心律失常讲课

1、.,1,心律失常的护理,.,2,学习内容,掌握心律失常的概念,熟悉心律失常的分类,掌握常见心律失常心电图特点,掌握心律失常的护理,个案分析,.,3,一、心律失常的概念,由于心脏冲动的频率、节律、起搏部位、传 导速度与激动次序的异常而使心脏活动的规律发 生紊乱，称心律失常。 简而言之：心脏乱跳、快跳、慢跳、不跳,知识回顾,.,4,各种器质性心血管病 药物中毒 电解质和酸碱平衡失调 植物神经功能紊乱所致,二、心律失常的病因,知识回顾,.,5,1、按其发生原理 冲动形成异常 窦房结心律失常 异位心律(房性、交界性、室性) 冲动传导异常 生理性 (干扰及房室分离) 病理性 (传导阻滞) 房室间传导途径

2、异常(预激综合征),知识回顾,三、心律失常的分类,.,6,三、心律失常的分类,2、按心律失常速率分（最常用） 快速心律失常 心动过速 期前收缩（早搏） 扑动、颤动等 缓慢心律失常 窦性心动过缓 传导阻滞等,知识回顾,.,7,四、抗心律失常治疗的目的,维持正常或接近正常的血液循环状态 转复心律 减轻或消除症状 预防猝死,知识回顾,.,8,五、抗心律失常药物分类,知识回顾,IA类 奎尼丁、普鲁卡因胺 室上性、室性心律失常,IB类 利多卡因、美西律、苯妥英纳 室性心律失常,IC类 普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼 室上性、室性心律失常,II类 普萘洛尔、美托洛尔等 室上性心律失常,III类 胺碘酮、溴苄 室

3、上性、室性心律失常,类 维拉帕米、地尔硫卓。 室上性心律失常,代表药物,主要作用,Vaughan Williams 分类 分类依据： 将药物抗心律失常作用的电生理效应,.,9,六、常用抗心律失常药物作用、不良反应,1、利多卡因 适应症：室性心律失常AMI伴发的频发室早、短阵室速 不良反应： 眩晕、感觉异常、意识错乱、谵妄、木僵、昏迷、惊厥。偶有窦房阻滞。中枢神经系统毒性、心血管系统良反应 2、胺碘酮: 适应症：各种室上性、室性快速心律失常 不良反应：呼吸困难、咳嗽、发热、转氨酶升高、 心动过缓等。静脉炎,知识回顾,.,10,3、美西律,适应症：急、慢性快速室性心律失常。 不良反应：恶心、呕吐、

4、消化不良、震颤、口吃、眩晕、感觉异常、复视、精神错乱、低血压、心动过缓等。,4、普奈洛尔： 适应症：室上性心动过速、焦虑、甲亢等引起的心动过速。 不良反应：支气管痉挛、间歇性跛行、疲乏、失眠多梦、精神抑郁、突然停药出现“反跳”，使原有症状加重，可诱发心绞痛、心肌梗死等。,.,11,5、阿托品,适应症： 治疗缓慢型心律失常，包括窦性心动过缓、窦房阻滞、房室传导阻滞及窦房结功能低下而出现的室性异位节律。 不良反应：口干、皮肤干燥、面色潮红、便秘、视力模糊、心悸、排尿困难；烦躁不安、多言、幻觉等。定向障碍、运动失调，惊厥等中枢中毒症状。,.,12,七、护士应具备的知识和技能,心电图的基本知识 不同类

5、型心律失常的病情观察 抗心律失常药物的疗效观察 恶性心律失常的应急工作流程 各类抢救仪器的操作,.,13,正常窦性心律： 起源于窦房结，ECG 示P波在I、II、avF、V4-V6 导联直立，avR导联倒置，P-R间期0.12-0.20秒，频率60-100次/分。心电图纸上小方格，横格为0.04s，纵格为0.1mv。心律:健康人绝大多数时间为正常窦性心律，偶有早搏。,知识回顾,.,14,窦房结,心房,心 房 除 极,P波,房室结,浦肯野纤维 心室肌细胞,房室传导时间,PR段,QRS波群,心室复极的缓慢期与快速期,ST段与T波,心 室 除 极,左右 束支,心电图各波段的组成,.,15,.,16,

