如何落实麻醉品质与安全.ppt

1、如何实施麻醉质量和安全通报？马凯纪念医院麻醉科杨成贤博士，2009-03-21，医疗质量测量，通过定期监测临床指标事件，利用统计过程控制发现医疗不良事件，通过PDCA模式提高质量。然而，许多医疗不良事件极其罕见，很难通过预先建立的指标对其进行监测。麻醉质量测量、麻醉质量控制指标体系麻醉异常事件报告、主要麻醉并发症问卷调查、测量体系、麻醉质量控制指标、麻醉异常事件、主要麻醉并发症、ASA麻醉质量控制指标、 死亡率(在麻醉护理的48小时内)接受麻醉护理时手术取消出院/PACU问题在PACU中度过的2个计划外小时气道问题气管插管失败和无法使用面罩通气牙科创伤心血管问题心脏骤停(在手术过程中或在麻醉护

2、理的48小时内)心梗(在麻醉护理的48小时内)呼吸问题再次插管(在麻醉护理的48小时内)呼吸骤停(在麻醉护理的48小时内)非心血管水肿(在麻醉护理的48小时内) 接受麻醉护理时的吸入性肺炎，asa麻醉质量控制指数，肾脏问题肾功能不全(在麻醉护理的48小时内)肾衰竭(在麻醉护理的48小时内)神经系统问题CVA(在麻醉护理的48小时内)周围神经缺损(在麻醉护理的48小时内)区域麻醉问题区域麻醉失败硬膜外穿刺后头痛用药问题用药错误(给药错误)药物剂量错误主张药物反应而非过敏反应过敏反应融合反应，外部通知系统， 台湾麻醉协会医疗政策委员会台湾医疗品质指标计画台湾病患安全通报系统台湾病患安全报告系统麻醉

3、事件通报(包含在1997年9月)之主要麻醉并发症年度问卷调查，麻醉主要并发症问卷调查每年完成一次。 调查过程中容易被歪曲的内容不够详细和有约束力，医院配合程度不够以结果为主，不能为提高质量提供具体建议。台湾的患者安全通知系统，不良事件或未遂事件是匿名的，自愿的，保密的，不负责的，常见的研究案例被提出，安全警报在整理后被共享：文化转型，自上而下的领导，共同创造一个以病人为中心的麻醉医疗文化和环境，一个易于使用和可信的平台，与医务委员会合作，修订现有的TPR麻醉事件，通过医务委员会的可信度定期分享病例和信息反馈，使价值和价格得以呈现，使会员能够安心地持续报告，有效提高麻醉医疗质量。麻醉事件通知，通

4、知类型13(第五版)麻醉事件的定义，如麻醉事件、药物事件、手术事件、输血事件、医院内意外心脏骤停事件以及从麻醉诱导开始到手术后24小时内与麻醉过程相关的异常事件，通知方式、个人通知、部门内通知和住院通知？通知内容，a .通知事件信息，b .事件内容，c .事件发生后立即治疗，d .您认为防止此类事件再次发生的措施或方法，e .此类事件再次发生的可能情况，f .通知者信息，麻醉事件内容-事件类型， 插管相关插管/诱导相关腰麻事件腰麻事件硬膜外麻醉事件硬膜外麻醉事件镇静事件性事件苏醒意识麻醉期间恶性高热恶性心跳骤停期间高热麻醉期间心跳骤停麻醉后感觉麻醉期间呼吸不当麻醉后手术/术中通气不足/氧合手术后通气不当/术后通气不足/氧合不能苏醒麻醉后。 麻醉恢复失败。其他，请解释：麻醉事件内容-事件类型(正在修订)。神经系统脑死亡、外周神经功能缺损(48小时)、癫痫发作、中风等。心血管系统心脏骤停、心源性休克、心肌缺血等。气道损伤、面罩通气困难、插管困难、食管插管、再插管、气管导管移位等。肺系统哮喘发作、支气管痉挛/喉痉挛、气胸、肺吸入性水肿