急性脑梗死静脉溶栓ppt课件

1、.1，急性脑梗死静脉溶栓治疗，符文标记，2，缺血半暗带，1分钟，3，不同治疗时间的功能结果(mRS 0-1)，4、急性脑梗死再灌注治疗的原因，早期恢复血液供应，缩短缺血损伤时间，减少梗死体积，恢复引起可逆损伤的缺血组织，改善神经损伤。5，对策，静脉溶栓动脉闭塞，斯廷法利斯湖，溶栓静脉溶栓前动脉栓栓栓传统抗凝剂，抗血小板等。6、脑梗死静脉溶栓适应证，年龄1880岁，性局限性发作3 (4.5小时)内脑功能障碍的征象持续1小时以上，严重脑CT排除颅内出血，早期大面积脑梗死的影像学变化明确诊断为缺血性中风，全脑缺血(如晕厥)、癫痫或偏头痛，7，以前有颅内出血。怀疑蛛网膜下腔出血；最近3个月有颅骨受伤的

2、病史。最近3周内有胃肠或泌尿系统出血。最近两周做了太大的手术。难以压迫止血部位的动脉穿刺(锁骨下静脉穿刺)在最近3个月内有脑梗塞或心肌梗塞的病史，但排除了陈旧的小lacunar梗塞，严重心脏、肝、肾功能衰竭或严重糖尿病患者的身体检查有活动性出血或创伤(如骨折)的证据，口服抗凝剂INR1.548h内肝素治疗(APTT超出正常范围)血小板数100 x109L以下，血糖180mmHg或舒张压力100mmmhg，脑梗塞静脉溶栓禁忌。8，脑梗塞静脉溶栓禁忌，糖尿病(视觉障碍可能表示视网膜出血)或其他出血性眼部疾病细菌性心内膜炎，心包炎妊娠中风发作和癫痫。9，绝对禁忌，活动性内出血性及出血性疾病脑出血，蛛

3、网膜下腔出血，颅内动脉瘤，动静脉畸形，颅内肿瘤凝固异常。10，相对禁忌(a)，75岁以上过去3个月的中风史或严重头部创伤近3个月内胃肠道或泌尿生殖器出血，最近3个月内细菌性心内膜炎，心包炎过去10天的手术，分娩，长期活检，严重身体创伤或不能加压的部位进行血管穿刺术(锁骨下或颈静脉)，12，在溶栓的特殊情况下，心因性栓塞不是禁忌。报道* rt-PA和尿激酶治疗的心源性栓塞患者与郑智薰心源性栓塞患者相比，完全再通率(TIMI 3)较低(22%比44%)。3月中，预后不良(mRS3)患者增加(59VS.37%)，出血性转换的发生率增加(44VS.23%)。月经期间女性的相对禁忌(天坛医院经验)怀孕及

4、哺乳期女性的绝对禁忌(天坛医院经验)，13，在溶栓的特殊情况下，基底动脉溶栓治疗时间窗及适应症适当缓解超时间窗的溶栓，增加再灌注损伤和出血并发症，恢复期患者应停用溶栓治疗。14，正在想的溶栓药，15，溶栓药物发展期，第一代，第二代，第三代，链激酶和尿激酶，溶栓药物特异性通畅率比出血发生率低，(rt-PPE酶)，16，静脉是经FDA批准使用rt-PA(重组组织型纤维蛋白原激活剂)治疗急性缺血性脑卒中的唯一药物治疗方法。，17，中风患者的早期紧急治疗过程，打电话给紧急治疗中心，通知医院：“急性脑卒中患者马上就要发生3360症状了”，放射科预约了CT 3 hours？静脉通道、紧急实验室检查(凝血时

5、间、血小板数、(INR)、凝血酶时间(PTT)、血型、血糖、钠、钾)、心电图、中风中心/神经系统/ICU组)由CT预约(放射，19，知情同意，患者或家属对治疗可能带来的危险和好处的知情同意，告知家属和患者治疗的目的、可能的异常和异常效果，溶栓后出血并发症，血管阻塞的可能性，签名等。如何使用RtPA国际标准要求：容量：0.9mg/kg(最大90mg)；总计10%推注；1-2分钟以上推完；剩馀60分钟位滴下。要在24-48小时内检查颅骨CT，密切监视脑出血100-300毫克/日与阿司匹林100-300毫克/日，两周后维持100毫克/日。21，血压要求和治疗，溶栓前：收缩期血压185或舒张期压力11

