放疗适应症NCCN指南解读ppt课件

1、放射治疗适应证NCCN指南解释，2，1922 Coutard and Hautant通过放射治疗成功治疗了第一批喉癌患者1940s，医用线性加速器和钴60治疗机逐渐成为主流治疗设备，作为治疗恶性肿瘤的主要手段之一，放射治疗是肿瘤生物学行为的理解和简单的二维放射治疗技术是限制肿瘤放射治疗水平提高的主要限制因素，放射治疗过程，以及，3，cobalt 60 linac，3d CRT，IMRT，igrt，dgrt，arn，患者负担，对医生的技术要求，体外发射的新技术，4，现代肿瘤的精确放射治疗，5，近10年的放射治疗技术进步，肝细胞癌(以下简称肝癌)的放射治疗越来越普遍。林爽实验表明，肝癌的情况下，无

2、论是肝内原发性病变、肝内或肝外转移病变，都有放射治疗的适应证。美国NCCN肝癌诊断和治疗指南推荐说，2013年肿瘤无论在哪里，都适合放射治疗。放射治疗解释NCCN肝癌的诊断和治疗指南，6，外部放射肝癌的优点，小肝癌郑伟放射治疗肝内肿瘤郑伟放射治疗主要是小肝癌。郑伟放射治疗可以作为小肝癌外科切除的替代治疗方法。7，肝移植前放射治疗，与移植适应症一致的肝癌患者，同侧肝移植是最有效的治疗方法。但是，由于肝脏捐赠者的数量受到限制，很多患者在长期的肝供应源大气中进行了肿瘤，失去了最佳治疗机会。因此，延迟肿瘤进行的凝聚力治疗很重要。郑伟放射治疗可以在肝癌患者等待肝脏移植之前，进行安全有效的融合治疗，在移植

3、前减少或控制肿瘤，提高生存的好处。8、融合介入治疗效果，林爽资料证实，在仅限于肝脏的不可切除肝癌病变情况下，介入栓塞后碘沉积不好的情况下，可以与放疗相结合，提高治疗效果。特别是5厘米肿块患者，介入栓塞化疗使肿瘤难以完全缺血坏死，介入栓塞化疗和放疗可以弥补单纯介入治疗的不足。国内外已经有报道称，接受了与外照射治疗相结合的介入栓塞化疗的肝癌患者2年生存时间为50%，3年生存率比单纯干预高10%。9、放疗合并肝门/下腔静脉癌栓，肝癌患者伴静脉癌栓预后不好。如果不治疗，患者的中位生存期只有34个月。肝癌合并门静脉和/或下腔静脉癌栓的回顾性比较，如果在放射治疗等期间不接受放射治疗，可以延长患者的生存时间

4、。10，中央肝癌是门静脉分叉，3个主要肝静脉，下腔静脉汇合，距肝后下腔静脉主干1厘米的肝癌。大部分中央型肝癌(肝IV，v，段)和部分外周型肝癌(肝，VI，段)的情况下，肿瘤与肝门血管主干相邻或参与，因此即使手术切除肿瘤，也很难满足安全系数1 cm的要求，甚至部分患者的手术毛利会起到良性作用，影响疗效。为这种患者，中国医学院肿瘤医院首次报道了肝细胞狭窄裕度手术后辅助放射治疗的结果，结果表明，与狭窄裕度手术一起，术后放射治疗在总生存和无病生存中取得了与宽裕度组类似的疗效，比单纯狭窄裕度手术组优越，术后辅助放射治疗弥补了狭窄裕度手术的缺点，没有造成严重的治疗毒性副作用。肝细胞癌窄缘手术后辅助放疗。1