6、读图四部曲,一看轮廓 导联是否接错 二看快慢 30:2S, 10大格 60:1S, 5大格 75:0.4S 4大格 100:0.6S 3大格 三看胖瘦 QRS波时限 四看细节 三波两段两间期,.,17,心率估算法,一个RR间期的大格数 心率 1 300 2 150 3 100 4 75 5 60 6 50 7.5 40 ,.,18,八、缓慢性心律失常,1、窦性心动过缓,ECG:窦性心律，频率60次/分 治疗：无症状者无需治疗 有症状者可短期试用阿托品、异丙肾上腺素 心脏起搏,缓慢性心律失常,2、窦性停搏 定义：窦房结在一段时间内停止发放冲动。 临床表现：过长时间的窦性停搏，可出现黑曚、短暂意识

7、障碍或晕厥，严重者可发生阿斯综合征，甚至死亡。 ECG：长间期内无P波发生，或P波和QRS均不出现，长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系。,缓慢性心律失常,.,21,3、房室传导阻滞,定义：指房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室。 临床表现： IAVB常无症状， IIAVB可有心悸与心搏脱漏， IIIAVB的症状取决于心室率的快慢，如心室率 慢可有乏力、晕眩等。,.,22,度AVB ECG： P-R间期大于0.20S,无QRS波群的脱落。节律规则，心率正常,缓慢性心律失常,度I型AVB（文氏现象） ECG： P-R间期逐渐延长,直至QRS波群脱落，心房节律规则；

8、心室节律不规则；一般心室率较慢。,缓慢性心律失常, 度II型AVB ECG： P-R间期固定,可正常或延长, 间歇性的QRS波群脱落节律 规则，数个P波才有一个 QRS波群。心房与心室 率不一样，一般心室率较慢,缓慢性心律失常,度AVB ECG： P-P间期相等,R-R间期相等,P波与QRS波群无关。P波频率大于QRS波群。一般心室率较慢,缓慢性心律失常,.,26,4、病态窦房结综合征 定义：由窦房结及周围组织病变导致窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合表现。 心电图表现： 持续而显著的窦性心动过缓（50次/分） 窦性停搏和窦房阻滞 窦房阻滞与房室传导阻滞并存 心动过缓心动过速综合征（慢-快

9、综合征）,缓慢性心律失常,.,27,病态窦房结综合征 临床表现：与心动过缓相关的心脑脏器供血不足的表现如头晕、乏力、黑蒙、心绞痛等 治 疗：1.无症状：不必治疗 2. 有症状：安装心脏起搏器 3. 慢快综合症： 安装心脏起搏器后，应用抗快速心律失常药,缓慢性心律失常,.,28,八、缓慢性心律失常的护理,.,29,九、护理,心律失常类型：度型AVB、 度AVB 、 窦性停搏、长间隙3秒 心室率：40次/分 症状：有黑朦、晕厥史,1、护理评估,缓慢性心律失常,重视无症状有风险的病人！,.,30,2.一般护理,休息与活动：对不严重的心律失常病人，鼓励其正常工作和生活，采取健康的生活方式。严重心律失常

10、病人，需卧床休息，加强生活护理。指导病人感觉心悸不适时，避免采取左侧卧位，以免加重不适感。 饮食护理：摄入富含纤维素的食物，保证每日饮水量，以预防便秘的发生。避免饱餐及摄入浓茶，咖啡等诱发心律失常的兴奋性食物。,.,31,2.一般护理,吸氧：根据病人心律失常类型及缺氧症状，对伴有血流动力学障碍出现胸闷，发绀的病人，给予低流量氧气吸入 用药护理：熟悉常用抗心律失常药物的名称及作用，遵医嘱正确使用抗心律失常药物，用药后注意观察心电变化。,.,32,2.一般护理,心理护理：做好健康宣教，消除病人对心悸感的恐惧。并告知病人情绪不良也是导致心律失常的诱因之一，应学会自我调节，尽量保持轻松的心态。,.,3

