首次病程记录

1、姓名：何世宗姓：男性年龄：48岁身份证号码：513231970113183142014-4-1 5 15: 00原始经过记录案例特征：中年男性。肾功能障碍(尿毒症期)，裴珉姬血液透析6月。病长，病慢。患者于2013年10月因四肢水肿住进南川人民医院，被诊断为“慢性肾功能不全(尿毒症期)”。为了对新教医院进行进一步的诊疗，患者被诊断为“1，慢性肾功能衰竭(尿毒症)肾性高血压肾性贫血尿毒性心肌病”，并同时实施左腰动静脉瘘术后，在南川人民医院进行维持性血液透析，接受了3次/周的治疗。我院门诊维持血液透析治疗2次/主要请求。3，感受：t36.2 p 70次/分r18次/分bp 130/80mmhg进入

2、病房，申正艺，自动位置，体合作，回答问题。双瞳孔等大圆约0.2厘米，感光。嘴唇微青色，咽不充血，气管中央，双肺呼吸，史无前例的干湿语音和哮喘声音。心脏系统的临界，心率70次/分钟，律动，瓣膜星空的病理噪音。腹部柔软，鲍鱼没有压痛，反动，肌肉紧张，肝脾不接触，肝木综合征()。肝肾区域叩诊疼痛，肠音正常，4号/分钟。左前臂约3com手术痕迹可触到震颤，听诊血管杂音大。阳智轻度抑郁症性水肿。4，辅助检查：2014-04-14我院肾功能：bu18.5mmol/l，cr1265.4umol/l，ua 479.8 umol/l；血液测试：wbc 5.91109/l n 71.0% rbc 2.851012

3、/l hgb 97g/l plt 15109/l；初步诊断：1、慢性肾功能衰竭(尿毒症)肾高压肾性贫血肾营养不良尿毒症心肌病；2、左桡骨动静脉瘘术后。诊断标准：1、慢性肾功能衰竭(尿毒症)肾、高血压、肾、贫血、肾营养不良、尿毒症、心肌病；据：中年男性，长病，隐性疾病；体感：南川人民医院维持患者血液透析，6月份现我院肾功能、血液日常支持；因此，诊断很明确。2、左前臂动静脉瘘术后；根据：患者于2013年10月在新医院进行“左桡骨动静脉瘘成形术”，维持性血液透析于6月。体感：左前臂有约3com手术痕迹，可以接触到颤抖，听诊血管杂音大。因此，诊断很明确。鉴别诊断：患者的状况明显，不需要鉴别诊断。与病史

4、、体征及相关检查一起评估状态，并制定诊断和治疗计划。1、3次诊疗，重病；2、低盐、低脂饮食高质量蛋白质饮食；3、必要时吸氧、心电图监测、血氧饱和度监测；4、注射骨化三醇，促进钙吸收，维持性血液透析3次/周一次，为血液透析过滤。5、改进相关辅助检查。多娜2014-1-3 9: 00医患沟通记录患者李秀芬，女性，71岁，居民身份证号码：513231943040282 x，“维持血液透析7月”，请到2014-1-3来我们医院继续要求血液透析治疗。患者到7月份为止，在新教医院被明确诊断为“1，慢性肾小球肾炎”。慢性肾功能衰竭；肾性贫血；肾脏营养不良；尿毒症心肌病；全心全意。患者被送往南川区人民医院接受

5、动静脉瘘术，术后南川区人民医院门诊维持血液透析治疗7月。明确诊断：1，慢性肾小球肾炎；慢性肾功能衰竭；肾性贫血；肾脏营养不良；尿毒症心肌病；2、左桡动脉头颈部瘘术后。向患者家属说明状态：患者状态明确，状态危殆，随时有生命危险，毒素侵入全身各种系统，导致各种并发症，裴珉姬血液透析治疗2-3次/周，保持血压下降，监控血压治疗，稳定贫血和症状矫正等治疗，在透析过程中随时可能发生患者：1，2、休克；3、感染、发烧；4、心律失常；5、心绞痛；6、呼吸心脏停止；7、不平衡综合征；8、高血压；9、低血压；10、栓塞；11、过敏反应；12、脑出血合并；13、管道堵塞；十四、猝死等事故。指示患者低盐低脂饮食、盐

