咯血的临床思维及诊断治疗PPT课件

1、、1、咯血：占呼吸机内科门诊就诊量的7%-15%，是呼吸机内科常见急症之一，5%咯血来自肺动脉系统出血，由于肺循环压力低，故出血量不大，95%咯血来自支气管动脉出血，由于血管压力高，故出血量大。 咯血最常见的原因是感染，占60%-70%的美国资料：感染性支气管炎26%，肺炎10%，结核8%，2，1，咯血的定义，喉下呼吸机和肺组织出血，口腔咳嗽称咯血。 呼吸与循环系统疾病引起的咯血量与病变严重程度往往不完全一致，需要基础性疾病与临床其他表现3，咯血量：少量： 100mL/24小时中等量： 100-500mL/24小时大量： 24小时内咯血量在500ml以上或1次咯血量在100ml以上者4、大咯血

2、：目前国内外缺乏统一的边际标准。 通常： 100ml/次500ml/24小时； 为了持续咯血，输液维持血容量，咯血引起气道闭塞而窒息者。 5、急性致死性大咯血：口鼻大量出血，出血量在200ml以上者。 大咯血病死率： 50%为内科急性重症，6，2，鉴别诊断，1 .喉以上呼吸机出血与鉴别，2 .呕吐与鉴别，7 .有鉴别诊断价值的病史资料脓性痰感染(支气管扩张、细菌性肺炎、肺脓肿)咯血无脓性痰结核、肿瘤、细小病毒感染、自身免疫性疾病大头针泡沫抹痰左血管炎合并多部位出血血液病、抗血栓溶解药、钩端螺旋体、流行性出血热、免疫性疾病合并胸痛创伤、肺栓塞、肺炎累及胸膜，8咯血和吐血的鉴别点、咯血史呼吸机、肺

3、和心脏病史胃病、肝病史症状咯血前有瘙痒感、异物感，吐血前上腹部不适感和咳嗽数日后也有血痰合并呕吐， 呕吐后无血痰出血呕吐，贲血状血液性质呈鲜红色，常呈淡红色，常为食物与痰液混杂的碱性且酸性粪色一般正常，咯血吞咽时吐血数日内常见黑便有便，呼吸系统疾病有：1.气管、支气管疾病有少见气管、支气管肿瘤支气管异物(良性肿瘤) 支气管扩张支气管结石支气管内膜结核支气管腺瘤急性、慢性支气管炎支气管囊肿.10，2 .肺部疾病：原发性或转移性肺癌、肺炎、肺结核、肺脓肿少见：肺部真菌感染、肺动脉高压、肺栓塞、肺寄生虫病、肺隔离症、肺囊肿、尘肺、肺挫伤、肺动静脉瘀，11，常见病因、 循环系统疾病：急性左心功能不全二

4、尖瓣狭窄高血压、12、3，全身性疾病1，血液系统疾病(白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血和弥漫性血管内凝血) 2，某些传染疾病(肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热) 3，其他结缔组织疾病、白塞病、肺出血-肾炎综合征、抗凝血治疗、子宫内膜老年人：多考虑支气管肺癌。、14、4、咯血的发病机制：支气管疾病：结核支气管扩张支气管癌炎症病变侵蚀大血管壁附近血管破坏，支气管壁假性动脉瘤咯血、15、发病机制，肺部疾病：肺结核肺脓肿肺癌侵蚀，破坏血管(小动脉)空洞内假性动脉瘤咯血、心血管病：二尖瓣狭窄， 左心力衰竭肺栓塞肺静脉压力上升肺动脉高压静脉曲张破裂支气管动脉扩张，破裂咯血：17，5，咯血

5、的病因诊断，1，病史，症状(伴随症状):2，常规体检： 3，辅助检查： 18、咳血所需的基本实验室检查外周血细胞计数、分类计数、血小板计凝血功能测定：凝血酶原时间、部分凝血原时间、国际标准化比尿常规痰细菌、真菌培养、痰病理细胞球检查PPD血液分析胸部x射线、胸部CT纤维支气管镜，19，(1)作为胸部x射线、咯血诊断的第一一头地，约50%的患者胸片显示非特异性表现(2)胸部CT检查技术：1 .常规螺旋CT扫描2 .高分辨率CT扫描(HRCT )，20，常规螺旋CT扫描：适应证：常规x线发现病变，并需要定位定性诊断，临床上怀疑胸内病变者有助于选择活检部位，穿刺活检增强扫描：静脉注射造影剂，可可、2