11、3,护理,开放静脉通道 吸氧 提高心室率药物的准备与应用 心源性晕厥的应对 起搏器安置术的准备,3、护理应急准备,.,34,护理,4、病情观察 * 心率 应密切关注心率的变化。当发现HR低于40次/min或者心电监护示波上心脏停搏超过3s应立即报告医师并做好急救准备。 血压 当患者的BP低于90/60mmHg时尤其患者出现面色苍白、脉搏细速、四肢湿冷、尿量减少等休克表现时应立即报告医师,.,35,护理,4、病情观察* 呼吸 当患者出现呼吸困难时应让患者吸氧、高枕卧位或者半坐位同时报告医师。 神志 密切关注患者有无头晕、黑朦等症状当患者突然出现意识丧失及四肢抽搐时考虑 阿-斯综合征,应立即采取急

12、救措施并报告医师。,.,36,护理,五、阿-斯综合征的抢救配合 阿-斯综合征 是由于心跳骤停导致脑缺氧患者出现意识丧失的种临床综合征。 如不立即抢救患者将死亡。此时需要立即给予患者心外按压，建立静脉通道，同时保持患者呼吸道通畅及给氧。配合医师给予静脉推注肾上腺素、异丙肾上腺素或阿托品等药物。脑缺氧时长时头部给予冰帽保护。床旁放置除颤器备用。,.,37,护理,六、人工心脏起搏器安装术的护理 术前护理：常规检查 建立静脉通路 备皮 密切观察生命体征 加强患者的心理护理,.,38,术后护理流程,安置病人至床上,伤口沙袋压迫6-8小时，观察伤口有无渗血,心电监护,交代体位要求1,按医嘱用药,卧床期间生

13、活护理,观察起搏器功能、伤口、体温,协助下床活动,了解起搏测试情况,出院指导2,(术后平卧或左侧卧位，6小时可抬高床头20-30卧床12小时后改左侧卧位，24小时后下床活动。),.,39,病例分析1,患者，王xx，男性，42岁，因反复发作心悸、胸闷、四天而入院，门诊心电图检查为“度AVB”。心率42次/分，即收治入院。入院后病人想请假回家，床位医生、护士不同意，病人强烈要求。医生让他向主任请假，但刚到主任办公室，病人便突然晕厥，抽搐，经紧急抢救后迅速送导管室行临时起搏器安置术，术后病情稳定。 护理总结： 度AVB及度 AVB的病人，虽然以前无晕厥，但随时有可能发生阿斯综合征，入院后需进行心电监

14、护，卧床休息，禁外出，以防意外。,.,40,病例分析2,患者，韩xx，女，77岁，因反复心悸，胸闷，头晕四天而入院 ，患者心电图为窦性停搏，拟“病窦”收治入院。心电监护：窦性停搏，交界性逸搏，入院后行临时起搏，血钾：6.81mg/L，糖尿病，高血压史。拟肾性高血钾并经利尿，开同5#，包醛氧化淀粉后血钾降至4.01mg/L，心律为窦性心律，转肾科继续治疗。 护理总结：特发心律失常病人入院后，在注重心律失常治疗的同时，要加强病因的检查和治疗，及时去除病因，纠正心律失常。,.,41,缓慢性心律失常的临床护理路径,评估：心室率、血压、症状、心律失常类型 有黑朦、晕厥、心率40次/分 无症状， 心率40

15、次/分 开放静脉通道 吸氧 提高心室率药物的运用 卧床休息或限制活动 监护 心理护理 协助病因检查、治疗 心源性晕厥的应对 安装临时起搏器的准备 临时起搏器安装术后的护理 埋藏式起搏器安装术前、术后的护理 药物治疗的护理 保健知识指导,.,42,十、快速性心律失常,.,43,1、窦性心动过速,ECG： 频率快而规则的P 波，每分钟在100次以上。QRS波紧跟P波之后，形态正常。 PR间段：0.120.20,快速性心律失常,治疗：治疗原发病，去除诱因,.,44,2、室上性阵发性心动过速,临床表现： 心动过速起止突然、持续长短不一 心悸、胸闷，头晕，少见有晕厥、心绞痛、心衰或休克。症状轻重取决于心

16、室快慢、持续时间及原有心脏病变程度 刺激迷走神经可使发作突然终止或缓解。,快速性心律失常,.,45,治疗： 一、终止急性期发作 刺激迷走神经： 腺苷与钙通道阻滞剂 洋地黄与阻滞剂 IA、IC、III类抗心律失常药 升压药：低血压患者 直流电复律：有血流动力学障碍 二、预防复发 洋地黄、长效钙通道阻滞剂或受体阻断剂 三、经导管消融术,2、室上性阵发性心动过速,.,46,2、室上性阵发性心动过速,ECG:正常QRS波群，频率150-250次/分，节律规则逆型P波不易辨认，常埋藏于QRS波群中或位于其终末部，PR间段：不能测量,快速性心律失常,.,47,3、心房扑动,快速性心律失常,临床表现：房扑时