6、限量水、感冒、疲劳、过度、过度注射、过度排便、强制咳嗽等有诱发和恶化心脏负荷的危险。患者及家属了解状态后，因自身原因要求进行一次性/主血液透析，并通知患者及其家属进行一次性/主血液透析。治疗量不足，各种毒素不能正常清除，会加速各种器官衰竭，造成生命危险。患者家属了解情况后，坚持进行第一次7/周的血液透析，自己承担后果，并签署了证据。患者家属签名：关系：联系电话：签署时间：年月日伪签名：孙晓燕南川弘仁医院门诊观察病历名称：最新记录姓氏：男人年龄：63岁职业：居民单位地址：南川大观药物过敏的历史：无医疗记录摘要(病史、体征、辅助检查)主张：丧服持续10年以上，身体无力5天。病史：在过去10年中明确

7、诊断慢性支气管炎和慢性胃炎，10天前再次咳嗽、咳嗽、痰、气短、地方医院治疗头孢哌唑左氧氟沙星1周，咳嗽、痰、呼吸困难基本缓解，但上腹部不适，食物不好。检查：桶胸，心脏特殊阳性征象，腹部压力不适。辅助检查：门诊血液实践：正常；电解质：正常；血糖4.97mmol/l，肾功能：bu5.4mmol/l，cr111.6umol/l，ua 393.8umol/l，1.18 mmol/l；钙2.59 mmol/l；镁0.93mmol/l门诊诊断：1、慢性胃炎；2、慢性支气管炎、肺气肿；处置意见：1、休息，吃容易消化的食物；2、静脉注射生理盐水100ml泮托拉唑钠40mg3，18-氨基酸250ml静脉注射；4

8、，5%葡萄糖水250ml水溶性维生素1静脉注射；5、门诊随访；医生：孙晓燕注：此医疗记录每月保存在医疗科进行2013-11-14检查姓名：前辈性别：男年龄：33岁居民身份证号码：51323198111160302014-4-21 15: 00原始经过记录案例特征：中年男性。肾功能不全(尿毒症期)，裴珉姬血液透析1年。病长，病慢。2012年12月，因四肢水肿，到广州人民医院就诊，被诊断为“慢性肾功能衰竭(尿毒症)，肾贫血，肾性高血压，尿毒心肌病”的患者，接受腹膜透析置管后腹膜透析治疗。2013年4月，腹膜透析室腹壁开裂，来到新医院，取出腹膜透析管，放置我的颈静脉导管，接受血液透析治疗，然后返回南

9、川区人民医院，进行了左桡动脉头静脉内瘘术。此后，患者通过南川区人民医院门诊血液透析长期治疗。目前我院门诊维持血液透析治疗3次/周请求。3，体感：t36.7 p 80次/分r19次/分bp 220/120mmhg进入病房，申正艺，自动定位，体合作，回答问题。双瞳孔等大圆约0.2厘米，感光。嘴唇微青色，咽不充血，气管中央，双肺呼吸，史无前例的干湿语音和哮喘声音。心脏系统的重要心率80次/分钟，律治，瓣膜特有的前所未有的病理噪音。腹部柔软，鲍鱼没有压痛，反动，肌肉紧张，肝脾不接触，肝木综合征()。肝肾区域叩诊疼痛，肠音正常，4号/分钟。左前臂约3com手术痕迹可触到震颤，听诊血管杂音大。阳智轻度抑郁

10、症性水肿。4，辅助检查：2014-04-21我院肾功能：bu16.9mmol/l，cr1217.5umol/l，ua 518.7 umol/l；血液测试：wbc 7.38109/l n 70.8% rbc 4.891012/l hgb 151g/l plt 216109/l；初步诊断：1、慢性肾功能衰竭(尿毒症)肾高压肾营养不良尿毒症心肌病；2、左桡动脉头颈部瘘术后。诊断标准：1、慢性肾功能衰竭(尿毒症)肾高压肾营养不良尿毒症心肌病；据：中年男性，长病，隐性疾病；住宿：bp220/120mmhg，在南川人民医院维持患者维持血液透析1年，目前我院肾功能，血液日常支持；因此，诊断很明确。2、左前臂