5、1，肝癌肝外转移包括淋巴结转移、肺转移、骨转移、肾上腺转移、脑转移等。需要包括放射治疗在内的综合治疗。回顾研究结果显示，与没有接受放射治疗的人相比，接受外部放射治疗的患者，中位生存期延长了6.1个月。肾上腺、骨或软组织转移的肝癌，接受放疗后转移减少，症状减轻，对肺或脑转移的肝癌患者也有效果。肝癌是一种经常发生的病，放疗简单，郑伟放疗在一周内就能痊愈，放疗成本合理，合理的放疗容量和放射野，患者的毒性副作用比较小，肝癌放疗无论多快，都要充分考虑放疗的好处，鼓励高水平的林爽研究。对肝外转移的放射治疗，12，肿瘤：在放疗期间及放疗结束时，肿瘤大小保持稳定，未观察收缩，介入治疗后碘沉着后，肿瘤生存体积变

6、得更加困难。放射治疗6周后，方有影像缩小。肝：放疗后初期，CT和MRI T1出现低密度变化(平血、动脉上、静脉上)，病理显示肝血窦血流减慢，红细胞沉降在肝血窦上增加水肿、脂肪浸润，平时也发生低密度变化，影像学变化。13，放疗前后，应完成血液学，血液生化，凝血酶原时间作为判断肝功能的指标。肿瘤标记物(AFP，CA199，CEA)，用作鉴别肝内胆管癌、转移性肝癌和判断治疗效果的指标。放疗前调查肝炎病毒指标对中国人来说HBV-DNA很重要，如果有病毒复制，治疗前后应结合抗病毒治疗。检查室检查，14，美国NCCN肝癌诊断和治疗指南从2013年开始推荐：肝癌患者无论肿瘤在哪里，都适合进行外部放射治疗。根

7、据循证医学等级(见表)，引文证据质量和秋山幸二强度相结合，证据质量根据可信度从高到低分为a，b，c，秋山幸二强度从强到弱分为1和2。秋山幸二强度主要考虑患者对疗效的关心程度、治疗方法的优缺点和简便性、治疗价格和资源的获取。建议使用指南，15，1。小肝癌不适合外科切除，郑伟放疗作为肝癌的替代方案，如射频消融。基于证据的级别2或B1。2.仅限于肝内病变的患者，接受介入栓塞的人留有肿瘤，外放疗可以弥补介入治疗的缺陷，巩固疗效，延长患者的生存期。基于证据的级别2或B1。3.有门静脉/下腔静脉肿瘤血栓的人要考虑外部放射治疗。基于证据的级别2或B1。4.肝癌的肝外转移(淋巴结、骨、肾上腺、肺、脑转移等)、

8、转移灶浸润、压迫引起的症状(疼痛、黄疸、咳嗽等)，可以通过外部放射治疗有效缓解症状，提高生存质量。基于证据的级别2或B1。16，放射治疗原则(REC-D)放射线应包括肿瘤或肿瘤床，2-5厘米的安全边缘，天花板淋巴结，髂骨淋巴结。T4肿瘤侵犯前部结构时，应调查髂骨淋巴结。要改变姿势，或采取将野生小肠最小化的其他方法。腹部会阴切除术后患者调查人员应包括会阴切口。调强放射治疗(IMRT)仅限于以前接受放疗后复发的患者或特殊解剖学部位等林爽检查或特定林爽情况。放射治疗能力：骨盆容量45-50Gy/25-28次。1，直肠癌的放射治疗NCCN指南，17、对于可切除的肿瘤，在45Gy调查后，应考虑肿瘤床和两

9、端2cm的附加容量。术前放疗的附加容量为5.4Gy/3次，术后放疗为5.4- 9Gy/3-5次。小肠的数量应限制在45Gy。短距离放射治疗(25Gy/5分割)，1-2周后完全手术，超声内镜检查或骨盆MRI为T3直肠癌的情况下可以考虑的手术中放射治疗(IORT)，如果可能的话，应考虑接触非常近或有良性缘分的肿瘤患者作为附加治疗方法，特别适合T4或复发的肿瘤患者。如果在手术中不能进行放射治疗，在辅助化疗前，可以考虑进一步10-20Gy外部暴露联合/或近距离调查。18，对于不可切除的肿瘤，如果技术上可行，放射治疗容量可能要高于54Gy。放疗期间，氟尿嘧啶基化疗应在同期使用。动脉导向的治疗，特别是钇9