17、心室率不快时可无症状 心室率快时可诱发心绞痛、充血性心衰,治 疗： 原发病的治疗；最有效、迅速终止房扑的方法为直流电复律 药物：洋地黄、钙阻滞剂（维拉帕米）、阻滞剂可减慢房扑的心室率；胺碘酮或普罗帕酮可能转复房扑为窦性心律。,.,48,3、心房扑动,ECG： P波消失，代之以“F”波，“F” 波在II、III、avF导联清晰，频率在250-350 次/分，AV传导比例不定，常合并有不同程度的房室阻滞。,快速性心律失常,.,49,4、心房颤动,快速性心律失常,临床表现： 房颤的症状与心室率的快慢有关。 心室率慢时，可无症状，但多数病人有心悸、胸闷 心室率快时可出现心绞痛与充血性心衰。 房颤病人体

18、循环栓塞的危险较高。,治 疗： 1.急性房颤(初次发作且持续48h以内)：处理原发病和诱发因素、控制心室率并尽可能转复窦律。 (1)明显血流动力学障碍：同步直流电复律。 (2)无血流动力学障碍：减慢心室率，随后复律 减慢心室率药物：洋地黄、阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、 维拉帕米等 复律：可同步电复律或药物（IA、IC、III类）。,.,50,4、心房颤动,快速性心律失常,治 疗： 1、急性房颤(初次发作且持续48h以内)：处理原发病和诱发因素、控制心室率并尽可能转复窦律。 (1)明显血流动力学障碍：同步直流电复律。 (2)无血流动力学障碍：减慢心室率，随后复律 减慢心室率药物：洋地黄、阻滞剂、胺

19、碘酮、普罗帕酮、 维拉帕米等 复律：可同步电复律或药物（IA、IC、III类）。 2、慢性房颤：阵发性、持续性、永久性。 原 则：复律并防复发、控制心室率、预防栓塞 阵发性Af：同急性房颤 持续性Af：争取复律(根据Af持续时间、心房大小等),预防复发 复律：可同步电复律或药物（IA、IC、III类） 永久性Af ：控制心室率、预防栓塞,.,51,4、心房颤动,ECG:P波消失，代之以“f”波，“f”波在V1和II导较易识别，“f”波频率在350-650次/分，RR绝对不等,快速性心律失常,.,52,临床表现：心悸，发作频繁或时间过长时可 有心绞痛或低血压,5、室性期前收缩,治 疗： 1.无器

20、质性心脏病 无明显症状：不必使用药物治疗 有明显症状：消除症状为目的， 受体阻滞剂 2.急性心肌缺血 出现频发、多源、成对的室早，静脉使用利多卡因； 无效时可用普鲁卡因胺 3.慢性心脏病变 心肌梗死后合并心衰伴室早：胺碘酮,.,53,5、室性期前收缩,ECG:起源于心室的异位搏动点 宽大畸形的QRS波（ 0.12S）提前出现，完全性代偿间歇,快速性心律失常,.,54,6、房室交界性期前收缩,ECG：提前出现的QRS-T波群 前后可见逆型P波，或看不见P波 多有完全性代偿间歇,快速性心律失常,.,55,7、室性阵发性心动过速,ECG： 三个或以上的室性期前收缩连续出现 没有P波，PR间段不能测量

21、 QRS波群宽大畸形，形态异常，时限增宽 超过0.12s ；ST-T波方向与QRS主波方向相反 节律 规则，频率100-250次/分,快速性心律失常,.,56,临床表现：反复短阵室速对血流动力学影响不大，临床症状不多。持续室速常伴随血流动力学障碍和心肌缺血，临床症状包括低血压、少尿、呼吸困难、严重心绞痛、晕厥、休克甚至猝死。 治疗原则： （1）无器质性心脏病： 非持续性室速：如无症状及晕厥，不需进行特别治疗. 持续性室速发作：无论有无器质性心脏病，均应治疗. （2）有器质性心脏病： 非持续性和持续性室速均治疗,7、室性阵发性心动过速,.,57,治疗： 终止急性发作： 药物：利多卡因、普鲁卡因胺

