2018版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》解读课件

1、肺栓塞诊断和治疗指南2018年版，呼吸内科和危重病内科第二病房，目录，目录，目录，2018年发布了肺栓塞诊断和预防指南，循证格式遵循国际指南标准，书写顺序符合中国医生的诊断流程，重视深静脉血栓的诊断价值，强调在诊断和治疗肺动脉血栓中寻找病因的价值，系统阐述特殊情况下肺动脉血栓的诊断和治疗，强调预防的重要性。推荐强度和证据质量的评价，证据质量和推荐强度的评价方法采用等级分类，方法学支持由兰州大学循证医学中心/中国等级中心提供。指南更新如下，更适合中国的临床情况。1.首次将欧美指南的格式和表达方法与中国人的实际临床情况相结合。2.提出了符合中医临床实践的诊断流程：可疑诊断、明确诊断、寻找原因和风险

2、分层。重视深静脉血栓在急性肺血栓栓塞症诊断和临床治疗中的价值。对于一些患者，一旦诊断出深静脉血栓形成，无论他们是否具备诊断深静脉血栓形成的条件，都可以根据深静脉血栓形成进行治疗。第八，强调病因在PTE临床治疗中的价值。寻找病因不仅仅是寻找深静脉血栓，还包括在某些特定人群中进行血栓形成倾向的筛查，以及在临床上寻找所有可能的VTE危险因素。增加了基于证据的医学证据和在治疗和预防PTE中的DOACs的相关建议。50毫克重组组织型纤溶酶原激活剂绝对推荐用于急性PTE。为特殊情况下PTE的临床治疗提出指导性建议。如妊娠、恶性肿瘤、活动性出血、血小板减少、围手术期和右心血栓形成。强调预防的重要性，特别是对

3、一些既有血栓风险又有出血风险的患者，并根据循证医学结论和临床经验提出专家建议。4，5，7，6，DOACs:直接口服抗凝剂DVT:深静脉血栓形成PTE:肺动脉血栓栓塞VTE:静脉血栓栓塞症，目录，VTE分布图，定义，流行病学，危险因素，病理机制，VTE分布图，定义，流行病学，危险因素，病理机制，PTE肺栓塞，TEXT，TEXT，肺栓塞是一组疾病或临床综合征的总称，具有各种栓塞阻塞肺动脉或其分支，包括肺血栓栓塞症(PTE)，脂肪栓塞综合征，羊水栓塞，空气栓塞和肿瘤PTE血栓形成主要来源于下肢深静脉血栓形成。PTE和DVT统称为静脉血栓栓塞症(VTE)，它们具有相同的危险因素，是VTE在不同部位和不

4、同阶段的两种临床表现。肺动脉血栓栓塞后，不溶性和有组织的血栓和肺血管重塑导致血管狭窄或闭塞，进而导致肺血管阻力增加(PVR)和肺动脉压力的逐渐增加，最终导致心室肥大和右心衰竭，称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)。VTE的概况、定义、流行病学、危险因素和病理机制。中国60家大型医院的统计数据显示，PTE在住院患者中的比例从1997年的0.26上升到2008年的1.45。近年来，大多数医院诊断的VTE病例数量迅速增加，大多数医院诊断的VTE病例数量与20年前相比增加了1030倍。流行病学、流行病学、最近的国际注册研究表明，7天全因死亡率为1.9-2.9，30天全因死亡率为4.9-6.61。

5、尽管有下降趋势，但死亡率仍然很高。随访研究数据显示，VTE全因死亡率峰值出现在首次治疗后的6个月内，随后呈明显下降趋势。2 . PTE患者的死亡率明显高于DVT患者。3，1。Jimenez D，et al . J am coll cardiol .2016年1月1933 360 67 (2) : 162-170 2。Arshad N，Et al .最大的。2017 FE中国最近的一项研究发现，随访期间急性PTE的累积复发率为1年4.5，2年7.3，5年13.9。中华医学杂志，肺栓塞与肺血管学，中华医学会呼吸分会，201898(10月141060)，前瞻性研究3360包括北京朝阳医院627例急性

6、肺血栓栓塞症患者，随访1-5年，流行病学，急性肺血栓栓塞症后发生率为0.1-9，大部分发生在24个月内。1最新的荟萃分析包括16篇文献，结果显示急性肺血栓栓塞症的总发生率为2.3，复发的VTE和特发性肺血栓栓塞症显著相关欧洲呼吸杂志，2017，49(2):PII:DOI:101183/1399300301792-2016，VTE遗传因素的概况、定义、流行病学和危险因素：它是由遗传变异引起的，以复发性动脉和静脉血栓形成为主要临床表现。如果50岁的患者有无明显诱因的复发性VTE或有家族性倾向，他们应警惕易血栓形成的获得性因素：获得性危险因素是指易发生VTE病的获得性病理生理异常，其中大多数是暂时的