10、0微球的选择性内部辐射，是化疗耐受性或难治，主要为肝转移而严格选择的患者之一。如果肝或肺转移的数量限制为几个，放射治疗可以用于高度选择的病例或林爽测试。放射治疗不应替代外科切除。放射治疗必须使用高度适应的方法。可以测试三维适形放射治疗、IMRT或三维位置放射治疗刀(SBRT)。副作用：女性患者应考虑并使用阴道扩张器，以缓解阴道狭窄引起的症状。男性患者应告知不孕的危险，并提供相关精子银行。女性患者应告知不孕的危险，治疗前应提供有关相关卵母细胞、卵细胞、卵巢组织源的信息。19，2，对复发乳腺癌进行治疗，对保留乳房乳腺癌的放射治疗原则(BINV-I)个体化治疗进行优化实施：放疗计划和实施个体化很重要

11、。鼓励基于CT的治疗计划，勾画目标部位和危险万分的相邻机构的体积。庞大的目标区域容量的均匀性和正常组织的保护可以通过使用楔形、分段正向计划和IMRT (IMRT)等补偿器实现。为了进一步减少相邻正常组织，尤其是心脏和肺的容量，可以试试呼吸调节技术，包括深呼吸和俯卧撑。在乳房保留疗法下，可以使用表面电子、光子或近距离放射治疗进行剂量调查。胸壁疤痕有征象推力时，经常使用电子或光子。每周一次图像检查每日设置的一致性。在某些情况下，更频繁的视频可能比较合适。不建议每天一次影像。20，总吴优调查：目标区域定义为整个乳腺组织。整个牛奶必须接受4650Gy/2325fr或4042.5Gy/1516fr(首选

12、低分割)。所有容量规划每周5天。对于复发危险较高的患者，建议进行肿瘤床推力调查。一般附加容量是10-16Gy/4-8fr胸壁放射治疗，包括乳房重建术。目标部位包括同侧胸壁、乳房切除术后疤痕、有迹象时引流部位。根据该患者是否成功重建乳房，使用光子和/或电子的某些技术是合理的。建议制定以CT为基础的治疗计划，以确定肺和心脏的体积，并将这些器官的暴露降至最低。胸壁46-50Gy/23-25fr疤痕推力量2Gy/fr时，总容量约60Gy。所有容量规划每周5天。为了确认皮肤容量是否足够，要特别考虑使用填充物。区域淋巴结调查：目标部位轮廓最好采用基于CT的治疗方案。锁骨旁和腋窝淋巴结的处方深度取决于患者的

13、解剖学。乳腺动脉和静脉可以替代其位置(通常在计划视频中看不到)，以识别内乳淋巴结。根据乳房切除术后放疗的随机研究和最近的实验，在调查区域淋巴结的时候，要认真考虑内乳淋巴结的放射治疗。处理内乳淋巴结体积时，应利用CT治疗方案评估正常组织，尤其是心脏和肺的容量，重视容量限制。区域淋巴结的容量为46-50Gy/23-25fr。所有容量规划均为5天。21，加速部分乳房暴露(APBI):加速部分乳房暴露的初步研究提示，可以将选择性早期乳腺癌患者的局部控制率与接受标准全乳放射治疗师的人进行比较。但是最近一些研究证明，与标准全油调查相比，部分隆胸美容结果不好。随访有限，正在进行研究。鼓励患者参加临床试验。如

