透析治疗不足以控制血磷水平，特别是对CKD 5患者，有必要使用磷结合剂来控制血磷水平1，2，Hutchison AJ。口服磷酸盐粘合剂。肾脏国际2009；75:906914.埃米特m肾脏国际2004；66(Suppl. 90):S2532。如何选择磷粘结剂？磷粘合剂的类型(通过减少

6、磷的吸收含钙和磷的粘合剂，如碳酸钙和醋酸钙。非铝和非钙磷粘合剂，如碳酸镧和硅维拉姆，是新一代磷粘合剂，不含铝和钙元素，是高磷血症患者的新选择。含铝制剂的血清磷为2.26毫摩尔/升，可用于短期(4周)。含有1000毫克铝和氢氧化铝的碳酸铝悬浮液可与食物中200毫克的磷长时间结合而产生铝中毒，从而加重肾性骨病、老年痴呆症和难治性小细胞贫血。磷结合剂的应用，含钙制剂的血钙浓度为2.38毫摩尔/升，元素钙的日摄入量不应超过1500毫克碳酸钙，其中含有1000毫克钙和110毫克碳酸钙结合磷。如果剂量大，容易增加血钙浓度、高钙血症和钙磷产物，并增加转移性钙化和心血管死亡率。结合活性维生素D，甲状旁腺素分泌

7、可被过度抑制，钙吸收可增加。含钙制剂醋酸钙比碳酸钙更有效，因为许多慢性肾病患者胃酸缺乏或使用酸抑制剂，所以碳酸钙只能在酸性环境中溶解，而醋酸钙可以在酸性或碱性环境中溶解。使用磷粘合剂醋酸钙(一种含钙制剂，含有1000毫克钙)和170毫克磷酸钙，导致血钙浓度增加、高钙血症、血管钙化风险增加和使用受限。与碳酸钙相比，柠檬酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙和酮酸钙的作用有限。磷结合剂的使用，KDIGO指南推荐四种类型的患者限制钙和磷结合剂的使用，KDIGO CKD-MBD工作组。肾脏国际增刊2009；(113):S1-130。CKD3-5高磷血症患者，以下四种类型的患者应限制钙磷结合剂的使用：其他类型的患者不

8、适合钙磷结合剂，血管钙化在老年患者中的患病率随年龄增加。糖尿病患者容易患低动力性骨病。糖尿病通常被认为是血管钙化的危险因素。炎症增加了慢性炎症患者钙化的风险。绝经后妇女雌激素的存在有助于肾病妇女动脉钙化减少，绝经后妇女动脉钙化的发生率显著增加。等。肾单位移植。2011年；26(2)402-407。患者不能使用钙磷结合剂的原因是血清校正钙2.5毫摩尔/升能持续减少血管(冠状动脉和主动脉壁)的钙化。新型磷粘合剂Villam，包括Villam盐酸盐和最近的Villam碳酸盐，是一种不含铝和钙的非吸收性聚合物，可通过离子交换有效吸收磷。并且不会被肠道吸收。与其他磷结合剂相比，维拉姆在死亡率、血管钙化、

9、肾性骨病和高钙血症方面具有优势。它可以与活性维生素d结合，以更好地控制继发性甲状旁腺功能亢进。结合钙磷结合剂，可更有效地控制血清磷水平。磷结合剂的应用RCT研究方法：109名新透析患者被随机分配使用维拉姆和含钙磷结合剂。观察时间平均随访44个月。结果：1 .维拉姆可以显著减缓冠状动脉钙化的进程，这可能是由于其显著降低了FGF-23水平。2.由于钙摄入量减少，维拉姆的非动力性骨病较少。3.斯维勒姆组死亡率明显较低。磷结合剂的应用，马鹿，暹罗，斯旺波尔临床肾病，2008，70: 284-295，维拉姆降低血清总胆固醇和低密度脂蛋白，增加高密度脂蛋白的使用：800-1600毫克。一天3次胃肠道副作用

10、：恶心、腹泻、肠胃气胀、便溏和消化不良等。维拉姆的缺点：药物剂量大、价格高，严重影响患者用药的依从性：盐酸维拉姆在pH7时疗效最好，其磷酸盐结合p磷结合剂是新一代不含钙的磷结合剂，在碳酸镧中的应用，镧元素：1839年由莫山德发现，分子量：139道尔顿(有两种稳定同位素)，广泛存在于自然界和食品中，正常人每天可摄入微量的镧1、镧3和磷酸根离子(PO43-)，具有很高的亲和力2，31，1。克鲁克尔巴112(7):1353-1361。2.ZS等人，化学地理，2005；217:147-169。根据碳酸镧的特性，与磷结合的最佳酸碱度为35，结合力为97%。在97% pH17范围内仍具有较高的磷结合能力。

11、摄入的镧可在胃或十二指肠和空肠中与磷有效结合，并通过胆道系统从肠道排出。排泄不依赖于肾功能，几乎不被人体吸收。无组织蓄积无肝毒性和中枢神经系统毒性。不抑制红细胞生成素的不良反应很少，推荐碳酸镧的初始剂量，徐建，张永新，于xq，等.碳酸镧治疗ckd5d:高磷血症的多中心研究。mainland China的双盲、随机、对照试验。BMC肾病，2013，14:29。蒋树声，陈建斌，杨。碳酸镧治疗晚期肾病高磷血症患者的疗效和耐受性。临床肾脏病，2005，63(6):461-470。碳酸镧能有效地控制血清磷酸盐，而不影响血液透析患者的血清钙水平。治疗师拨号，2008年12月(1) :55-61。在碳酸镧中

12、进行了一项多中心随机对照研究。共800例血磷为1.80毫克/升(5.58毫克/分升)的透析患者接受碳酸镧(375-30000)或碳酸钙(1500-9000毫克/天，267例)治疗6个月，然后碳酸镧组(333例)和碳酸钙组(185例)接受碳酸镧治疗6个月，161例患者随访2年(112例患者观察血磷的变化。哈钦森AJ，等。肾单位临床实践。2006年；102(2):c61-c71。聚苯乙烯磺酸镧和磷酸根的亲和力与碳酸镧相同，pH57比碳酸镧高5倍，pH7比碳酸镧高50倍，能去除整个消化道中的磷酸盐。它是目前最好的磷酸盐粘合剂，具有降低血钾的作用。施用磷结合剂后，其他烟酸在体内转化为烟酰胺，它能抑制肠上皮刷缘的钠依赖性磷酸盐共转运，从而降低血清磷水平而不影响血清钙水平。高脂血症的治疗耐受性好，主要不良反应为红斑、潮红和头痛，罕见的不良反应为血小板减少，一般停药后即可恢复。安全性好，价格低廉，应用磷结合剂，其他不被人体吸收而降低血清磷、钙磷产物和PTH水平的可吸收阴离子交换树脂，不影响血清钙水平和降低低密度脂蛋白，广泛用于治疗高脂血症的副作用，如恶心、呕吐、腹泻、腹痛和便秘，以及应用磷结合剂。其他镁盐：常用的氢氧化镁结合磷的能力弱，可引起高镁血症，并有强烈的腹泻。用于含铁化合物的便秘患者，如右旋糖酐铁、麦芽糖铁、右旋糖酐铁等。其具有低磷结合作用并降低血磷。在不增加血清钙和