7、或可逆的。获得性因素，如抗磷脂综合征、肾病综合征、炎症性肠病和骨髓增生性疾病、恶性肿瘤是VTE病的重要危险因素。胰腺、大脑、肺、卵巢和血液系统的恶性肿瘤被认为具有最高的VTE风险。VTE处于恶性肿瘤活动期的风险增加，而VTE与一些动脉疾病有共同的危险因素，尤其是动脉粥样硬化，如吸烟、肥胖、高胆固醇血症、高血压和糖尿病、心力衰竭、急性心肌梗死、呼吸衰竭和感染等。概况、定义、流行病学、危险因素、VTE病的病理机制、PTE的病理机制、肺血管阻力、慢性血栓栓塞性肺动脉高压、目录、VTE诊断、VTE诊断、急性PTE临床表现、急性PTE临床表现多样且缺乏特异性、VTE诊断、实验室及其他检查、实验室及其他检

8、查、疑似诊断相关检查、 1血浆D-二聚体对急性PTE的敏感性为92100，D-二聚体对诊断PTE的阳性预测值低，不能用于诊断，对临床可能性低或中等的患者有较高的阴性预测值。 如果50岁患者的D-二聚体含量为10g/L，则特异性可提高至3446，敏感性为97。2.动脉血气分析：急性肺血栓栓塞症常表现为低氧血症、低碳酸血症和肺泡-动脉氧分压差。3.大多数心电图病例显示非特异性心电图异常。更常见的表现包括V1V4的t波改变和ST段异常。其他心电图改变：完全或不完全右束支传导阻滞；肺P波；在某些情况下，如电轴右偏和顺时针换位，SQT信号导致S波加深，从而导致q波和T波倒置。典型SQT，疑似诊断相关检查

9、，疑似诊断相关检查，4。血浆肌钙蛋白：包括肌钙蛋白(CTni)和肌钙蛋白T(cTNT)，是评价心肌损伤、急性肺血栓栓塞症并发右心室功能不全(急性肺血栓栓塞症)的指标，目前认为肌钙蛋白升高表明急性肺血栓栓塞症患者预后差。5.脑钠肽和氨基末端脑钠肽前体是心室扩张或压力负荷增加时由心室肌细胞合成和分泌的心原激素。在急性肺血栓栓塞症患者中，右心室后负荷增加，室壁张力增加，血脑钠肽和神经肽前体蛋白水平增加，这可以反映血管性痴呆和血流动力学障碍的严重程度。该指标也可用于评估急性肺血栓栓塞症的预后。胸部X线片：PTE患者的胸部X线片常有异常表现：局部肺血管纹理变薄、变薄或消失、肺野增亮、肺野局部浸润性阴影等

10、。胸部x光片缺乏特异性，仅通过胸部x光片不能诊断或排除PTE。7.超声心动图：超声心动图对提示PTE诊断和排除其他心血管疾病有重要价值。超声心动图检查可在床边进行，这对于诊断和排除血流动力学不稳定的可疑肺动脉高压有价值。超声心动图可以发现右心室负荷过重的迹象。超声心动图可作为危险分层的重要依据。1.CT肺动脉造影(CTPA CTPA)能直接显示肺动脉血管闭塞的形态、位置和程度，对诊断肺动脉栓塞具有较高的敏感性和特异性，且无创、方便。目前，它已成为诊断PTE的首选方法。肺动脉充盈缺损的直接征象是部分或完全被不透明血流所包围(眼眶征)，或完全充盈。间接征象：为楔形、带状致密影或肺野盘状肺不张、中央

11、肺动脉扩张和远端血管分支减少或消失。CTPA可以同时显示肺内外的其他胸部疾病，具有重要的诊断和鉴别诊断价值。与诊断相关的影像检查。2.VQ成像：VQ成像是PTE的重要诊断方法。典型的征象是分布于肺段的肺灌注缺损，与通气成像不匹配。VQ平面成像的结果可分为三类：(1)极有可能：两个或两个以上的肺段不匹配通气和灌注；(2)正常；(3)非诊断性异常：非节段性灌注缺陷或两个节段间的通气灌注不匹配。VQ断层扫描显示一个或多个肺段与VQ不匹配。单光子发射断层扫描检查中很少有非诊断性异常。如果单光子发射断层显像阴性，肺栓塞基本上可以排除。与诊断相关的影像学检查。VQ成像：VQ成像可优先应用于临床可能性低的门