6、1、高极限分辨率CT(HRCT )扫描：薄层扫描(1.5-2mm )、肺精细结构常用于咯血病因诊断，COPD肺气肿替代支气管造影在诊断肺弥漫间质病变上具有特殊优势，而肺内孤立结节比CT具有特殊的肺部疾病纤维支气管镜：明确出血部位及出血原因，咯血减少或少量咯血可随时执行，大量咯血不宜常规检查。 止血后1周内进行，时间过长不利于出血部位的确定。23、纤维支气管检查的作用：能确定病灶和出血部位。 对早期支气管肿瘤的诊断具有极其重要的价值。 肺周边、纵隔病变及周围型肺癌经胸片或CT定位后，支气管肺活检亦可明确诊断。 对支气管异物、支气管内血管瘤等不常见疾病有重要价值。 治疗。24、纤维支气管检查：肺癌

7、可能性高的早检测，男性年龄40岁以上胸部x线片和CT异常的吸烟史，每日咯血量30ml以上和咯血持续1周以上，25，6、咯血治疗：一般治疗用药非药物治疗大咯血并发症的一般治疗，1 .卧床：大咯血患者绝对要求卧床，当场抢救，避免不必要的移动加重出血，引起窒息。 2 .镇静：可给予少量镇静剂，如稳定510mg，可肌肉注射，但心肺功能不全或全身衰竭、咳嗽无力者无效。 3 .镇咳：原则上咯血患者不应使用镇咳药，而应鼓励患者吐血。 但是，咯血伴有频繁剧烈咳嗽时，可以给予等待原因或给予包括等待原因在内的复方制剂，例如使联邦止咳露吗啡等中枢性镇咳药无效，抑制咳嗽反射，以免血块堵塞呼吸道而窒息。 4、饮食：入温

8、凉以适度的半流或流质食物为主，大咯血期间应禁食，禁食期间应给予一盏茶热量以保持体力。 5 .吸氧、心电监视屏、27，药物治疗：1.垂体后叶素2 .血管扩张剂3 .促凝血(止血)和抗线溶剂，28，垂体后叶素：由于是大咯血的首选药物，疗效迅速显着，故称为“内科止血钳”。、29、作用机制：垂体后叶素直接兴奋，1、血管平滑肌2、血小板聚集肺小动脉收缩血栓肺循环血量血流下降血凝止血(出血处)延迟，和、30、用法： 大咯血： 25%葡萄糖液2040ml垂体后叶素612U缓慢持续咯血：%葡萄糖液200500m1反复咯血：垂体后叶素1224U缓慢滴注的速度根据临床情况适当调整：31，副作用：头疼，面色苍白禁忌

9、证：对高血压、冠心病、肺心病、心功能不全、孕妇和本药有重大副作用的患者应慎重使用或禁忌。32、血管扩张剂：普鲁卡因、酚妥拉明、抗胆碱药、硝酸甘油、硝普钠金属钍、硝酸异山梨醇酯等。33、普鲁卡因：用于垂体后叶素治疗有禁忌的人。 反应历程：扩张血管、降低肺循环压力前进行皮肤试验的具体方法：5%葡萄糖液500m1普鲁卡因150300mg缓慢持续滴注5%葡萄糖液40ml普鲁卡因50mg的机制：肾上腺素能受体阻断剂(接纳体) 是将血管肺动脉压血液直接扩张，分流肺毛细血管的铫压肺静脉压周围血管血容肺淤血，最适合心力衰竭咯血，达到抑制心力衰竭的作用)合并高血压咯血患者的用法： 5%葡萄糖液500m1静滴酚三

10、胺10-20mg 5-8ml/min用5-7天注意：给药前后血压低时必须补充血液容量，36，抗胆碱药：反应历程：抗胆碱药松驰血管平滑肌皮肤毛细血管扩张肺血管容量肺循环压力回心血量肺血容量：37，用法： 1-2mg皮下注射，35分钟咯血不停，反复好转后如果还有血痰，每天可以继续一次，直到血痰止住。 注意：阿托品可诱发尿潴留、青光眼，有心律不齐者禁忌。38、促凝(止血)及抗纤溶药：凝血酶催化剂酚磺氨基乙烷维生素k1氨基酸中药饮片(三七、云南白药)等。 39、凝血酶：是一种纯度极高的酶催化剂性止血剂，不含神经毒素、心肌毒素及其它杂质蛋白。 用法：静脉注射1 k 0.9%N.S. 10ml肌肉注射1