6、0，拉韦洛尔1020毫克，iv，12分钟，每10分钟重复使用或使用2倍，最大容量300毫克。如果血压没有降低，或者不能维持预期(收缩期185和舒张期110)，rtPA溶栓是不可能的。22，溶栓和溶栓后对血压的要求和处理，24小时血压监测：1min/bun，总计0.5h，15min/bun，总计1.5h，30min/bun，总计6h，1h/总计16h。收缩期血压可以通过静脉注射180-230或收缩压121-140，尼普尔或0.5g/(kgmin)选择理想血压，最大容量为1020毫克，IV，1-2分钟，每10分钟重复或2倍，最大容量为33；或者，静脉注射5毫克尼卡地平/h，每5分钟增加2.5毫克/

7、h，增加到最大容量15毫克/h，如果血压还没有调节，考虑使用针刀更是如此。23、减少其他出血的方法，反复为穿刺对血压溶栓进行密切监测后24小时，将中心静脉置管和动脉穿刺溶栓最小化后24小时鼻饲溶栓或终止后30分钟内，将留置导尿管最小化。24、1、治疗前定期检查：血液检查、血糖、心电图、凝血功能动脉溶栓后血压低于180/105mmHg。脉搏和呼吸测量：q1h12h，Q2 h12 h；之后设置NIHSS评分：治疗前；治疗后q1h6h，q 3h 72h；Bathel金志洙，修正Rankin量表：治疗后14，30，90天。观察、评估和药物注意事项；(a)状态监测和评估；25，3，床活动问题：用药后严格

8、卧床24小时，以后评价。4、检查CT时机：如果病情恶化，及时检查CT，如果溶栓过程中发生严重头痛、急性高血压、恶心、呕吐，停止使用t-PA，立即接受CT检查。其余为发病后24小时CT检查。5、观察过敏反应：服药后检查舌头和嘴唇，确定是否有血管水肿，发现血管新生水肿，立即停药，注射抗组胺药和糖皮质激素。观察、评价和药物注意事项，26，6，t-PA注射过程中，在以下情况下应停止注射：过敏反应，重要低血压/舌肿；神经功能下降：意识水平下降(GCS眼睛/运动分数减少2分)状态恶化(NIHSS分数增加4分)血压上升185/110mmHg，持续存在或伴随的神经功能恶化；严重全身出血、胃肠道或腹腔内出血等。

9、，观察，评价和药物治疗注意事项，27，7，神经功能恶化的治疗：准备新的神经功能缺陷紧急CT急性凝固功能评价检查结果，适当的处理，状态观察，评价和药物预防措施。28，需要进一步研究溶栓前利用抗血小板治疗不禁忌，症状上有出血的危险。在现有数据中，没有关于增加症状性出血的通知，在溶栓治疗后24小时内，没有应用抗血小板剂和抗凝血剂后，可以检查CT，确认没有出血。可以开始使用抗血小板剂和/或低分子肝素，观察、评价状态，弱视注意事项，(b)药物注意事项：关于抗血小板和抗凝血剂合并使用的阿司匹林：溶栓后24小时，口服阿司匹林200-325毫克/d10天，维持量轻度皮肤粘膜和胃出血，出血停止一周后持续维持量。

10、经不起阿司匹林口服氯吡格雷75mg/d。29，不可合并药物：一般肝素等其他抗凝药物其他溶栓药物蛇毒等纤维制剂，状态观察，评价及药物使用注意事项，(2)药物注意事项：30，后续治疗及溶栓并发症治疗，处理原则一般处理：支持血压、血糖、体温等症状治疗，预防其他脑血管疾病的一般并发症。抗凝药物抗战包括改善脑循环、促进神经功能等溶栓并发症的预防和治疗、脑保护心理治疗早期康复治疗、31，(1)溶栓并发症的防治，1，颅内出血2，血管再闭塞3，缺血再灌注损伤。32，1，特征(1)发生率约为6.4%-19.8%；(2)溶栓治疗最危险的并发症，死亡率达50%。(3)在梗塞的中心更经常发生。(4)有症状的出血通常发

11、生在溶栓后24-36h内。(。(5)经溶栓后，经常由不合理的药物使用引起(如肝素的应用)。(a)溶栓后并发症及其防治措施，颅内出血，33，(1)年龄：每增加10岁，出血率就提高1.3%，这可能与老年患者的微血管疾病有关，尤其是脑血管淀粉样变性。(2)给药时间：在时间窗内严格应用t-PA的出血发生率低于10%。(3)溶栓药物的种类和容量：容量越大，越容易发生继发性脑出血。(4)溶栓时的联合治疗：肝素抗凝治疗会恶化出血倾向，目前不建议在溶栓治疗24小时内使用肝素和阿司匹林。(5)CT早期梗死：早期CT异常和严重状态与脑梗死溶栓治疗结果不良有关。大面积梗塞时溶栓血管再通，致命的颅内出血可能会增加。因