12、诊患者、年轻患者(尤其是女性患者)、妊娠、造影剂过敏、严重肾功能不全等。SPECT结合胸部低剂量CT平扫(SPECT-CT)能有效识别其他因素(如肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等)。)对肺血流或通气造成损害，并避免简单的肺灌注成像造成的误诊。3.磁共振肺血管成像(MRPA): MRPA可以直接显示肺动脉栓子和肺动脉栓塞引起的低灌注区，从而证实肺动脉栓塞，但对肺段以下肺动脉栓塞的诊断价值有限。肾功能严重受损、碘造影剂过敏或妊娠的患者可考虑选择MRPA。4.肺动脉造影：选择性肺动脉造影是肺动脉栓塞诊断的“金标准”。随着CTPA的发展和完善，肺动脉造影已经很少用于急性肺血栓栓塞症的临床诊断、实

13、验室及其他检查、深静脉血栓相关的影像学检查。1.加压静脉超声(CUS): CUS可通过血栓直接观察、探针压迫观察或远端肢体压迫试验和多普勒血流检测发现95例以上的下肢近端静脉血栓形成。深静脉血栓形成的具体征象和诊断依据是静脉不能塌陷或静脉腔内无血流信号。腓静脉和无症状下肢深静脉血栓阳性率低。CUS是非侵入性和可重复的，它已经基本上取代静脉造影术作为诊断深静脉血栓的首选技术。深静脉血栓相关影像检查，2。CT静脉造影(CTV): CTV可显示静脉充盈缺损，部分或全部被不透明血流包围(轨迹征)，或完全充盈缺损。CTPA联合CTV可以同时完成，只需注射一次造影剂，这为诊断PTE和DVT，尤其是盆腔和髂

14、静脉血栓形成提供了依据。CTPA联合CTV可以提高CT对PTE诊断的敏感性，但CTPA和CTV同时检查的辐射剂量明显增加，因此有必要权衡利弊。3.放射性核素下肢静脉显像：是一种无创性的深静脉血栓检查方法，适用于对碘造影剂过敏的患者，常与VQ显像结合。DVT相关影像检查，4。磁共振静脉成像(MRV): MRPA检查结合MRV检查可以提高磁共振对PTE诊断的敏感性，但MRPA和MRV检查同时增加了技术难度，因此仅建议在实验室进行5.静脉造影：静脉造影是诊断深静脉血栓的“黄金标准”。它可以显示静脉阻塞的位置、范围和程度，还可以显示侧支循环和静脉功能的状态。其诊断敏感性和特异性接近100。当临床高度怀

15、疑深静脉血栓且无法通过超声诊断时，应考虑静脉造影。属于侵入性检查，应严格掌握其适应症。应对确诊的PTE患者进行实验室和其他检查、病因相关检查和病因相关检查。对于疑似遗传缺陷的患者，应首先筛查病史和家族史。主要评估指标包括(但不限于):病史、血栓形成、50岁、罕见栓塞部位、特发性VTE、妊娠相关VTE、口服避孕药、VTE、华法林相关血栓栓塞等。家族史包括(但不限于):VTE有(无)两个父系或母系家庭成员发生的诱因。因果检查、因果检查、血栓形成相关基因检测、抗磷脂综合征相关检测、应包括：狼疮抗凝剂、抗心磷脂抗体和抗-2糖蛋白1抗体。应检测以下患者：50岁VTE病患者，无明显诱因，不明原因的动脉血栓

16、栓塞有血栓形成、习惯性流产血栓形成或病理性妊娠合并自身免疫性疾病(包括系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、免疫性血小板减少症和自身免疫性溶血性贫血)，抗凝蛋白(抗凝血酶、蛋白C和蛋白S)缺乏的患者易合并其他危险因素或无明显诱因抗凝剂(UFH、LMWH等)。)会干扰抗凝血蛋白检测的结果。遗传检测是否有助于遗传性血栓形成的筛查和诊断仍有争议。它应基于先前的遗传背景调查和蛋白质缺陷表型检测作为临床诊断的辅助依据。VTE病的诊断、风险分层的综合评估和PTE风险分层的综合评估主要基于患者的血流动力学状态、心肌损伤的标志物和右心室功能，以便医生能够准确评估PTE患者的严重程度并采取更个性化的治疗方案。血流动力学不稳定的PTE风险高；血流动力学稳定的PTE患者根据是否并发RVD和心脏生物标志物异常可分为中度风险和低度风险。根据疾病的严重程度，中度危险的PTE可以分层。中高风险：RVD和心脏生物标志物同时增加；中低风险：RVD或升高的心脏生物标志物的简单存在。风险分层综合评估，添加您的文本，添加您的文本，添加您的