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困境儿童信息登记表县（市、区）： 填表时间： 年 月 困境儿童分类：留守儿童( ) 孤儿（包括事实无人抚养儿童）( ) 服刑在押人员未成年子女( ) 残疾儿童( ) 流浪儿童( ) 受爱滋病影响儿童( ) 吸毒家庭子女（ ）受暴力侵害儿童（ ）姓 名陈曦性别女出生年月2010.8.9儿童照片监护人姓 名陈二法联系电话与监护人关系家 庭住 址新城区前沙沟村前沙沟4组26号所在学校或幼儿园及班级英才学前班班主任姓 名巩洪莉qq手机学习成绩一般健康状况良好基本情况父母长期在外打工由爷爷照顾村（社区）妇联结对帮扶意见盖 章年 月 日注：1、留守儿童指父母双方在外打工半年以上。2、孤儿包括事实无人抚养儿困境儿童信息登记表县（市、区）： 填表时间： 年 月 困境儿童分类：留守儿童( ) 孤儿（包括事实无人抚养儿童）( ) 服刑在押人员未成年子女( ) 残疾儿童( ) 流浪儿童( ) 受爱滋病影响儿童( ) 吸毒家庭子女（ ）受暴力侵害儿童（ ）姓 名郭青青性别女出生年月2005.6.2儿童照片监护人姓 名郭兵舰联系电话与监护人关系家 庭住 址新城区前沙沟村前沙沟4组296号所在学校或幼儿园及班级英才实验学校班主任姓 名qq手机学习成绩一般健康状况良好基本情况父母长期在外地打工村（社区）妇联结对帮扶意见盖 章年 月 日注：1、留守儿童

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