14、果不符合检查条件，根据美国放射肿瘤学会(ASTRO)的协议发表，有可能适合加速部分乳房调查的患者是60岁，郑智薰BRCA 1/2突变携带者，单个病变T1N0 ER良性肿瘤第一次手术治疗的女性。组织学必须是侵袭性导管或良好导管亚型，广泛导管内的癌症成分或小叶原位癌及边缘呈阴性。肿瘤床处方34Gy/10fr bid近距离调查或38.5Gy/10fr bid外光子束治疗。其他分割方案目前正在研究中。术前全身治疗：应根据治疗前最差的林爽分期、病理分期、肿瘤特征考虑术前全身治疗的患者的放疗适应证和治疗方法。22，一般原则治疗意见应在包括肿瘤外科、肿瘤学、肿瘤学、放射科、消化科及病理科医生在内的多学科小组

15、咨询后决定。多个领域的团队应咨询相关的CT扫描、钡餐检查、EUS、内窥镜检查报告和PET或PET/CT扫描(如果有这些结果)。这样，在模拟定位之前，可以让所有医生了解治疗对象区域和放射野生边界。治疗前诊断研究的所有宝贵信息都应用于确定目标领域。一般来说，Siewert型及肿瘤放射治疗应参考食管癌、食管及胃结合部肿瘤(egg)指南。Siewert肿瘤需要根据临床情况，参考食管癌、食管及胃连接部肿瘤(egg)或胃癌放射治疗指南。这些建议可以根据主要肿瘤负荷的位置相应地改变。适当使用图像指南以增加林爽目标区域。3，胃癌放射治疗原则(GAST-G)。23、模拟定位和治疗方案强烈建议CT模拟定位和三维适

16、形放射治疗。调强放射治疗(IMRT)临床用于减少心脏、肺、肝、肾等危险器官，以及对三维适位放射治疗要求以外的重要组织的痛苦。告知患者在模拟定位和治疗前3小时不要进食。可以使用静脉或顾颉刚造影剂确定CT模拟位置。建议使用固定装置，每天重复位置。仰卧位是理想的治疗位置，具有更高的稳定性和重复性。4维CT扫描或其他运动管理可能适合呼吸系统的运动。应慎重确定目标容量，设计IMRT程序，并考虑上述充电状态及呼吸运动的影响。24，靶区(总原则)术前1治疗前诊断方法(EUS、UGI、EGD和CT)可用于确定原发性肿瘤及其淋巴结引流区。2，3特定淋巴引流古濑车站内淋巴转移发生的概率与肿瘤浸润的深度和范围等原发

17、性肿瘤的部位及其他因素有关。术后4治疗前诊断(EUS，UGI，EGD和CT)和手术中放置银夹，可以确认肿瘤/胃床、吻合或残端、相关淋巴结组。2，3残胃治疗应在正常组织并发症或残胃治疗。局部复发的危险也徐璐均衡。相应淋巴结转移的相对危险与原发性肿瘤的部位及其他因素有关，包括肿瘤侵犯胃壁的深度和范围。5近端三分之一/贲门/胃食管结合部癌容量术前和术后治疗近端或胃食管结合部癌(EGJ)、远端食管35 cm和高危淋巴结区、高危淋巴结区(包括上周、腹部、脾门、肝门淋巴结)。淋巴结场可根据林爽实践和毒性危险而改变。25，中三分之一/胃癌术前和术后高危淋巴结区域：胃主、胰胃、腹、脾门、肝门、胰十二指肠淋巴结。远端三分之一/胃/幽门原发癌术前肿瘤扩张到胃十二指肠连接处时，辐射场应包括十二指肠的第一段和第二段。高危淋巴结区包括胃周、胰胃、腹腔干、肝门、胰十二指肠淋巴结等。术后肿瘤扩张到胃十二指肠连接部时，辐射场应包括十二指肠残端35 cm。高危淋巴结区包括胃周、胰胃、腹腔干、肝门和胰十二指肠淋巴结。26、正常组织耐药容量限制治疗方案为肝(60%间30 Gy，前期25