11、k 23次，40次，转换反应历程：促进纤维蛋白原凝血的血液中凝血酶催化剂诱发血小板凝血止血而产生剂量依赖性纤维蛋白原凝血效果， 不受出血和凝血时间缩短的血浆凝血酶催化剂阻化剂的影响，无血栓形成的危险，不诱发血管内凝血，41，维生素K1:作用特点：肝功能正常时口服，静脉注射血浆中凝血因子，超正常。 适应症：低凝血酶原血症、维生素k-1缺乏症的使用方法：口服、肌肉注射、静滴、10mg Q.d. B.i.d .42，酚乙烷：反应历程：减少毛细血管通透性，增加血小板计数和功能，增加血小板粘附性，缩短出血时间。 特征：止血作用快，维持时间为46小时的用法： 5%G.S.200ml-500ml或0.9%N

12、.S.200ml-500ml的静滴酚乙烷1-2g B.i.d .43，氨基己酸：反应历程：血纤蛋白溶解酶催化剂的适应症：血纤蛋白溶解亢进，DIC用法：5%葡萄糖液200ml氨基酸4-6g持续静滴维持量为1小时1g，维持时间由病情决定。44、浅冬眠疗法：作用机制：扩张静脉和周围小动脉，减轻心脏前后负荷，降低肺循环压力、左心室和支气管动脉压，达到止血目的。 用法：杜冷丁50mg丙泊酚25mg 0.9%N.S.9ml 2m1肌肉注射氢化麦角蛋白0.3mg 24小时反复用咯血停止后维持用3天禁忌症：肺功能不良、呼吸衰竭患者无效。、45、非药物治疗：支气管纤维镜局部止血治疗选择性支气管动脉栓塞术萎缩疗法

13、外科治疗。 46、支气管纤维喉镜局部止血，尽管大咯血时支气管纤维喉镜的操作有加重咯血的危险，但临床资料显示这种方法并不是有效的止血措施。 其优点是发现出血部位，能清除气道血，防止窒息、肺不张病、吸入性肺炎等并发症，在有利于诊断的直视下，对出血部位采用局部药物或其他方法止血，效果显着。 在支气管镜止血中，可以对肾上腺激素、细菌蛋白酶、凝血酶、4生理盐溶液进行局部点滴或清洗，也可以使用激光、微波和气球导管止血。47、选择性支气管动脉栓塞术(BAE )、适应证：1)内科保守治疗无效，反复发生危及生命的大咯血2 )无法手术，可手术的大咯血患者将急诊手术改为选择性手术。 3 )曾做过肺部手术，病灶再次出

14、血不能手术的情况。 4 )无血管造影禁忌证。 48、选择性支气管动脉栓塞术(BAE )，机制：大咯血基本来源于体循环支气管动脉，极少来源于肺循环肺动脉，前者血压为后者的6倍。 导管股静脉支气管动脉注入造影剂病变血管中渗出造影剂的肺组织间隙支气管管腔血管变粗，分支增生血管扩张变形，分布紊乱栓塞剂出血部位止血：50，萎缩疗法：人工气胸人工气胸人工气腹，51，人工气胸，向患侧胸腔内人造的注入气体，胸腔此方法适用于出血部位的确定，初次注入量为500-600ml。 52、人工腹、腹腔注入气体，提高横隔膜，减少全肺容积，压迫病变部位。 该方法多用于肺部病变，出血部位不定或肺上部内带、中部和下部病变出血。 初次注入量为1000 1500ml，不同个体注入量不同，腹腔压力达到正压15cm的h2o，能保证止血效果。53、手术治疗：反复大咯血经积极保守治疗无效，24咯血量超过1500mL或1次咯血量达500mL，引起窒息前兆出血部位明确无手术禁忌者，应考虑急救手术止血。 手术前给患者做胸片、支气管镜等检查，明确出血部位。54、大咯血并发症的治疗：咯血窒息的抢救和休克的抢救、咯血后肺功能不全的抢救、55、咯血窒息的抢救：这是导致大咯血患者死亡的最主要原因。 排除积血，保持呼