12、此，对于有CT早期梗塞迹象的人，不建议溶栓剂。2，颅内出血的危险因素，(a)溶栓后并发症及其防治方法，34，(6)脑梗塞的严重程度：很多研究证实了溶栓相关出血中脑梗死的严重程度。在NINDS实验中，获得NIHSS分数20分的患者的出血概率是NIHSS分数5分患者的11倍。对此，有人认为，应把NIHSS分数25分作为溶栓的禁忌。(7)脑梗塞部位：特别是内颈动脉闭塞的情况下，早期或海绵窦闭塞严重缺血，导致Willis环参与的侧满洲期较差。完全再通预后一般不好，死于大面积颅内出血，但作为溶栓治疗的适应症，仍可渡边杏使用。(8)血压：24小时内严格控制血压(BP11.11mmol/l的情况下，t-PA

13、后颅内出血率为25%，因此有人认为治疗前血糖22.22mmol/l也应该用作溶栓的禁忌。(10)过去的心房颤动历史和其他心脏病史：溶栓后增加颅内出血的独立危险因素。(11)实验室指标：FDP的增加可能与某些患者的实际脑出血有关；过度延长APTT会增加出血的危险，因此接受抗凝治疗的患者应仔细观察APTT，不要超过对照组的1.5倍。(a)溶栓后并发症及其防治方法，35，3，颅内出血的可能机制，(1)继发性纤溶亢进和凝血障碍。(2)早期缺血性血管壁受损，恢复血液供应后，由于通透性增加，血液渗出。(3)再灌注出血，梗死后期血脑屏障通透性增加。(a)溶栓后并发症及其防治，36，(1)继发性脑出血：立即停

14、止使用t-PA。(2)立即检查CT。(3)复查血液、血小板和凝血功能。(。(4)可以失去4个单位的袋红细胞。新鲜冷冻血浆4单位(每袋100毫升，事先通知血库，40分钟溶解)，纤维蛋白原100毫克%。(5)可以输一个单位的血小板，特别是近期要使用抗血小板治疗师(提前通知血库，找到临时献血者，准备4小时以上)。4，出血后林爽治疗，(a)溶栓后并发症及其防治方法，37，血管再阻塞，1，原因及可能的机制：(1)溶栓后血管阻塞率约为10%-20% (2)溶栓后粉碎栓剂，或斑块可通过血流将远端血管与栓塞、微血管痉挛和局部血栓相关。(3)溶栓时，不仅分解纤维素和纤维蛋白原，还通过激活因子加速凝血酶的形成，直

15、接激活血小板，血浆和栓剂的局部性就会变成高凝固状态，在溶栓后的短期内会更加明显。(4)血栓溶解过程中，原斑块保持不变，血栓形成的源头，残留血栓是血栓扩张和再形成的根源。(a)溶栓后并发症及其防治方法，38，2，血管再闭塞治疗(1)再闭塞与溶栓后凝血酶和血小板活性有关，因此溶栓前后的抗血栓治疗成为解决再闭塞的主要措施。(2)阿司匹林仍然是抗栓剂的一种一线药物，但要注意使用时间的窗口。(3)溶栓剂后，低分子肝素钙抗凝剂一般应在溶栓剂停用24小时后进行。(a)溶栓后并发症及其防治方法，39，缺血再灌注损伤，1，特征：(1)头痛，恶心，呕吐，神经功能缺失症状恶化。(2)溶栓治疗后DWI高信号和ADC低

16、信号缺血灶体积可能减小，ADC值可能升高；但是，可能会在几天后重新扩展，ADC值可能会再次降低，可能会有重新灌注造成的损坏。(3)早期溶栓剂及脑细胞保护剂的使用可以减少再灌注损伤。(a)溶栓后并发症及其防治措施，40，2，缺血再灌注损伤的机制再灌注损伤是再灌注后半癌部脑组织不充分利用氧气，过氧化脂质含量高，引起氧自由基积累和代斯异常，使细胞损伤恶化，微血管通透性变化，细胞外Ca2快速内流引起细胞钙超载，线粒体断裂，离子泵失败，神经损伤等引起的。酸中毒、能量代斯障碍、钙超载、自由基及兴奋性氨基酸的释放、炎症反应等机制。(a)溶栓后并发症及其防治方法，41，3，再灌注损伤治疗原则(脑保护治疗)溶栓与否(包括动脉静脉)对再灌注损伤机制的脑保护，例如改善能量代斯，预防酸中毒的发生和恶