Root+Cause+Analysis+training++Revised01ppt.ppt_第1页
Root+Cause+Analysis+training++Revised01ppt.ppt_第2页
Root+Cause+Analysis+training++Revised01ppt.ppt_第3页
Root+Cause+Analysis+training++Revised01ppt.ppt_第4页
Root+Cause+Analysis+training++Revised01ppt.ppt_第5页
已阅读5页,还剩28页未读 继续免费阅读

下载本文档

版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领

文档简介

1、根本原因分析与三条腿五个为什么训练根本原因分析法和三个方面进行五个为什么分析美国无线电公司团队,2007年年8月6日,根本原因分析根本原因分析法什么是根本原因分析?什么是根本原因分析法?根本原因分析有什么重要性?根本原因分析法的重要性根本原因分析何时合适?何时实施根本原因分析法?我们如何确定根本原因分析已经正确完成?如何正确实施根本原因分析法?示例和应用举例和应用什么是根本原因分析?什么是根本原因分析法,摘要根本原因分析回答了你的问题。根本原因分析(RCA)是一种逐步的方法,它首先导致故障或根本原因的发现。每一次设备故障的发生都有很多原因。导致失败的行为和后果有一个明确的发展过程皇家艺术学院.

2、调查追踪从最终故障到根本原因的因果关系。就像侦探破案一样。摘要:根本原因分析法能解答工作中的难题。根本原因分析法(RCA)是一种发现故障的首要或根本原因的逐步分析方法。每台设备故障的发生都有许多原因。导致故障发生的过程是一个递进的过程。而一个根本原因分析法调查活动则会循着最终故障直至找到真正的根本原因进行因果分析,非常类似侦探破案根源分析是一种解决问题的方法。根本原因分析法是一种问题解决方法美国无线电公司与康明斯7步问题解决直接相关根本原因分析法与康明斯七步工作法直接相辅相成美国无线电公司解决的是失败的主要原因,而不是直接明显的症状。根本原因分析法能找到故障的首要根本原因,而非其表面现象我们可

3、以使用许多工具来找到根本原因。有许多方法我们可以用来找到根本原因鱼骨图(又名因果图),头脑风暴,因果矩阵,5个为什么如鱼刺图(因果分析图),头脑风暴,因果矩阵图,五个为什么等),什么是根本原因分析?什么是根本原因分析法,为什么根本原因分析有意义为什么根本原因分析法有意义我们所有人都厌恶重复出现的问题,但通常我们都不知道该如何处理它们。原因很简单,仅仅是因为我们自己,这意味着我们经常只关注明显的症状,而不是不停地问,直到找到根本原因,然后找不到根本原因。最后,恶性循环出现了,问题在表面上被消除后又再次出现,然后继续消除表面上的问题,然后又再次出现。下面的例子可以生动地告诉我们,问题是如何反复出现

4、的,因为根本原因没有被发现。我们所有人都对重复性出现的问题痛恨不已,但经常是束手无策。原因很简单,问题就出在我们自己,解决问题只是停留在表面,没有打破砂锅问到底,没有找到根本原因,因而最终形成了问题临时性消除后又出现再消除再出现的恶性循环。下面这个例子很生动地说明了由于找不到根本原因导致问题是如何重复发生的:示例例子一天,五个朋友正在享受美味的晚餐和聊天一天五位好朋友聚餐,正享受着美味佳肴,正热烈地聊着天突然,他们发现阿成的左脸是黑的,叫他把脸擦干净。然后,他们继续享受晚餐。请注意,面对左脸黑的问题,不要问为什么,那么,会发生什么?突然大家发现朋友A左脸黑了,于是赶紧告诉他并擦干净了,并继续享

5、用晚餐。请注意,面对问题左脸黑了大家都没有问个为什么,之后会发生什么呢?甲,乙,甲,例例子,两分钟后,他们惊讶地发现A的左脸又黑了!再次擦拭后,刚才他们想问为什么它是黑色的。然后他们发现A的左手是黑色的,他喜欢在吃饭的时候抚摸他的左脸,这就导致了黑色的左脸。知道了这一点,他们继续愉快地聊天。请注意,虽然这节课让他们问为什么左脸是黑的,并找出左手黑手的原因,但他们没有问第二个为什么,为什么左手是黑的,那么,会发生什么?过了两分钟,大家惊奇地发现朋友A的左脸又黑了!这次擦干净后大家才想起来要问左脸为什么会黑?于是现原来朋友A的左手是黑的,他喜欢边吃边用手摸下脸,因此脸黑了。发现这个原因后大家又继续

6、兴高采烈地聊天了。请注意:虽然这次教训让大家问左脸为什么会黑并找到是由于左手黑的原因,但是大家没有接着问为什么左手会黑这第二个为什么,因此下面又会发生什么呢?甲,乙,甲,示例例子,不超过3分钟后,脸又黑了!这一次,他们受不了了,急忙循着线索追查,发现它仍然是因为他的左手黑手。然后,他们想到刚才他们应该问为什么他的左手会是黑色的。经过长时间的检测,事实上,A的邻居朋友B的右肩上有黑灰。吃饭时,A喜欢拍B的右肩,这导致他的左手先涂上黑灰,然后涂到他的左脸。找到原因后,他们擦干净了资产负债表的右肩,然后回去吃饭。请注意,他们忘了问第三个为什么,为什么用黑灰资产负债表右肩?没过三分钟,朋友A的左脸又黑

7、了,这下大家受不了了,赶紧顺藤摸瓜发现还是由于他的左手黑的原因导致,但这次大家才想起来还要问一下为什么他的左手会黑,找了半天才发现原来是A左边的朋友B右肩上有黑灰,A还喜欢边吃边拍B右肩从而使左手粘上黑灰并传到脸上,发现这个原因后大家赶紧又将朋友B的右肩擦干净,又回到美餐的享用中。请注意:大家又忘了问第三个为什么,即为什么朋友B的右肩会有黑灰?示例例子、甲、乙、甲、乙、示例例子,所以,仅仅5分钟后,他们发现A的左脸又黑了!他们都快疯了!一经检查,仍是因为资产负债表右肩上的黑灰。显然,黑灰刚刚被抹去,为什么它又出现了?现在,他们认为他们应该问第三个为什么,为什么黑色灰烬在资产负债表的右肩?但是要

8、找到这个原因要困难得多。最后,他们得到了它,水壶里装满了黄酒。因为水壶经常被火加热,所以底部充满了黑色的灰烬。另外,乙后面的空间很窄。当服务员端着水壶给他们上菜时,壶底很容易碰到资产负债表的右肩,然后是黑灰,最后导致如同黑手和黑脸。所以,这才是真正的根本原因!因此,五分钟后大家又发现朋友A的左脸又黑了!这下大家都快疯了!一检查还是由于朋友B的右肩有黑灰所致。明明刚擦干净,怎么有黑灰?这时,每个人都想起刚才应该问第三个“为什么”,那就是为什么朋友B的右肩上有黑色和灰色?要找到这个“为什么”的原因要困难得多,但最终,每个人都找到了:原来是装黄酒的锅,经常在火上加热,所以锅底覆盖着黑灰,而朋友B后面的空间很小。 于是侍者端着壶倒酒时,把壶底的黑灰擦在朋友B的右肩上,这使得朋友A在拍他的右肩时,把黑灰粘在他的左手上,摸他的左脸。 例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例例那么,因

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论