22、、胺碘酮或普罗帕酮。 电复律 洋地黄中毒所致室速，可用苯妥因钠、利多卡因。 特发性室速：可选用维拉帕米或阻滞剂静脉注射。 预防复发 寻找及治疗诱发与维持室速的各种可逆病变，如缺血、 低血压、低血钾、心衰。 药物：可用阻滞剂、胺碘硐等 植入式心脏转律除颤器、导管消融,7、室性阵发性心动过速,.,58,临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停顿，听诊心音消失，脉搏摸不到，血压测不到。若不及时治疗，几分钟内病人就会死亡。,8、心室扑动,治 疗：须立即抢救。,8、心室扑动,没有P波，QRS与ST-T无从分辨。但尚有一定的波形时。节律规则，心室率150-250次/分，称心室扑动,快速性心律失常,.,60,9、心

23、室颤动,ECG:频率达到250-500次/分，波形及振幅均不规则，呈混乱的波动时称为心室颤动（根据波形振幅的大小可分为粗颤和细颤）,快速性心律失常,.,61,十一、护理,心律失常类型 有无血流动力学障碍（血压、中心静脉压等) 以前终止的措施 评估电解质情况,1、护理评估,快速性心律失常,.,62,2.一般护理,休息与活动:卧床休息，避免采取左侧卧位，以免加重不适感。 饮食护理：摄入富含纤维素的食物，预防便秘的发生。避免饱餐及摄入浓茶，咖啡等诱发心律失常的兴奋性食物。,.,63,2.一般护理,吸氧：根据病人心律失常类型及缺氧症状，对伴有血流动力学障碍出现胸闷，发绀的病人，给予低流量氧气吸入。 用

24、药护理：熟悉常用抗心律失常药物的名称及作用，遵医嘱正确使用抗心律失常药物，用药后注意观察心电变化。 心理护理：安慰患者，减轻其焦虑感。必要时可遵医嘱用镇静剂。,.,64,护理,各种心律失常的类型的识别能力 (尤其是恶性心律失常！） 危险分层能力 电除颤能力 常规应急准备,3、护理应急准备,.,65,护理,4、病情观察 * 心率及律 严密心电监测，正确识别心律失常类型，密切关注心率的变化。做好详细、准确的护理，及时报告医生。询问患者的感觉，重视病人的主诉。 血压 当患者的BP低于90/60mmHg时尤其患者出现面色苍白、脉搏细速、四肢湿冷、尿量减少等休克表现时应立即报告医师,.,66,护理,4、

25、病情观察* 呼吸 当患者出现呼吸困难时应让患者吸氧高枕卧位或者半坐位同时报告医师。 神志 密切关注患者有无头晕、黑朦等症状尤其是房颤病人要特别注意！,.,67,护理,五、应急配合,阵发性室上速 、房颤、房扑、室速（无明显血流动力学障碍）发作时,常规应急：开放静脉通道、吸氧、监护 用药护理：用药速度、反应、效果 房颤时，鉴于药物和电转复都有较高的栓塞并发症的发生，应指导病人应用抗凝药的注意事项。 电复律及经导管终止的准备与护理,.,68,6、射频消融术的护理,术前护理：监测生命体征 心率及节律 周围血管动脉搏动 常规准备（皮肤等） 评估焦虑程度、心理护理,.,69,观察伤口有无血舯、出血,观察足背动脉搏动、末梢循环状态,交代术侧肢体制动,按医嘱用药,协助进食,巡视、观察病情及有无并发症发生,卧床期间生活护理,指导下床活动、介绍康复知识,安置病人至床上,（穿刺静脉者卧床6-8小时，穿刺动脉者卧床24小时。）,（常见并发症为：房室传导阻滞、栓塞、气胸、心包压塞、局部伤口出血及血肿。）,术后护理流程,.,70,护理,五、应急配合,室速（伴意识丧失）、室颤发作时,准确判断 基础生命支持 持续心肺复苏至除颤 边抢救边通知医生 进一步生命支持,.,71,室速（伴意识丧失）、室颤发作时,室颤，室扑发生时