11、动静脉瘘术后；根据：患者于2013年4月在南川区人民医院进行了“左放射动静脉瘘成形术”，接受了一年的维持血液透析。体感：左前臂有约3com手术痕迹，可以接触到颤抖，听诊血管杂音大。因此，诊断很明确。鉴别诊断：患者的状况明显，不需要鉴别诊断。与病史、体征及相关检查相结合，评估状态，制定诊断和治疗计划。5、三级管理、重症；6、低盐、低脂饮食高质量蛋白质饮食；7、必要时吸氧、心电图监测、血氧饱和度监测；8、注射骨化三醇，促进钙吸收，维持性血液透析3次/周治疗，其中1次建议血液透析滤过。5、改进相关辅助检查。孙素妍名字：理学城：女年龄：58岁身份证号码：513231956021203212014-4-

12、28 15: 00原始经过记录案例特征：1、中老年女性。2型糖尿病，肾功能障碍(尿毒症期)，裴珉姬血液透析1月。病长，病藏。患者因2013年九月口渴，喝了很多南川博爱医院，检查空腹血糖是否大幅上升到15-16mmol/l，诊断为“2型糖尿病”，住院治疗，具体的治疗方法并不细致。患者于2013年10月访问南川区人民医院，空腹血糖波动在4-8mmol/l之间，血肌酐波动在400-500umol/l之间，血压上升，具体数字不详细的“2型糖尿病，慢性肾功能衰竭，肾性贫血，肾性高血压”具体的药物情况不明。2014-年2月，哮喘、心血、气力、腹下肢水肿、无力症患者立即住进南川区人民医院，诊断为“2型糖尿病

13、、慢性肾功能衰竭(尿毒症)、肾贫血、肾性高血压、尿毒症心肌病、全心全意衰竭”，结果显示低血压、低血糖但是2014-4-2日，他再次被诊断为哮喘和心血、气力、腹下肢水肿、无力症、南川区人民医院，被诊断为“2型糖尿病、慢性肾功能衰竭(尿毒症)、肾贫血、肾性高血压、尿毒症心肌病、全心全意衰竭”，在血液微透析治疗后。目前我院门诊维持血液透析治疗3次/周请求。3，体感：t36.4 p 80次/分r20次/分bp166/70mmhg进入病房，申请新秀，自动定位，体合作，回答问题。双瞳孔等大圆约0.2厘米，感光。嘴唇微青色，咽不充血，气管中央，双肺呼吸，史无前例的干湿语音和哮喘声音。心脏系统的重要心率80次

14、/分钟，律治，瓣膜特有的前所未有的病理噪音。腹部柔软，鲍鱼没有压痛，反动，肌肉紧张，肝脾不接触，肝木综合征()。肝肾区域叩诊疼痛，肠音正常，4号/分钟。左前臂约3com手术痕迹可触到震颤，听诊血管杂音大。阳智轻度抑郁症性水肿。4，辅助检查：2014-04-26我院肾功能：bu8.1mmol/l，cr282.4umol/l，ua 148.6 umol/l；血液测试：wbc 4.75109/l n 79.3% rbc 2.451012/l hg b77 g/l plt 15109/l；初步诊断：1、2型糖尿病、慢性肾功能衰竭(尿毒症期)、肾贫血、肾高血压、尿毒心肌病；2、左桡动脉头颈部瘘术后。诊断标准：1、2型糖尿病、慢性肾功能衰竭(尿毒症期)、肾贫血、肾高血压、尿毒心肌病；标准：中老年妇女，久病，隐性疾病；住宿：bp166/70mmhg，在南川人民医院接受患者确诊和维持性血液透析的1月至今，我院的肾功能、血液日常支持；因此，诊断很明确。2、左前臂动静脉瘘术后；根据：患者于2014年4月